早产儿营养支持

早产儿营养支持 宁德市闽东医院陈东亮 目前早产儿宫外生长迟缓 EUGR 状况引起国内外学者高度重视生长迟缓 体重身长头围 神经系统发育障碍远期不良预后 我国约100万早产儿 年 目前早产儿宫外生长迟缓 EUGR 状况引起国内外学者的高度重视EUGR是相对于IUGR而言的 其定义是出生后的体重 身长或头围低于相应胎龄的第10百分位 ClarkRH etal Pediatrics2003单红梅等中华儿科杂志2007早产儿营养调查协作组中华儿科杂志2009 中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高 不同的出生体重 营养管理 出生体重1500克 不同的年龄阶段 营养管理 分期时间目标转变期生后7天以内维持营养和代谢平衡稳定 临床状况平稳达到宫内增长速率生长期至出院15g kg d出院后出院至1岁完成追赶性生长时期 不同体重反映出生前宫内营养储备不同年龄反映出生后生长代谢变化 营养策略随个体体重年龄不同而不同 早产儿肠内营养支持早期肠内营养支持后期肠内营养支持早产儿肠外营养支持肠内联合肠外营养支持 早产儿肠内营养支持 机械性消化 消化道动力食物向前推进食物与消化液充分混合化学性消化 消化液食物分解成小分子 早产儿消化系统生理特点 胃肠道动力特点吸吮 吞咽食管运动胃动力小肠运动结肠 肛门直肠运动 32 34 吸吮 吞咽 吸吮 吞咽12 15周开始出现26 28周可有较协调吸吮动作32 34周基本发育成熟AACNClinicalissues2004 15 1 83 86 食管运动 32周食管蠕动存在 食管上端括约肌食管体部食管下端括约肌AACNClinicalissues2004 15 1 83 86 胃运动基本电节律胃内因素十二指肠因素 胃运动 33周胃蠕动逐渐发育成熟AACNClinicalissues2004 15 1 83 86 无收缩活动期 无规律活动期 规律收缩期 小肠运动 小肠运动 31周小肠呈低幅无规律收缩无向前推进活动AACNClinicalissues2004 15 1 83 86 结肠运动足月儿与成人相似早产儿不清楚直肠肛门运动足月儿不清楚AACNClinicalissues2004 15 1 83 86 早产儿消化系统生理特点 胃肠道消化吸收功能特点碳水化合物消化吸收脂肪消化吸收蛋白质消化吸收AACNClinicalissues2004 15 1 83 86 碳水化合物消化吸收 多糖唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月儿的30 出生12 16周后逐渐成熟 双糖乳糖酶量和活性低乳糖不耐受 36周达到足月儿水平 单糖17 20周即可吸收 脂肪消化吸收 脂酶32 34周 65 摄入脂肪消化吸收舌脂酶胃脂酶胰脂酶胆盐早产儿低32 36周为足月儿的1 3 1 2 胆盐 中链甘油三酯 胆盐 长链甘油三酯 蛋白质消化吸收 胃20周胃蛋白酶 胃酸分泌早产儿PH 7胃蛋白酶量少小肠蛋白酶 氨基肽酶活性可 胃肠道激素调节胰腺外分泌功能 早产儿早期肠道内喂养 喂养目的喂养时间喂养途径喂养内容喂养方式喂养监测喂养影响因素喂养常见问题 喂养目的 是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质 J Nutr 132 2673 2681 September2002 J Nutr 132 2673 2681 September2002 J Nutr 132 2673 2681 September2002 喂养时间 没有证据表明延迟喂养会降低NEC发生率有证据表明延迟喂养肠粘膜发育障碍早期肠道微量喂养指生后4天以内开始喂养 CochraneDatabaseSystRev2002 2 CD001970 喂养时间 体重 1500g无临床异常情况生后12小时内肠道内喂养极低出生体重儿无临床异常情况生后头3天内肠道内喂养2 3周内达到完全肠内喂养 早产儿能量需求120kcal kg day 60 80kcal kg day 母乳喂养达180ml kg day满足生长需要 喂养内容 EarlyHumanDevelopment2010 doi 10 1016 s27 s31 EarlyHumanDevelopment2010 doi 10 1016 s27 s31 EarlyHumanDevelopment2010 doi 10 1016 s27 s31 喂养内容 母乳母乳 母乳添加剂 铁强化 早产儿配方奶库奶早产儿出院后配方奶EarlyHumanDevelopment2010 doi 10 1016 s27 s31 母乳 蛋白质含量高但利用低钙磷含量不足含有较多生长必须脂肪酸免疫保护作用室温下4h冰箱2 4 48h低温冰箱 20 3月 母乳添加剂 以牛乳为原料强化成分主要为蛋白质矿物质及维生素每100ml增加14大卡粉剂或液体先给半量24h能够耐受给全量 