第8章肾上腺素受体激动药

第八章肾上腺素受体激动药 AdrenoceptorAgonists 内容提要 第一节构效关系及分类第二节 肾上腺素受体激动药第三节 肾上腺素受体激动药第四节 肾上腺素受体激动药 教学基本要求 掌握 肾上腺素受体激动药的分类 各类药物的药理作用 临床应用和不良反应 熟悉 肾上腺素受体激动药的作用机制 体内过程 教学基本要求 概念 是一类化学结构及药理作用和肾上腺素 去甲肾上腺素相似的药物 与肾上腺素受体结合并激动受体 产生肾上腺素样作用 又称拟肾上腺素药 adrenomimeticdrugs 它们都是胺类 作用亦与兴奋交感神经的效应相似 故又称拟交感胺类 sympathomimeticamines 第一节构效关系及分类 第一节构效关系及分类 1 苯环上化学基团的不同2 烷胺侧链 碳原子上氢被取代3 氨基上氢原子被取代4 光学异构体 拟Adr作用与结构中的儿茶酚核有关 3 4位上的C有羟基 外周作用强而中枢作用弱 作用时间短 如NA AD ISO DA 去掉这个羟基 则外周作用减弱 中枢作用增强 维持时间长 如麻黄碱 3 烷胺侧链 碳原子上的一个氢原子被甲基取代 可阻碍COMT氧化 作用时间延长 如麻黄碱 间羟胺 4 氨基上氢原子被取代 则药物对 受体选择性将发生变化 取代基团从甲基到叔丁基 对 受体的作用逐渐减弱 受体作用逐渐加强 第一节构效关系及分类 药物分类 1 受体激动药 去甲肾上腺素 间羟胺 去氧肾上腺素 2 受体激动药 肾上腺素 多巴胺 麻黄碱 3 受体激动药 异丙肾上腺素 多巴酚丁胺 第一节构效关系及分类 第二节 肾上腺素受体激动药 去甲肾上腺素 noradrenaline NA 体内过程 吸收口服不产生吸收作用 因迅速被肠液破坏 不肌注和皮下注射 因强烈血管收缩 可引起局部组织缺血坏死 临床上一般采用静脉给药 消除主要被COMT MAO破坏 肝脏是外源性NA代谢的主要器官 也可被再摄取 由于NA进入机体后迅速被代谢和摄取 故作用时间短 第二节 肾上腺素受体激动药 药理作用 对 受体有强大激动作用 对 1受体激动作用弱 对 2受体几无作用 1 血管 主要是小动脉和小静脉收缩 皮肤黏膜血管收缩最明显 肾血管次之 此外脑 肝 肠系膜 骨骼肌血管均呈收缩状态 冠状血管扩张 2 心脏 激动心脏 1受体 使心脏兴奋 但在整体情况下 由于血压升高 反射性兴奋迷走神经 使心率减慢 心博出量变化不大 这是由于外周阻力增加 增加心脏的射血阻力所致 3 血压 有较强升压作用 避免用大剂量 EffectofNEtointactCVS Meanarterialpressure MAP DBP 1 3of SBP DBP a1 a2 b1 第二节 肾上腺素受体激动药 临床应用 1 休克 1 休克 出血性休克不用 早期血压明显下降时 小剂量 短时间应用 以保证心脑等重要器官血液供应 2 另外可用于 休克经补充血容量而血压仍不回升或外周阻力降低及心排出量减少者 注意 休克的关键是微循环障碍和有效循环量下降 所以休克治疗的关键在于改善微循环和补充血容量 2 上消化道出血 1 3mg稀释后口服 第二节 肾上腺素受体激动药 不良反应及禁忌症 1 局部组织缺血坏死 如发现药液外漏或滴注部位皮肤变白应如何处理 1 停止注射或更换部位 2 热敷 3 0 25 普鲁卡因局部封闭 4 受体阻断剂 2 急性肾功能衰竭3 禁忌证 高血压 动脉硬化症 器质性心脏病及少尿 无尿 严重微循环障碍的病人 第二节 肾上腺素受体激动药 间羟胺 metaraminol 阿拉明 aramine 1 作用与NA相似 但作用较弱 维持时间长 1 直接激动 受体 对 1受体作用弱 可促使NA的释放 所以有直接作用和间接作用 2 不易被MAO破坏 故作用时间长 2 可作为NA的代用品3 主要用于 休克早期 术后或腰麻后的休克 第二节 肾上腺素受体激动药 去氧肾上腺素 phenylephrine 苯肾上腺素 neosynephrine 甲氧明 methoxamine 甲氧胺 methoxamedrine 1 作用与NA相似 但较弱 维持时间长 2 应用 1 抗休克 少用 因可减少肾血流量 2 防止麻醉时的低血压 3 阵发性室上性心动过速 原因 通过血压升高 反射性兴奋迷走神经 使心率减慢 4 扩瞳原因 激动瞳孔开大肌上 受体 特点 