第2章_水、电介质、酸碱代谢失衡病人的护理

normalmetabolismofwaterandelectrolyte 第一节水与电解质的正常代谢 第二章水 电解质 酸碱平衡失调病人的护理 Waterandelectrolytesbalance 水与电解质平衡 体液的容量 volume 化学成分 composition 渗透压 osmoticpressure 分布 distribution 相对恒定 一 体液的容量和分布 volumeanddistributionofbodyfluid 体内的水和溶解在其中的物质 胖瘦 年龄 性别 影响体液容量的因素 Totalbodywater TBW 60 Transcellularfluid thirdspace 1 二 体液的电解质 electrolyteinbodyfluid ECF Na Cl HCO3 ICF K Mg2 HPO42 Pr 表1细胞内 外液的主要电解质成份 mmol L 图1各种体液中所含阳离子与阴离子示意图 三 体液的渗透压和水的交换 osmoticpressureofbodyfluidandwatermovement 一 体液的渗透压 Osmoticpressureofbodyfluid 正常值 280 310mOsm L 血浆渗透压 阴离子浓度 阳离子浓度 非电解质浓度 注 1 1mol溶质溶解在1L水中 所产生的渗透压 成为1个渗量 2 渗透压的变化是细胞内外 血管内外水移动的主要因素 1 细胞内外水的运动 watermovementbetweenoutside insideofcell 水自由通过 蛋白质 Na K Ca2 等不能自由通过 二 水的交换 watermovement 晶体渗透压 维持细胞内外水的平衡中起决定性作用 2 血管内外水的运动 watermovementbetweenoutside insideofcapillary 蛋白质等大分子物质受限 水和电解质自由交换 胶体渗透压 维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用 3 体内外水的运动 Watermovementbetweenoutside insideofbody 每日最低尿量500ml 呼吸道失水 皮肤不显性蒸发 生理需水量 1500ml day 粪便水 100 200mmol L D 正常 40 50mmol Kg体重60 40 可交换不可交换 10 50 四 钠平衡 肾排钠特点 多摄多排 少摄少排 不吃不排 五 水与钠平衡的调节 regulationofwaterandsodiumbalance 一 水平衡的调节渴感 抗利尿激素 ADH 维持体液等渗 二 钠平衡的调节醛固酮 心房利钠多肽 维持细胞外液容量和组织灌流 1 渴感 thirst 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感 一 水平衡的调节 2 抗利尿激素 antidiuretichormone ADH ECF渗透压 有效循环血量 3 醛固酮 aldosterone 有效循环血量 二 钠平衡的调节 4 心房钠尿肽的调节作用 disturbancesofwaterandsodiumbalance 第二节水 钠代谢紊乱 一 体液容量不足 fluidvolumedeficit 体液容量减少 2 Todescribewaterdeficit 脱水 dehydration 1 概念 concept 低容量性低钠血症 hypovolemichyponatremia 一 低渗性脱水 hypotonicdehydration sodiumloss waterlossserum Na 130mmol Lplasmaosmoticpressure 280mOsm L 2 原因 causes 钠平衡调节 多吃多排 少吃少排 不吃不排 丢失过多 lostfromECF 肾性失钠 renallosses 胃肠道丢失 gastrointestinallosses 皮肤丢失 skinlosses 液体积聚在第三间隙 accumulateinthirdspace 重要条件 只注意补充水 忽略了补钠 失Na 失水 水移入 细胞 3 病理生理及临床表现 无渴感 低渗性脱水的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁 循环衰竭 4 防治 preventionandtreatment 轻 中度补生理盐水 机体排水量大于排Na 量 重度补少量高渗盐水 减轻细胞水肿 1 概念 concept 低容量性高钠血症 hypovolemichypernatremia 二 高渗性脱水 hypertonicdehydration waterloss sodiumlossserum Na 150mmol Lplasmaosmoticpressure 310mOsm L 2 原因 causes 1 入量不足 decreaseofintake 水源断绝丧失口渴感进食困难 2 丢失过多 lostfromECF 大量出汗呼吸道蒸发尿崩症和渗透性利尿肠道失液 部分婴幼儿腹泻 失水 失Na 3 病理生理及临床表现 醛固酮分泌早期不增多 晚期增多 高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗主要脱水部位ICF减少 4 防治 preventionandtreatment 及时补水 适当补钠 1 概念 concept 三 等渗性脱水 isotonicdehydration sodiumloss waterlossserum Na 130 150mmol Lplasmaosmoticpressure280 310mOsm L 2 原因 causes 丢失等渗液 lostisotonicfluid 胃肠道丢失 gastrointestinallosses 麻痹性肠梗阻时 大量呕吐 腹泻或胃 肠吸引 新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失皮肤丢失 skinlosses 大面积烧伤液体积聚在第三间隙 accumulateinthirdspace 大量抽放胸 腹水 3 影响 effects ECF渗透压正常 血 Na 正常 1 