外科门脉高压护理课件

绿色含羞草 门静脉高压症病人的护理 威海文登市中心医院普外二科2012 12 14 定义 门静脉高压症是指门静脉血流受阻 血流瘀滞 门静脉系统压力增高 继而引起脾大及脾功能亢进 食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血 腹水等一系列的临床症状 解剖概要 正常人全肝的血液流量每分钟约为1500ml 其中门静脉血流量每分钟约为1100ml 平均占肝血液流量的75 肝动脉血流量平均占全肝血流量的25 每分钟约为350ml 由于肝动脉的压力大 血含氧量高 故门静脉和肝动脉的供氧比例几乎相等 门静脉主干由肠系膜上 下静脉和脾静脉汇合而成 其中约20 的血液来自脾 门静脉在肝门处分为左 右两支 分别入左 右半肝并逐渐分支 其小分支和肝动脉小分支的血流汇合与肝小叶的肝窦 然后汇入肝小叶的中央静脉 再汇入小叶下静脉 肝静脉 最后汇入下腔静脉 所以 门静脉系位于两个毛细血管网之间 一端是胃肠脾胰的毛细血管网 另一端是肝小叶的肝窦 肝的毛细血管网 正常门静脉压力13 24cmH2O 1 27 2 35kpa 平均为18cmH2O 1 76kpa 左右 门静脉高压时一般都增至30 50cmH2O 2 9 4 9kpa 门静脉和腔静脉之间的四组交通支 肠系膜上静脉 脾静脉 门静脉 胃底 食管下段交通支 直肠下端 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 腔静脉 1 胃底 食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉 胃短静脉 通过食管胃底静脉与奇静脉 半奇静脉的分支胃吻合 流入上腔静脉 2 直肠下端 肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉 直肠上静脉与直肠下静脉 肛管静脉吻合 流入下腔静脉 3 前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉 腹下深静脉吻合 分别流入上 下腔静脉 4 腹膜后交通支肠系膜上 下静脉在腹膜后有许多分支与下腔静脉分支相吻合 在四组交通支中 最主要的是胃底 食管下段交通支 这些交通支在正常情况下都很细小 血流量很少 病因 门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素 按阻力增加的部位 将门静脉高压症分为肝前 肝内和肝后三型 肝前型门静脉高压症发生于门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其他原因所致的血流受阻 感染 创伤可引起门静脉主干内血栓形成 肝内型门静脉高压症我国最常见 占95 以上 又可分为窦前阻塞 血吸虫病性肝纤维化窦型 肝炎后肝硬化窦后阻塞 肝炎后肝硬化 病理生理 1 增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦 使其变窄或闭塞 导致门静脉血流受阻 门静脉压力增高 2 位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支在肝窦受压和阻塞时即大量开放 压力高8 10倍的肝动脉血流直接反注入压力低的门静脉小分支 使门静脉压力更增加 肝后型门静脉高压症肝静脉 腔静脉血流受阻 见于肝静脉血栓形成 下腔静脉血栓形成 缩窄性心包炎 右心衰竭等 病理变化 1 脾大 脾功能亢进2 静脉交通支的扩张由于正常的门静脉通路受阻 门静脉又无静脉瓣 门静脉高压时 使脉系之间的交通支逐渐扩张形成静脉曲张 其中 食管 胃底黏膜下静脉离门静脉主干最近 离腔静脉也近 故压力差最大 易发生静脉曲张 破裂和上消化道急性大出血 出血的诱因 1 酸性胃液反流入食管 腐蚀食管黏膜形成溃疡 2 进食质地较硬的粗糙食物 划破食管曲张静脉 3 剧烈咳嗽 呕吐 