作用快 维持时间短 可作为快速 短效扩瞳药 第三节 肾上腺素受体激动药 肾上腺素 adrenaline 体内过程 1 口服 大部分被肠液破坏 吸收后在肠黏膜 肝内破坏 故口服达不到有效血药浓度 2 皮下注射 因局部血管收缩而吸收慢 维持时间1小时左右 3 肌肉注射 吸收快 维持10 30分钟 第三节 肾上腺素受体激动药 药理作用 直接激动 受体 产生较强的 型和 型作用 1 心脏 兴奋心脏 1受体 特点 作用快 强 缺点 心肌耗氧量明显增加 易引起心律失常 2 血管因体内不同部位血管平滑肌细胞上 受体分布密度不同 故作用复杂 1 皮肤黏膜血管 收缩最明显 2 内脏血管 尤其肾血管 收缩明显 3 骨骼肌血管 扩张 受体占优势 4 脑和肺血管 作用弱 有时由于血压升高而被动扩张 5 冠状血管 扩张 激动冠状血管 2受体 心脏兴奋 代谢产物增加引起 第三节 肾上腺素受体激动药 3 血压皮下注射治疗量 0 5 1 0mg 或低浓度iv 收缩压升高 心脏 1受体兴奋 舒张压不变或稍下降较大剂量iv 收缩压和舒张压均升高 典型血压改变 双向反应 先明显升压 后微弱持久降压肾上腺素升压作用的翻转注意 在低浓度时 受体对肾上腺素的敏感性高于 受体 高浓度时 受体对肾上腺素敏感性高于 受体 4 代谢代谢增强 耗氧量增加 肝糖原分解增加 血糖升高等 Epinephrine Dose dependenteffects Doseofepinephrine EffectofEpitointactCVS a1 a2 b1 b2 EpinephrineReversal phenoxybenzamine 第三节 肾上腺素受体激动药 5 平滑肌 1 支气管 A 强大的舒张作用 B 收缩支气管黏膜血管 降低毛细血管通透性 有利于消除支气管黏膜水肿 C 抑制肥大细胞释放组胺等过敏物质 2 胃肠平滑肌张力降低 3 膀胱逼尿肌舒张 2受体 膀胱括约肌收缩 受体 可引起排尿困难和尿潴留 第三节 肾上腺素受体激动药 6 中枢神经系统肾上腺素不易透过血脑屏障 治疗量时一般无明显中枢兴奋现象 大剂量时出现中枢兴奋症状 如激动 呕吐 肌强直 甚至惊厥等 第三节 肾上腺素受体激动药 临床应用 1 心脏骤停 一般采用心内注射 同时配合有效的人工呼吸 心脏挤压 纠正酸中毒等 注意 对电击伤所致心脏骤停禁用 但在有心脏除颤器或利多卡因等除颤条件下仍可应用 2 过敏性休克 首选 过敏性休克 心跳无力 血压下降 呼吸困难等 肾上腺素 强 快的心脏兴奋作用 血压上升 强大的支气管松弛作用 消除黏膜水肿及减少组胺等过敏介质释放 第三节 肾上腺素受体激动药 3 支气管哮喘 1 强大的支气管平滑肌松弛作用 2 支气管黏膜血管收缩 有利于消除黏膜水肿 有利于通气 3 有一定抗过敏作用 4 主要用于支气管哮喘急性发作 4 与局麻药配伍作用 延长局麻药作用时间 减少吸收中毒 注意 手指 足趾 阴茎等手术不加肾上腺素 以免影响局部血液循环 5 局部止血 鼻黏膜及齿龈出血6 治疗青光眼 第三节 肾上腺素受体激动药 不良反应及禁忌症 1 量大可致心律失常 血压升高 头痛等2 禁用于 高血压 脑动脉硬化 器质性心脏病 糖尿病和甲状腺功能亢进症等 第三节 肾上腺素受体激动药 体内过程 1 因口服在肠和肝破坏 一般采用静脉注射 2 在体内迅速被COMT和MAO破坏 作用时间短 3 不易透过血脑屏障 几无中枢作用 多巴胺 dopanine DA 第三节 肾上腺素受体激动药 药理作用 可激动 和DA受体 1 心脏 激动心脏 1受体作用比Ad弱 一般不易产生心律失常 2 血管 1 激动 受体 对 2受体作用弱 2 肾血管 肠系膜及冠状血管扩张 这是由于激动这些部位上的DA受体 注意 剂量较大通过激动 受体引起血管收缩作用超过血管舒张作用 作用与用途 多巴胺 Dopamine DA 第三节 肾上腺素受体激动药 3 血压低浓度 收缩压上升 舒张压变化不大或稍升高 脉压差增大高浓度 收缩压与舒张压均升高 4 肾脏 1 激动肾血管的DA受体使血管扩张 肾血流增加 另外可抑制肾小管对钠离子再吸收 所以可使尿量增加 2 大剂量 激动肾血管 受体引起血管收缩 使肾血流量减少 EffectofDAtointactCVS DA1 Beta1ModerateDose 第三节 肾上腺素受体激动药 临床应用 1 