1例急性DebakeyⅠ型主动脉夹层病人护理应急预案的实践探索

1例急性Debakey型主动脉夹层病人护理应急预案的实践探索 1例急性Debakey型主动脉夹层病人护理应急预案的实践探索杨爱花，胡刚摘要总结1例急性Debakey型主动脉夹层病人抢救成功后立即在全身麻醉插管深低温体外循环下行Bentall主动脉全弓置换术中象鼻支架植入术护理应急预案的实践效果，护理要点包括入院紧急安置、术前密切监测病情、术前紧急抢救与术前准备、转运中的安全监护、术后加强护理、病人术后病情稳定，成功撤离有创机械通气改为面罩吸氧，最后成功转至普通病房继续康复治疗。 关键词主动脉疾病；夹层；护理R473.6B doi10.12104/j.issn.1674-4748.2019.31.038主动脉夹层每年发病率约为3.5/10万1，据此推测，我国每年新发病例在5万例左右。 其中stanford A型主动脉夹层是最凶险的主动脉疾病，其发病48h内病死率每延长1h增加约1，非手术治疗病人2周内病死率高达742。 急性主动脉夹层手术的技术难度极大、病死率高。 最主要的死亡原因是主动脉破裂和重要脏器供血障碍导致的功能衰竭。 因此，急性主动脉夹层的早期诊断和紧急手术治疗是降低手术前病死率的关键因素3。 此手术的应急护理一直是护理领域的重点和难点，2018年我院普外一科收治了1例急性Debakey型主动脉夹层病人，通过术前紧急抢救，立即行Bentall主动脉全弓置换术中象鼻支架植入术，术后恢复良好。 现报告如下。 1病例介绍病人，男，44岁，2018年3月因“胸痛12h余”入院，为剧烈刀割样疼痛，向背部放射，伴四肢乏力，头晕，CTA示Debakey型主动脉夹层动脉瘤征象，夹层范围自升主动脉根部至双侧髂总动脉分叉处，夹层累计左侧锁骨下静脉，左肾动脉开口跨真假腔，入院后积极完善相关术前检查，于手术前1d1720病人突然烦躁，气促，测量上肢血压167/101mmHg（1mmHg0.133kPa），下肢血压138/65mmHg，血氧饱和度下降至75，立即行气管插管抢救治疗，病人病情危重，随时有主动脉破裂大出血、多器官供血不足功能衰竭的可能，主管医生于1800时立即为病人进行急诊手术治疗，在全身麻醉插管深低温体外循环下行Bentall主动脉全弓置换术中象鼻支架植入术，术后病人气管插管接呼吸机辅助呼吸，病情危重，护理重点及难点在于生命体征变化的准确判断及出血观察、人工气道的护理、并发症的观察及护理等，病人术后10d转出抢救室，术后20d康复出院。 2应急预案2.1入院紧急安置病人由外院转入，转入后主班护士立即基金项目云南省医疗卫生单位内设机构科研项目，编号xxNS235。 作者简介杨爱花，护师，硕士，单位650032，云南省第一人民医院；胡刚（通讯作者）单位650032，云南省第一人民医院。 引用信息杨爱花，胡刚.1例急性Debakey型主动脉夹层病人护理应急预案的实践探索J.全科护理，2019，17 （31）3972-3973.将病人安置到我科抢救室，并立即通知主管医生，主班护士帮助病人家属办理入院手续；抢救室责任护士立即为病人接心电监护，吸氧，测量生命体征，包括四肢血压、血氧饱和度、心率、动脉搏动情况，并评估病人疼痛程度，根据病人疼痛程度遵医嘱为病人行镇痛镇静治疗；主管医生根据病人的情况严格控制病人的血压、心率，予冬眠合剂镇静，因我科抢救室设有专门的医生，与病人的主管医生共同负责抢救室的病人。 因此，在病人的主管医生未在病房时由抢救室的医生负责为病人进行诊治，以确保病人能得到及时治疗。 2.2术前密切监测病情Debakey型主动脉夹层病人非手术不可治愈，术前最重要的是严密监测病人生命体征变化、疼痛程度及情绪变化，根据病人的病情变化及时与医生进行沟通处理，具体如下。 根据国际ESCxx版主动脉疾病诊疗指南，提出应保持主动脉夹层病人的收缩压为90110mmHg，舒张压为6090mmHg，为保证重要脏器的有效灌注，使心率维持在6075/min4。 测量病人四肢血压、血氧饱和度、动脉搏动情况，病人血压为（138167）/（5895）mmHg，根据医嘱予乌拉地尔、硝普钠、美托洛尔控制血压。 急性主动脉夹层病人应绝对卧床休息，防止夹层血肿扩大或继续破裂5。 根据长海痛尺评估病人疼痛程度，病人剧烈疼痛，伴有血压急剧升高，长海痛尺评分8分，立即予吗啡镇痛。 病人疼痛难忍，情绪较为烦躁，无法安静休息，遵医嘱予冬眠合剂镇静，以防血管破裂大出血。 2.3术前紧急抢救与术前准备该病人术前1d1720突然烦躁、气促、血压高，血氧饱和度低至75，血压升至180/110mmHg，立即予以镇静、降压，急查动脉血气分析，急诊行气管插管治疗，插管后病人血氧饱和度维持在85左右，病人随时会发生夹层破裂，死亡，主管医生经与家属沟通病情后决定立即为病人行急诊手术。 因在抢救时只有2名护士值班，护士长紧急调配普通病房的2名护士到抢救室协助抢救，抢救成功后由2名护士立即为病人做术前准备，包括术中耗材准备和药物准备；1名护士清点抢救用品并书写抢救护理记录，1名护士准备转运物品及安排转运相关事项。 