急性心肌梗死不同时间窗急诊经皮.doc

急性心肌梗死不同时间窗急诊经皮冠状动脉介入疗效比较上海市浦东新区公利医院心内科 林捷 邱建平 陆纪德 葛智儒 龚佩华 王海容 窦桂珍(邮编200135)上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 沈卫峰 张奇(邮编200025)【摘要】 目的 评价急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时间延迟与预后的关系。 方法 选择2004年1月至2006年9月确诊STEMI且行急诊PCI的患者153例，根据症状发生至第一次球囊扩张的时间间隔分为两组：A组，112例，6小时内；B组41例，6-12小时。记录PCI 后ST段回落70的梗死相关导联数，住院期和1年随访的左室射血分数、心脏主要不良事件。结果 A组PCI后ST段回落70的梗死相关导联数显著高于B组 (P0.05),与B组比较，A组随访期间左室射血分数增高，心脏主要不良事件发生率显著降低 (P612 hours (group B). Results: There was a similar clinical and coronary characteristic between two groups.All showed statistically insignificant. There were no differences in in-hospital and 1-year mortality by time to reperfusion(in-hospital mortality:3.57 vs 4.87% P0.05; 1-year mortality: 1.78 vs 2.43% P0.05). Earlier reperfusion（6 hoursvs 612 hours)was associated with less total main adverse cardiac events (MACE)(10.71 vs 24.39, P 0.05), more frequent complete ST-segment resolution(68.75 vs 51.22, P 30min且不被硝酸酯类缓解的患者；（2）就诊时心电图表现为至少2个肢体导联持续弓背向上型抬高0.1mV或2个相邻胸前导联ST段0.2mV，或怀疑为新出现的左束支传导阻滞；（3）肌钙蛋白阳性。排除标准：不能应用抗血栓药物的患者、心梗合并机械并发症、休克、其他瓣膜病变、肝肾功能衰竭或其他介入手术禁忌证者。所有患者均签署知情同意书并置入冠脉支架，冠脉支架均为药物涂层支架。2.方法以标准方法行冠状动脉造影（CAG）及PCI术。对合并有严重缓慢性心律失常的患者预先置入保护性临时心脏起搏电极，对血流动力学不稳定者同时行主动脉内球囊反搏(IABP)术。对经冠状动脉成形术后冠状动脉痉挛和慢血流者，以硝酸甘油200g、异搏定200g或硝普钠100g冠脉内注射。手术成功的标准定义为：术后靶器官血流TIMI3级，残余狭窄70数分别测量PCI术前和术后4小时内心电图中梗死相关导联抬高的ST段回落百分比，并分类为完全回落（70），部分回落（30-70），未回落（0.05）。2.住院期间情况：A组患者术后梗死相关导联ST段回落值70数与B组比较差异有显著性(P0.05）。3.随访结果：两组患者总MACE发生率、LVEF增加值差异均有显著性（P0.05）。讨 论 早期、快速、完全、持续的梗死相关血管的心肌再灌注治疗可以明显缩小心肌梗死面积，改善患者的左室功能和生存率，因此美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）三大临床指南均明确指出,直接PCI是STEMI再灌注治疗的首选治疗方式1，2。本文回顾性研究我院2004年1月至2006年9月间确诊急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗的时间对预后的影响。结果显示：（1）发病6小时内成功开通IRA的患者在1年随访期间无论术后总MACE发生率还是在患者的心功能改善方面均优于发病6小时以后开通血管的患者（P70数与B组比较差异有显著性(P0.05）。许多研究显示AMI患者从发病到急诊血运重建的时间长短与死亡率密切相关，时间越长死亡率越高3，4。但是本研究结果显示AMI患者死亡率与直接PCI再灌注治疗的时间无明显关系。分析可能的原因如下：（1）急性心肌梗死的具体发病时间非常难以准确判断；（2）可能与本研究样本量较小有关；（3）Brodie BR等研究发现直接PCI再灌注时间在那些高危患者中与死亡率明显相关，但是与低危患者的死亡率无关5。本研究未就高危患者及低危患者进行亚组细分，故有可能与直接PCI再灌注时间在低高危患者中导致的不同死亡率相中和有关。在本研究中，A组患者术后梗死相关导联ST段回落值70数与B组比较差异有显著性，这进一步证实发病6小时内开通IRA对预后的益处可能在于挽救濒死心肌，而发病6小时后开通IRA对预后的益处可能在于防止左心室重构，增加电的稳定性6。