母乳添加剂 指征 体重 1500g胎龄 34w母乳喂养达100ml kg day体重 1500g需密切关注高危儿PN 2w 钙 磷不足 体重增长缓慢喂养量受限母乳喂养量不足可用液体奶 强化 NutrClinPract2009 24 363 376 喂养内容 母乳母乳 母乳添加剂 铁强化 早产儿配方奶库奶早产儿出院后配方奶 喂养内容 早产儿配方奶热卡蛋白质乳糖矿物质维生素 补充维生素和矿物质 强化母乳或早产儿配方奶喂养量 100 150ml kg day补充维生素A D C非强化母乳或婴儿配方奶补充多种维生素铁强化配方奶或铁强化HMF提供需要量 2mg kg dayNutrClinPract2009 24 363 376 喂养量 0 5 1ml kg h12 24ml kg d CochraneDatabaseSystRev2005 3 CD000504 不同体重早产儿喂养量 喂养途径 经口喂养 1500g 32w胃管喂养1000 1500g 32w幽门管喂养 1000g严重胃排空延迟严重胃食管返流喂养相关低氧血症反复呼吸暂停 SeminarNeonatology2001 6 5 417 24 喂养方法 间断喂养 q6h q2h 胃肠激素释放胃潴留减少喂养相关低氧血症持续喂养 微泵 喂养相关低氧血症改善喂养不耐受加重 喂养方法 间断和持续喂养交替刺激胃肠激素释放喂养不耐受发生率低达到完全胃肠喂养时间短非营养性吸吮刺激迷走神经兴奋促进胃泌素胃动素分泌JPerinatol2000 20 1 46 53 不同喂养方式在出生12小时 3天 7天时胃泌素变化水平 ChinJPerinalMed2002 5 3 199 202 不同喂养方式在出生12小时 3天 7天时胃动素水平变化 ChinJPerinalMed2002 5 3 199 202 喂养后监测 喂养不耐受监测喂养后生长监测 喂养不耐受监测 每隔2 4小时监测胃内残留乳汁量 所需喂养量的25 50 继续喂养监测腹围 腹壁颜色及肠鸣音次数肠穿孔征象大便的次数和性质胆汁返流或呕吐严重呼吸暂停或心动过缓严重心肺功能不全 Pediatrics2003 111 4pt2 e461 70 喂养后生长监测 SeminarNeonatology2001 6 5 417 24 皮质激素吗啡茶碱咖啡因胃动力药 喂养影响因素 喂养不耐受胃食管反流吸入性肺炎应激性溃疡坏死性小肠结肠炎感染循环及外科问题等 喂养过程中常见问题 早产儿肠外营养支持 基础代谢生长发育活动排泄损失食物特殊动力生长追赶所需 早产儿营养需要 蛋白质占10 15 脂肪占30 40 碳水化合物占50 60 维生素矿物质水分 早产儿营养分配 热卡60 80kcal kg d基础代谢50 60kcal kg d体重增长95 120kcal kg d氮 热比 1 150 250液量60 80ml kg d 生后头3天 不显性失水多达30 50 120 150ml kg d 生后1周后 早产儿肠外营养 葡萄糖6 8mg kg min4 6mg kg min起 极低出生体重儿 浓度12 5 中心静脉置管可达20 维持血糖在7 0mmol L左右监测血糖 尿糖 血气等 早产儿肠外营养 氨基酸含必需半必需条件必需3 0 3 5g kg d从1 0g kg d开始每日递增0 5g kg浓度稀释到1 5 2 补钾3 5mmol 每克氨基酸监测体重 身长 血PH BUN血浆蛋白和血氨等 早产儿肠道外营养 氨基酸蛋白质推荐量 1000g4 0 4 5g kg day1000 1800g3 5 4 0g kg day在出院前适当递减2010年欧洲指南推荐 早产儿肠道外营养 脂肪20 Lipofundin 含MCT LCT 总量16h d禁用或慎用严重肝胆疾病 高脂血症 重症感染 出血倾向 BPC 高疸血症等 早产儿肠道外营养 电解质钠2 3mmol kg d出生2 3天后钾1 1 5mmol kg d出生5 7天后氯3 5mmol kg d钙1 5 2 2mmol kg d维生素水乐维他Soluvit维他利匹特VitalipidN微量元素安达美Addamel1ml kg d 早产儿肠道外营养 全合一营养液AllinOne一次性无菌条件下完成配置减少营养液污染机会氨基酸与非蛋白热源同时输入可提高氮的利用有利于蛋白质合成减少并发症的发生及高血糖 肝损害等简化操作便于护理 早产儿肠道外营养 给药途径外周静脉 PVC 中心静脉 CVC 经周围置中心静脉 PICC 监测体格生长内环境监测 早产儿肠道外营养 PN的常规监测 监测项目第一周以后临床体征皮肤 囟门1次 d1次 d生长参数体重1 3次 w1 2次 w头围1次 W1次 w液体平衡出入量1次 d1次 d血常规检查Hb WBC Bpc2 3次 w1 2次 w血液生化检查Na K Cl2次 w1次 wCa P Mg1次 w1次 1 2w肝功能 sGPT Bi1次 w1次 1 2w总蛋白 A G1次 w1次 1 2wBUN Cr1