盐城市亭湖区景山名门雅居二期Ⅱ建设工程 “7.19”一般高处坠落事故调查报告

盐城市亭湖区景山名门雅居二期盐城市亭湖区景山名门雅居二期 建设工程建设工程 7 197 19 一般高处坠落事一般高处坠落事 故调查报告故调查报告 2018 年 7 月 19 日上午 8 时 50 分左右 位于亭湖区东亭路 与清溪路交界处的景山名门雅居二期 建设工程 11 号楼在进行 外墙干挂石材施工过程中 发生一起高处坠落事故 造成 1 人 死亡 直接经济损失约 152 万元 事故发生后 根据 中华人民共和国安全生产法 生 产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 和市 政府 生产安全事故报告和调查处理办法 盐政规发 2014 8 号 相关规定要求 市政府委托市安监局会同市公 安局 总工会 城建局等部门和单位组成事故调查组对该起事 故进行调查 同时 事故调查组邀请市监委派员 并聘请建筑 行业专家参加事故调查 事故调查组通过查勘事故现场 查阅 相关资料 询问有关当事人并根据技术专家组的鉴定意见 现 已查明事故发生的经过和事故原因 认定了事故性质和事故责 任 对相关事故责任单位和责任人员提出了处理建议 同时提 出了事故防范和整改措施 现将有关情况报告如下 一 事故发生相关单位概况及有关情况 一 事故发生相关单位概况 1 盐城泛美房地产开发有限公司 以下简称泛美房地产公 司 该公司为项目建设单位 成立于 2010 年 12 月 29 日 位 于盐城亭湖经济开发区南林社区一 二组 北林社区七 九组 法定代表人史凤玲 注册资本 2000 万元人民币 主要经营范围 为房地产开发 经营 2 中兴建设有限公司 以下简称中兴建设公司 该公司 为景山名门雅居二期 项目施工总承包单位 成立于 1992 年 11 月 17 日 位于泰兴市济川路 26 号 法定代表人倪道仁 注 册资本 33300 万元人民币 具有建筑工程施工总承包特级资质 资质证书编号 d132010654 安全生产许可证 编号 苏 jz 安许证字 2005 120008 8 有效期至 2019 年 11 月 13 日 3 江苏明宇建工集团有限公司 以下简称明宇建工集团 该公司为景山名门雅居二期 项目外墙干挂石材施工单位 成 立于 2011 年 2 月 18 日 位于盐城市解放南路 188 号缤纷亚洲 一期 2096 室 法定代表人殷英 注册资本 15600 万元人民币 具有建筑工程施工总承包贰级 市政公用工程施工总承包贰级 建筑幕墙工程专业承包壹级 建筑装修装饰工程专业承包壹级 资质 资质证书编号 d232027481 安全生产许可证 编号 苏 jz 安许证字 2012 090076 有效期至 2018 年 12 月 8 日 4 江苏宏盛项目管理有限公司 以下简称宏盛管理公司 该公司为景山名门雅居二期 项目监理单位 成立于 2011 年 9 月 8 日 位于盐城市城南新区新都街道人民南路 5 号国际创投 中心南楼 9020 室 法定代表人朱华 注册资本 1000 万元人民 币 经营范围 建设工程项目管理 工程招标代理 工程造价 咨询 建筑工程监理等 具有房屋建筑工程监理乙级资质 二 工程基本情况 景山名门雅居二期 建设工程总建筑面积 53101 82 平方米 其中 地上总建筑面积 37029 02 平方米 地下建筑面积 15810 8 平方米 二期 工程为 11 13 15 19 楼及 3 配 电房 垃圾房 地下车库 其中 11 楼建筑总面积为 11032 7 平方米 建筑高度 38 84 米 建筑层数共 14 层 地上底层自行 车库夹层 1 至 13 层住宅 顶层机房层 局部一 二层商业 至事故发生时 11 楼主体工程已基本结束 正进行外墙石材施 工 三 项目许可情况 2013 年 7 月 26 日 景山名门雅居建设项目取得盐城市人 