打喷嚏和用力排便 腹内压增高 致使门静脉压力大幅上升而至使曲张静脉破裂 4 进食刺激性较强的饮食或饮料 使黏膜充血而易于破裂 腹水形成的原因 1 门静脉压力升高使门静脉系毛细血管床的滤过压增加 以致大量的淋巴液自肝表面漏入腹腔 组织液回吸收减少而引起腹水 2 肝硬化后肝功能减退 血浆清蛋白的合成障碍 引起血浆胶体渗透压降低 3 肝功能不全时 肾上腺皮质的醛固酮和神经垂体的血管升压素继发性增多 促进肾小管对钠和水的在吸收 引起钠水潴留 4 肾的因素 肝功能损害发展到一定程度 有效循环血容量与肾血流量降低 使肾小球滤过率下降 近端肾小管钠重吸收增加 临床表现 一 脾肿大和脾功能亢进1 门静脉压力增高 早期脾质软 活动脾脏充血性肿大 晚期变硬 可达脐下2 脾功能亢进 全血细胞减少 二 呕血和黑便出血特点 1 出血量大 急 往往有呕血 血凝块 伴休克等 2 出血不易自止 首次大出血死亡率25 50 3 首次出血后 1 2年内50 可再次发生大出血 三 腹水约1 3的病人有腹水 腹水病人伴随腹胀 气急 食欲减退 四 其他门静脉高压症病人由于门静脉压力增高使消化道处于充血状态 又由于营养不良使胃肠道的消化 吸收及蠕动发生障碍 病人常出现食欲减退 恶心 呕吐 此外 病人还可有腹泻 便秘 消瘦 虚弱无力等 辅助检查 血常规1 实验室检查 肝功能检查 病人多显示营养不良 部分出现黄疸 贫血或面色灰暗 颈胸有蜘蛛痣 有肝掌 男性乳腺增生 重者腹部膨隆 腹壁静脉曲张 脾大 腹部叩诊可有移动性浊音 下肢因低蛋白血症有指压性水肿 医学会外科学会门静脉高压症肝功能分级标准 A B C 血清胆红素 1 21 2 2 0 2 0 mg umol L 血清白蛋白 g 3 52 6 3 4 2 5凝血酶原时间 秒 1 34 6 6SGPT 40100 200 200 赖氏单位 4040 80 80腹水无少量 易控制大量肝性脑病无无有 X线检查2 影像学检查 B超检查3 内镜检查4 静脉压力测定 1 术中测压 2 脐静脉插管测压 3 经皮肝穿刺门静脉测压 4 食管曲张静脉测压 处理原则 预防和控制急性食管 胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血 解除或改善脾肿大 脾功能亢进 治疗顽固性腹水 1 食管胃底曲张静脉破裂出血的处理 1 非手术治疗 三腔两囊管压迫止血原理 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉 以达到止血的目的 2 手术治疗 目的 制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血 纠正脾亢 预防肝性脑病的发生 适应症 1 有大出血病史 或本次出血来势凶猛 出血量大 或经短期积极治疗仍有反复出血者 2 经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血 或短暂止血有复发出血者 手术方式 1 分流术将门静脉系和腔静脉系连通起来 使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去 以降低门静脉压力 2 断流术 是阻断门奇静脉间的反常血流 从而达到止血的目的 其中以贲门周围血管离断术最为有效 3 肝移植术 护理评估 术前评估 详细询问病人健康史 主要包括慢性肝炎 肝硬化 血吸虫病史及长期大量饮酒史 身体状况 腹围大小 有无腹水 下肢水肿 有无肝 脾大和移动性浊音等 有无生命体征的变化和肝性脑病的征象 有无黄疸 肝掌 蜘蛛痣及皮下出血点 有无呕血或黑便 及呕吐物或排泄物的量 色泽 辅助检查包括血常规 肝功能和影像学检查等结果 心理和社会支持状况 病人对突然大量出血是否感到紧张 恐惧 病人有否因长时间 反复发病 工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望 家庭成员能否提供足够的心理和经济支持 