银 屑 病Psoriasis

蚌埠医学院皮肤性病学教研室张汝芝 红斑鳞屑性皮肤病 课次 第三次课 2学时 教学目的 掌握多形红斑的临床分型和临床表现掌握银屑病的临床分型 分期和临床表现 了解玫瑰糠疹的临床表现 学习指导 重点 多形红斑和银屑病的临床分型和临床表现难点 银屑病的临床表现和治疗教学方法 多媒体教学 结合临床疾病举例以加深印象自学内容 红皮病 扁平苔藓时间分配 多形红斑 0 8学时银屑病 0 8学时玫瑰糠疹 0 4学时 银屑病Psoriasis 概念 银屑病 俗称 牛皮癣 是一种常见的具有特征性的红斑鳞屑性皮损的易复发的皮肤病 国内发病率约为0 1 0 3 估计目前全国约有250 300万银屑病患者 本病无性别差异 各年龄组均可发病 青壮年多见 北方多于南方 银屑病的病因与发病机理 遗传因素 家族史 HLA B13 B17 免疫功能紊乱 细胞免疫 抗角蛋白Ab 感染因素 病毒 溶血性链球菌 金葡菌等 代谢障碍 糖 蛋白质 维生素代谢障碍 低Ca 内分泌因素 发病与妊娠 分娩 哺乳及月经有关 精神因素 紧张 劳累 情绪不好 季节变化 潮湿环境 冬季发病增多 银屑病的病因与发病机理 基本病理变化表皮通过时间缩短从28天 3 4天 表皮细胞周期缩短从457小时 37 5小时 表皮角化不全 表皮内的Munro微脓疡 粒层变薄可消失 皮突延长 增宽 乳头部血管扭曲扩张 表皮内和真皮上部淋巴细胞浸润 主要是T细胞 寻常型银屑病 发病多急性原发皮损帽针头 扁豆大小的炎症性丘疹 特有的淡红色 境界清 复有银白色鳞屑 Auspitz征 同形反应 皮损变化丘疹 斑块 大斑块 分布头皮 躯干 四肢伸侧 头皮 注意鉴别 也见于 睑 龟头 粘膜 唇 颊 甲 分期进行期 稳定 静止 期 消退期 非寻常型 脓疱型 局限型 局限于掌 大 小鱼际 跖 包括足根 全身 泛发 型 脓湖 原发 寻常型转化 新生儿多见 全身症状 畏寒 发热 地图舌 肝损 非寻常型 关节炎型 寻常型 关节症状 脓疱型 关节症状 红皮病型 关节症状 关节表现 指趾远端型 红 肿 痛 残毁型 关节面受侵 强直性脊柱炎 类风关表现 RF阴性 非寻常型 红皮病型 大部分由寻常型转化而来 外用药剌激太大 系统用皮质激素停药反跳 皮损 全身红斑 脱屑 甲变形 脱落 全身症状 发热 畏寒 全身淋巴结肿大 WBC升高 病程长 反复发作 易有并发症 银屑病的诊断 典型皮损 好发部位 慢性经过 易复发 典型病理变化 鉴别诊断 寻常型 副银 脂溢性皮炎 龟头LP等 脓疱型 连续性肢端皮炎等 关节炎型 类风湿性关节炎等 红皮病型 药疹 皮肤淋巴瘤等 银屑病治疗 一般疗法 忌酒 忌剌激性食物 避免物理 化学和药物的剌激 避免上感及清除感染灶 消除精神创伤 解除思想顾虑 银屑病治疗 外用药疗法 外用激素 角质促成剂 焦油制剂 蒽林 0 1 用15 30分钟 水杨酸 5 硫磺 5 白降汞 5 芥子气 钙泊三醇 针对细胞因子的单抗 IL 8 银屑病治疗 系统治疗 1 MTX适应征 红皮病型 脓疱型 关节炎型 重症斑块型及泛发型 常用的治疗方案 2 5mgq 12 hX3次 每周 或7 5 25mg 10mg 静注 每周一次 常见副作用 肝损和骨髓抑制 银屑病治疗 系统治疗 2 维甲酸 阿维A酯 阿维A依曲替酯或依曲替酸 适应征 红皮病型 脓疱型 关节炎型 重症斑块型及泛发型 常用的治疗方案 1mg kg d常见副作用 皮肤粘膜干燥 致畸 对血脂的影响 银屑病治疗 系统治疗 4 环胞素A适应征 重症寻常型 斑块型 脓疱型常用的治疗方案 3 5mg kg d常见副作用 高血压 肾功能损伤 银屑病治疗 系统治疗 5 迪银片适应征 寻常型常用的治疗方案 8 10 d常见副作用 口干 瘙痒 注意肝损 银屑病治疗 系统治疗 抗素生素治疗的问题 青霉素 头孢三嗪 酮康唑等 维生素 叶酸鱼油间歇疗法顺序疗法联合疗法 银屑病治疗 系统治疗 注意以下药已淘汰 白血宁 乙亚胺 乙双马啉 系统用激素 除重症红皮病型外一般不主张用 银屑病治疗 物理疗法 1 PUVA适应征 寻常型 斑块型 红皮病型 脓疱型常用的治疗方案 首先口服8 MOP 0 6mg kg 次 或外用8 MOP软膏 1 3小时后用UVA照射 