民政府颁发的 国有土地使用证 亭湖国用 2013 第 602170 号 2017 年 2 月 22 日 景山名门雅居二期 建设项 目取得盐城市规划局 建设工程规划许可证 建字第 320901201720031 320901 201720037 号 2017 年 3 月 6 日 景山名门雅居二期 建设项目桩基础及基坑支护工程取得盐城市亭湖区住房和城乡 建设局 建筑工程施工许可证 编号2017 年 5 月 4 日在盐城市亭湖区建设 工程安全监督站备案 取得 建设工程施工安全监督通知 督备案号 2017 2012 k 2017 年 5 月 8 日 景山名门雅居 二期 建设项目主体工程取得盐城市亭湖区住房和城乡建设局 建筑工程施工许可证 编号2017 年 10 月 19 日 景山名门雅居二期 取得盐城市住房保障 和房产管理局 预售许可证 盐市房预字 2017 第 182 号 至事故发生时 泛美房地产公司未向建设行政主管部门申请 办理景山名门雅居二期 建设项目外墙石材工程的 建筑工程 施工许可证 四 工程发包情况 2017 年 3 月 1 日 泛美房地产公司与江苏东河建设工程有 限公司签订 施工合同 将景山名门雅居二期 建设项目桩 基础及基坑支护工程交由乙方施工 工程总价 5480436 4 元 2017 年 3 月 7 日 泛美房地产公司向乙方发出 开工进场通知 书 2017 年 3 月 14 日 泛美房地产公司向中兴建设公司发出 中标通知书 确定中兴建设公司为景山名门雅居二期 建 设项目总承包单位 中标价 69113341 元 2017 年 4 月 18 日 泛美房地产公司与中兴建设公司签订 合同协议书 施工范 围为景山名门雅居二期 建设项目 即 11 商住楼 13 15 19 住宅楼及地下车库人防工程的主体结构工程 二 次结构工程 粗装修工程 普通水电工程 预留预埋 防水 工程 外墙普通装修工程 基础工程 土方开挖工程 场地及 基坑降水工程 其中 外墙普通装修工程仅指外墙抹灰 保温 等 外墙涂料和石材幕墙为业主指定分包 基础工程中桩基础 也为业主指定分包 合同中 对专业工程总价进行暂估 包括 门窗工程 进户门 木质防火门 车库门 单元门 外窗 石材保温一体化 砂胶砖 格栅 铁质和铝制格栅 电梯工 程 消防工程等合计 813 2 万元 计取总包管理费 122253 92 元 并特别说明无论增减项 上述总包管理费为包干价 计入总价 结算时不再调整 合同中 还要求乙方 免费为所有专业分包 商和其他承包商的工作提供垂直运输 临时道路 通道 靠近 工作面的临时水电接口 已搭设在现场的脚手架 满足专业分 包商或其他承包商使用要求的特殊的脚手架和额外的脚手架和 配套的安全设施等 中兴建设公司派驻景山名门雅居二期 建 设工程的项目经理为周军民 专职安全员为朱建军 徐于玉和 夏辉三人 2017 年 5 月 9 日 泛美房地产公司向乙方发出 开 工进场通知书 2017 年 5 月 10 日中兴建设公司进场施工 2015 年前后 泛美房地产公司组织景山名门雅居一期工程 施工时 自然人仇万胜得知该工程外墙石材施工的相关业务信 息 遂通过熟人介绍与明宇建工集团总经理姚坤认识寻求合作 双方商定以明宇建工集团的施工资质取得该景山名门雅居小区 外墙石材工程后 由仇万胜负责组织现场施工 明宇建工集团 负责购买材料 人员工资发放和财务管理等 2015 年 2 月 10 日 2017 年 4 月 7 日和 2018 年 1 月 24 日 泛美房地产公司分 别与明宇建工集团签订 施工合同 将景山名门雅居一期 景山名门雅居二期 景山名门雅居二期 的外墙石材工 程发包给明宇建工集团组织施工 其中 景山名门雅居二期 外墙石材工程 合同总价 2279771 98 元 五 施工组织情况 2018 年 3 月 20 日 根据景山名门雅居二期 建设工程施 