病人及家属对门静脉高压症的治疗 预防再出血的知识的了解程度 护理措施 1 观察与评估神志 面色 生命体征 尿量 呕血及便血量 颜色 休克指数 必要时应用心电监护监测病情 2 心理护理3 禁饮食 建立有效的静脉通路 遵医嘱给予止血 扩容 输血治疗 4 卧床休息 头偏向一侧 防止呕吐物误吸及窒息 及时清理口腔及污染被服 保证患者舒适 5 吸氧 1 严格掌握吸氧指征 选择合适的吸氧方式和氧流量 轻度缺氧者1 2升 分 中度缺氧者2 4升 分 中度缺氧者4 6升 分 婴幼儿1 2升 分 2 正确安装吸氧装置 保证管道连接紧密 通畅 保持呼吸道通畅 指导患者有效呼吸 3 吸氧时先调好氧流量再与病人连接 吸氧过程中需要调节氧流量或停止吸氧时应先分离鼻导管 再调节氧流量或关闭氧气开关 4 吸氧过程中 应严密观察病人病情及氧疗效果 若呼吸变慢 精神抑制或烦躁不安 应注意有无二氧化碳潴留 缺氧症状无改善 应检查有无漏气 导管是否松脱 流量是否足够 对持续吸氧的病人还应注意有无恶心 烦躁不安 面色苍白 进行性呼吸困难等氧中毒症状 以便及时处理 6 三腔两囊管的护理步骤 1 向患者做好解释 讲明插管的目的 方法 注意事项 取得合作 2 清洁鼻腔 3 检查气囊是否漏气 是否通畅 并分别标记 4 测试气囊的注气量 一般胃气囊注气量150 200ml左右 食道气囊80 120ml左右 检查无漏气后将气体抽出 5 润滑胃管 胃气囊 食管气囊 6 将三腔两囊管自鼻腔轻轻插入 达咽喉部时 嘱患者做吞咽动作 插至65cm时 验证胃管在胃内 连接负压吸引装置 7 先向胃气囊注气 向外牵拉 感觉有弹性阻力 表明胃气囊已压于胃底贲门处 用0 5kg重物牵引固定三腔两囊管 8 再向食管气囊注气 注意事项 1 注入空气时 必须先向胃囊注气 再向食道气囊注气 以免向外牵引时滑出 2 胃气囊充气要足 以防牵引三腔两囊管时 由于胃气囊充气少 而致胃气囊进入食道 压迫气管 引起窒息 若发生窒息 应立即拔除三腔两囊管 3 食管气囊压力不宜过高 防止压迫食管粘膜发生溃疡 4 每隔12 24小时放气或缓解牵引一次 以免发生缺血坏死 一般放气30分钟后可再充气 放气前口服液体石蜡20ml 5 三腔两囊管压迫期限为72小时 如有继续出血 可适当延长压迫时间 6 出血停止后24小时 应在放气状态下再观察24小时 如无出血时方可拔管 7 拔管时 先将食管气囊的气放出 再将胃囊的气放出 然后口服20 30ml液体石蜡 随后将管缓慢拔除 以免损伤黏膜 8 加强基础护理 应加强对口腔 皮肤 会阴的护理 尤其是口腔 9 配合医生完成急症手术前的准备 术后常规护理 1 卧位2 密切观察生命体征 神志 腹腔引流颜色量及尿量的变化3 引流管的护理腹腔管的位置4 活动与饮食5 监测血常规6 静脉输液营养 保肝 抗生素 适量的血浆 白蛋白 术后主要并发症治疗及护理 1 腹腔内岀血 临床表现 术后24h内腹腔引流管大量不凝血治疗 输液 输血 用止血药 必要时手术止血护理 密切观察生命体征变化 腹腔引流的量和颜色的变化 尿量及神志的变化 切口敷料有无渗血 保持静脉输液通畅 2 血栓形成和栓塞 脾静脉 肠系膜静脉血栓形成 下肢静脉血栓形成 病人将出现腹痛 腹胀和便血 下肢肿胀疼痛 治疗 肠溶阿司匹林 抗血小板聚集 潘生丁 抗血液粘稠作用 低分子 扩容 丹参 活血化瘀 护理 密切监测血常规观察血栓临床变现鼓励床上活动 抬高下肢 促进血液循环 防下肢血栓形成 3 脾热 反复定时发热 38 5度 治疗 对症处理护理 观察体温变化注意休息 多饮水 4 肝昏迷意识障碍治疗 应用支链氨基酸 谷氨酸类 乙酰谷酰胺等药物 继续保肝治疗灌肠 用生理盐水或弱酸性溶液 减少氨的产生护理 密切观察病情 及时通知医生遵医嘱用药低蛋白饮食 20g 天 健康教育 1 饮食进食高热量 丰富维生素饮食 维持足够的能量摄入 肝功能损害较轻者 可酌情摄取优质高蛋白饮食 50 70g d 肝功能严重受损及分流术后病人 限制蛋白质的摄入 有腹水病