应略低于最小红斑剂量 或0 5 4 5J cm2 常见副作用 短期副作用有 恶心 红斑等 长期治疗要注意 皮肤衰老 皮肤癌的发生和白内障等 物理疗法 窄波UVB 341nm 作用靶是真皮乳头增生的毛细血管 银屑病治疗 中医中药 雷公藤适应征 红皮病型 关节炎型 重症斑块型及泛发型 常用的治疗方案 20mg每日三次常见副作用 对造血系统的抑制 外周血的红细胞 白细胞和血小板 对生殖系统的影响 女性闭经 男性精子活力的减低或精子的减少 银屑病治疗 中医中药 活血化瘀丹参脉络宁平肝活血方复方青黛丸克银丸银屑灵冲剂甘草甜素 甘利欣 玫瑰糠疹Pityriasisrosea 一 定义玫瑰糠疹为急性 病程呈自限性的皮肤病 皮损为大小不等的圆形或椭圆形的玫瑰色斑疹 其表面附有糠状鳞屑 多发生在躯干及四肢近端 二 病因和发病机理病因不明 病程有自限性 很少复发 似乎为病毒感染所致 但至今未分离到病毒 三 临床表现本病春 秋季多见 好发于青壮年 起初为一单个损害 称为母斑 Heraldpatch 直径可达2 5cm或更大 以后出现比较小的黄红色椭圆形斑疹 边缘稍高起呈锯齿状 呈淡红色 表面附有环状灰白色糠秕状鳞屑 鳞屑内缘游离 皮损的长轴与皮纹一致 好发于躯干和四肢近端 病程一般为6 8周或更久 有自愈性 一般不复发 五 诊断和鉴别诊断根据其临床表现大多为椭圆形斑疹 中央略带黄色 边缘微高起 呈淡红色 上附白色糠秕样鳞屑等特点 不难诊断 但需与银屑病和脂溢性皮炎鉴别 母斑尚需与体癣鉴别 有时药疹可有玫瑰糠疹样表现 七 治疗 多形红斑Erythemamultiforme 一 定义多形红斑是一组累及皮肤和粘膜 表现为红斑 丘疹 水疱等的急性 自限性且常复发的炎症性皮肤病 1 对病毒 支原体 细菌 真菌或原虫感染的一种变态反应 2 食物过敏 3 气候变化 4 药物过敏 药疹 5 某些结缔组织疾病等 病因 可能是皮肤的小血管对某些致敏性物质所引起的变态反应 发病机制 三 临床表现1 皮损 为红斑 丘疹 水疱 大疱或血疱等 特征性损害为皮损呈虹膜状外观 2 分布 好发于手背 足背及面颈部 可累及粘膜 临床上将病因不明的称特发性多形红斑 原因清楚的称症状性多形红斑 根据损害形态可分 斑疹型 丘疹型 水疱型 斑疹型为扁豆大水肿性鲜红斑 呈圆形或卵圆形 可向周围扩展 中央变为暗紫红色 衬以鲜红色边缘 若中央水肿吸收凹陷成为盘状者 呈环形 几个环状损害互相融合者 呈多环形 丘疹型由于浆液渗出 隆起于皮肤表面 成为圆顶形 约黄豆大小 有时似风团 此型最多见 水疱型渗出严重 皮疹中央形成水疱 周围绕以暗红色晕 若大小环相套 各色相同 类似虹膜 称虹膜样红斑 更严重者产生大疱或血疱 粘膜损害多为灰白色斑 而后形成水疱 糜烂 出血 溃疡和结痂 眼部表现多为结膜炎 四 组织病理早期变化为真皮上层水肿 血管扩张充血 管壁肿胀 可有纤维蛋白样变性 周围有淋巴细胞 嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润 水疱位置在表真皮交界处 或在基底层细胞中 五 实验室检查血象往往示贫血 白细胞增多 亦有少数可减少 嗜酸性粒细胞可增加 血沉增快 血培养阴性 可有蛋白尿和血尿 六 诊断和鉴别诊断诊断依据 1 多形性损害 2 好发于四肢远端及面部等部位 3 皮肤和粘膜都可累及 本病需与疱疹样皮炎和类天疱疮鉴别 七 治疗 一 内用治疗1 寻找病因 给予相应治疗 停用一切可疑致敏药物 2 依其损害类型 病情轻重和病变部位而施以不同治疗 一般可给抗组胺制剂等治疗 3 重症病例给以皮质激素合并抗生素治疗 需要时可输血 并给予高蛋白饮食等支持疗法 二 外用治疗1 皮肤红斑 丘疹形的可选用炉甘石洗剂或扑粉 水疱大的可抽吸疱液 糜烂渗液需应用3 硼酸溶液湿敷或新煤糊 2 口腔粘膜糜烂可用2 碳酸氢钠溶液漱口 再涂以青黛散 锡类散 粘膜溃疡膏或口腔溃疡涂膜等 3 眼部损害用生理盐水冲洗后 涂硼酸眼膏或可的松眼药水等 需防止粘连 继发感染以及角膜溃疡穿孔等 课后小结 多形红斑是一种出现多形性皮疹包括水肿性红斑 斑丘疹 丘疹 风团 水疱 大疱 糜烂并且以虹膜样损害为特征的急性皮肤粘膜炎症性疾病 具有自限性 临床分为红斑 丘疹型 水疱 大