2.4转运中的安全监护转运病人包括术前将病人转运至手术室和术后将病人转运回科室2个过程急诊气管插管病人经初步抢救后常需进行院内转运，其风险甚至大于ICU的病2793CHINESE GENERALPRACTICE NURSINGNovember2019Vol.17No.31万方数据人6。 对急诊气管插管病人，并发症发生率为32.47。 在转运前备足转运途中需要的氧气，固定好气管插管的长度，并在插管外露部分做醒目标记，以防气管移位，护送前应吸尽痰液，防止低氧血症的发生，由1名医生负责保持呼吸道通畅，1名护士负责用药、管道的维护及病情的监测，并指导运送工人正确搬运。 术后返回病房这一过程也显得尤为重要，在接到本科室医生通知到手术室接病人返回病房时，应将提前准备好的麻醉床由护工推至手术室接病人，避免重复搬运病人造成病人出血增加和支架移位，返回病房时由1名麻醉师，1名手术室护士及我科主管医生共同运送病人回科室。 2.5术后护理流程主动脉夹层术后护理包括病人从手术室回病房后的护理配合方案及后期的观察护理两部分。 主动脉夹层病人术后从手术室返回病房，应由3名或4名护士共同协作护理，由于该病人手术开始时间是1800，而返回病房时间是2300，夜班抢救室护士人员不足，因此，护士长紧急调配二线班护士1人，普通病房护士1人，帮助抢救室夜班护士完成护理工作。 主要包括1名护士站于病人右上方，连接气管插管与呼吸机，连接压力导线和换能器，确保呼吸机正常运行，并测量有创血压；1名护士站于病人右侧中间，连接心电监护，并合理固定各种管道，观察病人生命体征，引流液的量及性质；1名护士站于病人右下方，负责将病人体位安置为仰卧位，床头抬高1530，采集静脉血及动脉血，立即行动脉血气分析，并将病人用约束带进行约束；1名护士站于病人左上方，测量气管插管深度并进行有效固定，妥善连接各种输液管路，遵医嘱调整药物浓度、剂量，并观察病人瞳孔大小及对光反射情况。 由于病人在全身麻醉插管深低温体外循环下行手术治疗，术后气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为A/C模式，容易出现各种并发症，因此术后护理显得尤为重要。 出血的观察有研究指出，如术后出血超过200mL/h，连续3h，应诊断为外科性出血，应立即开胸止血8。 如病人出血量超过100mL/h，应立即向医生汇报。 病人术中出血量1000mL，输血量700mL，术后8h出量1789mL，其中心包引流液125mL，纵隔引流184mL，术后出血量均为30mL/h，颜色为暗红色。 同时，应用减压贴保护病人受压皮肤，使用气垫床，在术后根据情况在2448h内禁止翻身，以防出血。 血压监测及氧饱和度的监测病人血压波动较大（80130）/（4080）mmHg，随时监测血压变化，并及时与主管医生联系，遵医嘱根据血压调整血管活性药物多巴胺0.7g/（kgmin）的用量，在术后第3天病人血氧饱和度较好，维持在95以上，医生将呼吸机模式由A/C模式改为SIMV模式，氧饱和度维持在80左右，密切观察病人氧饱和度的变化情况。 神经系统的观察术后严密观察意识恢复情况，瞳孔大小及对光反射情况，观察病人四肢动脉搏动情况，上下肢肢体运动恢复情况，该病人术后四肢肢体活动良好。 人工气道护理应按时为病人吸痰，吸痰时要注意无菌操作，吸痰前后要充分吸氧，每班交接要观察气管插管深度并记录，同时要做好气管插管病人的口腔护理。 3小结急性Debakey型主动脉夹层是最凶险、最危急的复杂重症，确诊后紧急手术能够挽救多数主动脉夹层的病人，急性主动脉夹层的救治能力直接反映医院的综合实力和专业水平3。 本例病人入院后护理人员高度重视，启动主动脉夹层护理应急预案，在护士长的协调下各个班次的护理人员紧密团结协作，为病人提供无缝隙连接的护理，紧急抢救成功后在最短的时间内完成术前准备，安全转运，术后提供高质量的精准护理服务，确保了病人的安全，提高了我科紧急救治的护理应急能力水平。 参考文献1CLOUSE WD，HALLETT JW，SCHAFF HV，et al.Acute aor-tic dissectionpopulation-based incidencepared withdegenera-tive aorticaneurysm ruptureJ.Mayo ClinProc，xx，79 （2）176-180.2孙立忠，李建荣.我国Stanford A型主动脉夹层诊疗进展与挑战J.中华外科杂志，xx，55 （4）241-244.3孙立忠.急性主动脉夹层我国主动脉外科急需攻克的难关J.中华胸心科杂志，xx，30 （6）321-322.4景在平，李海燕，莫伟.血管疾病临床护理案例分析M.上海复旦大学出版社，xx80.5熊剑秋，王毅，苏云艳，等.全胸腹主动脉替换术围手术期护理J.中华护理杂志，xx，47 （3）271-272.6卢勇，苏磊.危重病人院内转运的探讨J.中国急救医学杂志，xx，25 （6）457-458.7MAZZA BF，AMARAL JL，ROSSETI H，et al.Safety inintra-hospital trasportationevaluation ofrespi