工进度 泛美房地产公司向明宇建工集团发出 开工进场通知 书 要求明宇建工集团 2018 年 4 月 15 日进场实施外墙石材 施工 2018 年 5 月份 仇万胜联系张书美 请张书美联系施工 人员到景山名门雅居二期 进行外墙石材施工 约定劳务费用 大工每天 300 元 小工每天 140 元 2018 年 5 月 25 日前后 施工人员陆续进场 李书明负责组织现场施工 张书美负责按 日记工 以及买菜 烧饭等后勤工作 2018 年 6 月 2 日明宇建 工集团发文任命窦志华为景山名门雅居二期 外墙石材项目负 责人 但景山名门雅居二期 外墙石材工程实际施工中 仅有 仇万胜派来的李书明在现场负责组织施工 明宇建工集团未派 专人常驻施工现场实施项目管理 仅安排公司工程部经理窦志 华和安全员赵国柱不定期到工地现场查看工程实施情况 六 项目监理情况 2016 年 5 月 泛美房地产公司与宏盛管理公司签订 盐城 泛美景山名门雅居二期监理合同 监理范围为景山名门雅居 二期工程 该工程分两阶段施工 其中 二期 12 16 17 18 20 楼 二期 11 13 15 19 楼及人防车库 景山名门雅居二期工 程项目总监理工程师孙汉勇 专业监理工程师杨长峰 朱月庚 现场监理员熊高山 资料员倪新丹 2018 年 5 月 11 日 因孙 汉勇离职 总监理工程师变更为杨长峰 七 事故发生地脚手架基本情况 发生事故的 11 楼的脚手架为落地式钢管脚手架 是施工 总承包单位中兴建设公司为前期主体工程施工所搭设 因主体 工程已经结束 中兴建设公司拟将脚手架拆除 经开发商泛美 房地产公司与施工总承包方中兴建设公司沟通协调 拆除时留 下 1 3 层的脚手架 留给指定分包商明宇建工集团外墙石材干 挂工程施工时使用 事故发生后 经现场查勘 脚手架上部架 体已经拆除 残留部分架体从地面至最上层作业面脚手板高约 9 0m 脚手架最上层作业面架体外侧立面防护栏杆 档脚板及 密目式安全网均已被拆除 二 事故发生经过和事故救援情况 一 事故发生经过 2018 年 7 月 19 日上午约 6 时 30 分 景山名门雅居二期 从事外墙石材施工的工人陆续进场施工 其中 共有王页红 吴成元 李小健 小刘成 孙新贵 王玉报和张书荣等 7 名施 工人员参与 11 楼施工 当日上午 7 时许 带班大师傅孙新付 来到工地 安排王玉报 张书荣等两名小工到 11 楼三楼东南 角外墙脚手架上安装吊运石材的电动小吊机 王玉报 张书荣 两人则通过 11 楼的楼内楼梯上到东南角外墙三层脚手架操作 层 因该操作层脚手板上留有部分砂浆块等建筑垃圾 为便于 作业 张书荣就在脚手架上清扫砂浆块等建筑垃圾 王玉报则 到同层东山墙处加固脚手架钢管扣件 上午约 8 时 50 分 张书 荣在清扫建筑垃圾过程中 从 11 楼东南角三楼约 9 米高的外 墙脚手架作业层平台上坠落至地面 二 事故救援及善后处理情况 事故发生后 现场人员迅速组织救助伤员 并拨打 120 急 救电话 120 救护车赶到后立即将伤者送至亭湖区人民医院进 行抢救 后经抢救无效死亡 亭湖区经济开发区和亭湖区公安 分局新区派出所成立了事故处理工作组 协助开展善后处理工 作 稳控死者家属情绪 维护社会大局稳定 2018 年 7 月 20 日 明宇建工集团与死者家属达成赔偿协议 善后处理工作结 束 三 事故造成的人员伤亡和直接经济损失 一 死亡人员基本情况 事故造成 1 人死亡 张书荣 男 48 岁 公民身份号码住盐城市建湖县上冈镇黎明村一组 外 墙石材施工作业人员 二 直接经济损失 事故造成直接经济损失约 152 万元 其中 人身伤亡后支 出的费用约 132 万元 事故罚款暂按最低限 20 万元计算 四 事故发生的原因和事故性质 一 直接原因 1 脚手架安全防护不到位 现场用于外墙石材施工的落地 式钢管脚手架 未按 