抗休克 各种休克 如感染中毒性休克 心源性休克及出血性休克等 尤其对伴有心功能降低 尿量减少而血容量已补充的休克较好 2 急性肾功能衰竭 与利尿剂合用疗效较好 第三节 肾上腺素受体激动药 不良反应 1 治疗量一般较轻 如恶心 呕吐等 2 剂量大或静滴过快可引起心律失常 肾血流减少 肾功能下降等 一旦发生 1 及时减量或停药 2 必要时可用酚妥拉明 第三节 肾上腺素受体激动药 麻黄碱 ephedrine 1 基本作用与Ad相似 其特点为 1 性质稳定 可口服 2 作用温和而持久 3 中枢兴奋作用强 4 易产生快速耐受性 2 作用机制 1 直接激动 受体 2 促进NA的释放发挥间接作用 3 应用 1 支气管哮喘 预防或轻症治疗 2 鼻黏膜充血引起的鼻塞 3 防止某些低血压 4 缓解荨麻疹等皮肤黏膜症状 第三节 肾上腺素受体激动药 是麻黄碱的立体异构物 作用与麻黄碱相似 但升压作用和中枢作用较弱 口服易吸收 不易被MAO代谢 大部分以原形经肾排泄 t1 2约数小时 主要用于鼻粘膜充血 不良反应参见麻黄碱 伪麻黄碱 pseudoephedrine 第三节 肾上腺素受体激动药 美芬丁胺 mephentermine 为 受体激动药 药理作用与麻黄碱相似 通过直接作用于肾上腺素受体和间接促进递质释放两种机制发挥作用 本药能加强心肌收缩力 增加心排出量 略增加外周血管阻力 使收缩压和舒张压升高 其兴奋心脏的作用比异丙肾上腺素弱而持久 加快心率的作用不明显 较少引起心律失常 与麻黄碱相似 也具有中枢兴奋作用 进入体内的美芬丁胺经甲基化和羟基化后 最后以原形和代谢产物经肾排出 在酸性尿中排泄较快 第三节 肾上腺素受体激动药 主要用于腰麻时预防血压下降 也可用于心源性休克或其他低血压 此外尚可用0 5 滴鼻治疗鼻炎 本药可产生中枢兴奋症状 特别是过量时 可出现焦虑 精神兴奋 也可致血压过高和心律失常等 甲状腺功能亢进患者禁用 失血性休克慎用 第四节 肾上腺素受体激动药 异丙肾上腺素 isoprenaline 药理作用 1 心脏 作用强 易引起心律失常 2 血管 主要舒张骨骼肌血管和冠状血管 3 血压 收缩压升高 舒张压下降 脉压差加大4 支气管 舒张作用强 EffectofIsotointactCVS b1 b2 第四节 肾上腺素受体激动药 临床应用 1 支气管哮喘急性发作 舌下或喷雾给药 2 房室传导阻滞 3 心脏骤停 4 感染性休克 目前少用 应用注意 1 心绞痛 心肌炎 甲亢不用 2 易发生心动过速及室颤 第四节 肾上腺素受体激动药 多巴酚丁胺 dobutamine 1 主要激动 1受体 2 心肌收缩力增加 对心率影响较小 3 应用 1 静滴用于心脏术后排出量低的休克或心肌梗死并发心力衰竭 可增加心排出量 2 易产生快速耐受性 患者 男性 45岁 反复黑便3周 呕血一天 3周前 自觉上腹部不适 偶有嗳气 反酸 口服西咪替丁有好转 但发现大便色黑 次数大致同前 1 2次 天 仍成形 一天前 进食辣椒及烤馒头后 觉上腹不适 伴恶心 并有便意如厕 排出柏油样便约为600ml 并呕鲜血约为500ml 当即晕倒 家人急送医院 查Hb48g L 收入院 发病以来乏力明显 睡眠 体重大致正常 无发热 否认高血压 心脏病史 否认结核史 药药物过敏史 体格检查 体温37 脉搏120次 分 血压90 70mmHg 重病容 皮肤苍白 无出血点 面颊可见蜘蛛痣2个 浅表淋巴结不大 结膜苍白 巩膜可疑黄染 心界正常 心率120次 分 律齐 未闻杂音 肺无异常 腹饱满 全腹无压痛 肌紧张 肝脏未及 肠鸣音3 5次 分 诊断 上消化道出血 治疗 1 禁食 输血 输液 2 三腔双囊管压迫 3 经内镜硬化剂注射及口服收缩血管药物 去甲肾上腺素 止血 经过处理病情缓解 问题 1 临床上通常选用去甲肾上腺素1 3mg用冰生理盐水稀释后食管或胃内用药治疗上消化道出血 为什么 2 去甲肾上腺素有哪些药理作用和临床用途 患者 男 36岁 电击伤致心搏骤停 20分钟后送至医院 立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸 心脏按压及心肺复苏药物治疗 心脏未能复跳 随即行开胸心脏按压 心脏除颤及肾上腺素 利多卡因 阿托品等治疗 10分钟后 心脏恢复跳动 在病情不稳定情况下 边抢救边急送ICU继续抢救