血浆渗透压和血钠的变化 2 容量的变化 脱水的主要部位 3 激素水平的变化 4 防治 preventionandtreatment 补水量多于补Na 量 高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病水摄入不足或体液丧失水和钠原理丧失过多而未而单纯补水等比例丧失予补充发病细胞外液高渗 细胞外液低渗 细胞外液等渗 原因细胞内液丧失细胞外液丧失以后高渗 细胞为主为主内外液有丧失主要口渴 尿少 脱水体征 休口渴 尿少 脱表现脑细胞脱水克 脑细胞水肿水体征 休克血钠150以上130以下130 150尿钠有减少或无减少 但有治疗补充水分为主补充生理盐水或补充偏低渗的3 氯化钠溶液氯化钠溶液 三型脱水的比较 二 体液容量过多 fluidvolumeexcess 1 水中毒 低血钠性体液容量过多 2 水肿 正常血钠性组织间液过多 3 盐中毒 高容量性高钠血症 1 概念 concept 高容量性低钠血症 hypervolemichyponatremia 等容量性低钠血症 isovolemichyponatremia 水中毒 waterintoxication 低渗性液体在体内潴留的病理过程serum Na 130mmol Lplasmaosmoticpressure 280mmol L 2 原因 causes 1 水排出减少 decreaseofwaterexcretion 急 慢性肾功能障碍 等容量性低钠血症 3 入水过多 水潴留 3 病理生理及临床表现 细胞内外液量均 渗透压均 水潴留的主要部位是细胞内 对机体危害最大的是脑水肿 4 防治 preventionandtreatment 预防 限水 排泄 利尿 转移 小剂量高渗盐水 减轻细胞水肿 三 常见护理诊断 问题 1 体液不足与高热 呕吐 腹泻 胃肠减压 肠梗阻及大面积烧伤有关 2 体液过多与摄入量超过排出量有关 3 有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环不足有关 4 有受伤的危险与感觉 意识障碍和低血压有关 四 护理措施 1 维持充足的体液量 1 去除病因 2 实施液体疗法 定量 定性 定时 3 准确记录液体出入量 4 疗效观察 精神状态 脱水征 生命体征及辅助检查 液体疗法 定量 生理需要量 2000ml 2500ml 计算方法 P12已丧失量 按缺水程度计算 轻度补体重的2 4 中度补4 6 重度补4 以上 继续丧失量 内在性失液 根据病情变化估计外在性失液 等量 等质补充其他 体温升高1 丧失低渗液3 5ml 中度出汗500 1000ml 气管切开800 1000ml 日 2 纠正体液过多加强观察 病情变化 脑水肿 肺水肿的进程去除病因和诱因停止继续增加体液量的治疗 洗胃 灌肠易引起ADH分泌增多的病人 严格按照补液计划治疗相应治疗护理严格控制水的摄入量 每日在700 1000ml以下重症水中毒遵医嘱给予高渗液或利尿剂 3 维持皮肤黏膜的完整性观察皮肤黏膜情况预防压疮预防口腔炎4 减少受伤监测血压建立适当 安全的活动模式加强安全防护措施 病例讨论 男性 35岁 反复大量呕吐3天 尿少 色深 伴恶心 乏力 四肢厥冷 体检 脉搏110 分 血压80 50mmHg 唇干燥 眼窝凹陷 皮肤弹性差 尿比重1 013 血清Na 135mmol L 讨论分析 1 应考虑什么 2 安排补液顺序时应首先输注哪种液体 估计病人的体液丧失量是多少 如何安排补液 3 病人存在哪些可能护理问题及护理措施 答案 1 等渗性脱水 2 等渗盐水或平衡盐溶液 病人丧失体液量为2500ml左右 补液顺序是 第一个8小时补充1 2量 剩余1 2于后面16小时内补充 potassiumhomeostasisanditsdisorders 第三节钾代谢异常 一 低钾血症 hypokalemia 概念 concept Serum K 3 5mmol L 缺钾 potassiumdeficit 体内钾缺失 一 原因和机制 causesandmechanisms 1 摄入不足 decreasedK intake 钾来源减少 不吃也排 Hypokalemia 2 失钾过多 increasedK excretion 肾失钾 排钾性利尿剂 渗透性利尿肾小管性酸中毒皮质激素 醛固酮 Cusing sdisease镁缺失 消化液丢失 消化液富含钾 细胞外液减少 醛固酮增多 大量汗液丢失 3 钾向细胞内转移 K shiftsintothecells 胰岛素治疗 insulintherapy 碱中毒 alkalosis H 血 K 低钾性家族性周期性麻痹 hypokalemicfamilialperiodicparalysis 钡剂中毒 粗制棉籽油中毒 二 对机体的影响 Effects 对神经肌肉兴奋性的影响 effectsonneuromuscularexcitability 神经肌肉兴奋性 血K 机制 mechanism 超极化阻滞 hyperpolarizedblocking 因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象 表现 manifestations CNS 萎靡 倦怠 嗜睡 骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻 2 对心脏的影响 effectsontheheart 血 K 膜对K 通透性 K 外流 静息膜电位 0期Na 内流 0期除极化 自动除极化 2期Ca2 内流 心肌代谢障碍 正常K 浓度 低K 血症 心电图的变化 低钾血症时心电图的改变 心电图的改变 QRS波 增宽 幅小 ST段 压低 缩短 T波 增宽 低平 U波 明显增高 低钾血症对心脏的危害 心律失常对洋地黄毒性的敏感性增加低 k 时 洋地黄与N K ATP酶的亲和力增加 三 防治 preventionandtreatment 先口服后静滴见尿补钾控制量和速度严禁静脉注射 三 高钾血症 Hyperkalemia 概念 concept Serum K 5 5mmol L 一 原因和机制 causesandmechanisms 1 排钾减少 decreasedK excretion 少尿 oliguria 潴钾性利尿剂 醛固酮 2 K 从细胞内逸出 K sh