建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规 范 jgj130 2016 第 9 0 12 条的要求设置密目式安全立网 施工作业人员清扫建筑垃圾的作业平台未按该技术规范第 7 3 12 条的要求 在脚手架外侧立面设置防护栏杆 档脚板等 安全防护设施 2 作业人员违章作业 施工作业人员在脚手架作业层外侧 安全防护不到位的情况下 从事高处作业 未按 建筑施工高 处作业安全技术规范 jgj80 2016 第 3 0 5 条之规定要求 佩带和使用相应的安全带等安全防护用品 用具 二 间接原因 1 明宇建工集团违法将外墙石材工程转包给无资质个人施 工 施工现场管理混乱 公司安全生产责任制不落实 对所承 担的建设工程未依法进行安全管理 未安排项目经理和专职安 全生产管理人员常驻工地对施工现场进行管理和安全检查 未 组织编制脚手架工程专项施工方案 外墙石材施工专项施工方 案未经监理单位审核 未对作业人员进行安全教育培训和安全 技术交底的情况下进行施工作业 是这起事故发生的主要原因 2 无资质个人组织施工 施工现场安全管理混乱 无资质 个人仇万胜及其安排在工地的李书明在未编制脚手架工程专项 施工方案 外墙石材施工专项施工方案未经监理单位审核 施 工作业人员未经安全教育培训和安全技术交底 没有对脚手架 进行必要的检查验收的情况下组织施工 未认真履行安全生产 职责 对施工现场疏于管理 对施工人员违章作业行为失察 也是这起事故发生的主要原因 3 泛美房地产公司违法发包 现场安全管理混乱 将外墙 石材工程违法肢解发包给明宇建工集团 未办理外墙石材工程 施工许可手续 公司安全生产责任制不落实 未建立健全安全 生产规章制度 未开展安全生产教育和培训 对施工现场相关 单位统一协调 管理不力 安全检查及隐患排查整治不到位 也是这起事故发生的主要原因 4 宏盛管理公司现场监理工作不力 工程项目监理部未认 真履行监理工作职责 对泛美房地产公司违规将外墙石材工程 发包给明宇建工集团 且未办理外墙石材工程施工许可手续的 行为监督不严 未责令其纠正 对明宇建工集团未配备项目经 理和专职安全生产管理人员对施工现场进行管理的行为未予纠 正 对施工单位未制定脚手架施工方案 外墙石材施工专项施 工方案未经审查批准 施工作业人员未经教育培训 未经安全 技术交底的情况下擅自组织施工作业的行为未予制止 对施工 人员违章作业行为失察 是这起事故发生的次要原因 5 中兴建设公司未按照与泛美房地产公司签订的施工合同 内容履行安全管理职责 是这起事故发生的次要原因 三 事故性质 经调查认定 这起事故是一起一般生产安全责任事故 五 有关部门单位履职情况 一 亭湖新区规划建设办公室 该规建办具体负责亭湖新区范围内建筑施工安全监督等工 作 今年以来 该规建办按照职责分工 委托技术服务单位 对全区在建工程开展定期与不定期拉网式的安全生产检查 上 半年共查出各类安全隐患 154 条 并发出整改通知单落实整改 经查 该规建办对景山名门二期二标段未能严格开展安全 检查 对外墙装饰工程未取得施工许可违规施工行为和施工现 场存在违章作业行为失察 未能及时处理并上报区住建部门 二 亭湖区住建局城乡建设稽查办公室 该办具体负责亭湖区范围内的城建行政执法工作 2018 上 半年 共发放核查通知书 120 份 整改通知书 75 份 受理并办 结 12345 投诉举报案件 143 起 电话举报 15 起 信访举报 5 起 发放行政处罚事先告知书 25 份 行政处罚决定书 15 份 经查 该办没有认真核查景山名门二期二标段有关专项施 工分包合同 对相关施工许可手续办理情况检查不力 今年以 来对景山名门二期二标段开展一次现场检查 对发生事故的外 墙装饰工程违规建设行为未能及时检查发现并依法进行处理 三 亭湖区住建局建设工程安全监督站 该站具体负责对已取得施工许可的建设工程开展施工安全 