本研究结果显示发病6小时内成功开通IRA的患者在1年随访期间无论术后总MACE发生率还是在患者的心功能改善方面均优于发病6小时以后开通血管的患者。这表明积极的早期干预可以明显改善心肌梗死患者的预后，减少心脏不良事件的发生。因此对于急性心肌梗死患者应采取一切措施减少自胸痛或其他症状出现至有效再灌注策略实施之间的时间延误。所有这方面的努力应从以下几点做起：患者教育、急救中心的调度以及医院诊疗程序的最优化等。应在公众中进行心梗知识宣传普及，强调胸痛患者及时就诊的重要性，同时进一步加强急诊中心的建立与完善。就直接PCI而言，根据美国AHA/ACC 2004年STEAMI指南规定，就诊至第一次球囊扩张（door to balloo）的时间应控制在90分钟以内7。因此，在有条件开展冠脉急诊介入治疗的医院应该组建急诊介入团队，建立心肌梗死绿色通道，尽可能缩短从就诊到血管再通的时间。而跳过由急诊室到心脏监护室的过程，直接将病人送至导管室可以额外减少减少就诊至开始介入的时间。参 考 文 献1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804847.2. Hahn SA, Chandler C. Diagnosis and management of St elevation myocardial infarction：a review of the recent literature and practice guidelinesJ. Mt Sinai J Med,2006,73（1）：469-481.3. Antoniucci D, Valenti R, Migliorini A, et al. Relation of time to treatment and mortality in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty. Am J Cardiol 2002;89;1248-52.4. De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F, et al. Symptom-onset-to-ballon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 2003:42:991-7.5. Brodie BR, Stone GW, Cox DA, et al. Impact of treatment delays on outcomes of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infartion：analysis from the CADILLAC trial. Am Heart J. 2006 Jun；151（6）：1231-8.6. Alhaddad IA, Kloner RA, Hakim I, et al. Benefits of late coronary artery reperfusion on infarct expansion progressively diminish over time：relation to viable islets of myocytes within the scar. Am Heart J, 1996, 131,451-457.7. Antman EM, Anbe DT,Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: E1E211.表1 两组患者基础资料比较项目 A组（n112） B组（n41） 女性（例） 18 (16.07%) 8 (19.51%)年龄（岁） 64.7810.34 64.0511.12罪犯血管 前降支 41 (36.60%) 14 (34.15%) 右冠 54 (48.21%) 19 (46.34%) 回旋支 17(15.18%) 8 (19.51%)左室射血分数（）53.538.45 52.719.54Killip分级2级以上 12 (10.71%) 5 (12.20%)高血压 73 (65.18%) 26 (63.41%)糖尿病 16 (14.28%) 9(21.95%)吸烟 75 (66.96%) 27 (65.85%)高胆固醇血症 53 (47.32%) 18 (43.90%)三支病变 17 (15.18%) 7 (17.07%)表2 A、B两组住院期间和随访期间心脏事件及心功能的比较（例） 项目 A组（n112） B组（n41） 住院期间 再次AMI 0 （0） 1 (2.43%) TVR 2 (1.79%) 1 (2.43%) 术后TIMI3级 109（97.32） 39（95.12） ST段回落（70） 77（68.75） 21（51.22） 心源性死亡 4 (3.5