监督工作 按照住建部 房屋和市政基础设施工程施工安全监 督工作规程 和 江苏省建设工程安全监督档案指南 规定和 监督工作计划要求 今年以来共受监工程 96 项 受监面积约 700 万 共开展各类安全检查 120 余次 开具停工整改通知 书 35 份 按照工作计划 该站对景山名门二期二标段抽查频次 为 4 次 从该工程开始至今 该站监督人员到现场检查 电话 联系已超过 15 次 2018 年 1 月份和 4 月份开具 2 份整改通知 单 总承包单位均对相关问题进行整改回复 六 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 一 事故相关人员责任认定及处理建议 1 李书明 男 外墙石材工程施工现场负责人 未按规定 编制脚手架专项施工方案 没有对脚手架进行必要的检查验收 未对作业人员进行安全生产培训教育和安全技术交底 未认真 履行安全生产职责 对施工现场疏于管理 对施工人员违章作 业行为失察 对事故的发生负有主要责任 因涉嫌构成犯罪 建议移送公安机关依法处理 2 仇万胜 男 外墙石材工程合伙人 拒不配合事故调查 委派无资质个人组织施工 施工现场安全管理混乱 建议由公 安机关进一步立案侦查 3 窦志华 男 明宇建工集团景山名门雅居二期 外墙石 材项目负责人 未按规定取得相应执业资格担任外墙石材施工 项目负责人 未认真履行安全生产职责 未按照合同约定在岗 履职 对事故的发生负有次要责任 建议由亭湖区住建局提请 发证机关吊销其建造师二级 市政 证书和安全生产考核合格 证 4 姚坤 男 明宇建工集团总经理 作为公司主要负责人 未认真履行安全生产职责 未严格落实安全生产责任制 违法 将外墙石材工程转包给无资质个人 对现场施工疏于管理 对 事故的发生负有次要责任 建议由亭湖区安监局依法对其进行 行政处罚 5 刘云 男 泛美房地产公司工程经理 负责施工合同的 全面履行和项目安全生产管理工作 未认真履行安全生产管理 职责 对施工现场相关单位统一协调 管理不力 安全检查及 隐患排查整治不到位 对事故的发生负有次要责任 建议由亭 湖区安监局依法对其进行行政处罚 6 华桂安 男 泛美房地产公司副总经理 分管工程合约 部 未认真履行安全生产管理职责 对施工现场相关单位统一 协调 管理不力 安全检查及隐患排查整治不到位 对事故的 发生负有主要领导责任 建议由亭湖区安监局依法对其进行行 政处罚 7 廖前辉 男 泛美房地产公司总经理 主持公司全面工 作 作为公司主要负责人 未认真履行安全生产管理职责 公 司安全生产责任制不落实 未建立健全安全生产规章制度 未 开展安全生产教育和培训工作 将外墙石材工程违规肢解发包 给明宇建工集团 未办理外墙石材工程施工许可手续 对施工 现场相关单位统一协调 管理不到位 对事故的发生负有重要 领导责任 建议由亭湖区安监局依法对其进行行政处罚 8 熊高山 男 宏盛管理公司景山名门雅居二期工程项目 监理部监理员 未认真履行监理工作职责 对施工单位未制定 脚手架施工方案未经审查批准的情况下使用情况未制止 对事 故的发生负有次要责任 建议由亭湖区安监局依法对其进行行 政处罚 9 杨长峰 男 宏盛管理公司景山名门雅居二期工程项目 监理部总监理工程师 未认真履行监理工作职责 对泛美房地 产公司违规将外墙石材工程发包给明宇建工集团 且未办理施 工许可手续的行为监督不严 对明宇建工集团未配备项目经理 和专职安全生产管理人员对施工现场进行管理的行为未予纠正 对施工单位未制定脚手架施工方案 外墙石材施工专项施工方 案未经审查批准施工作业人员未经教育培训 未经安全技术交 底的情况下擅自组织施工作业的行为未予制止 对事故的发生 负有次要责任 建议由亭湖区安监局依法对其进行行政处罚 10 朱华 男 宏盛管理公司法定代表人 总经理 作为公 司安全生产第一责任人 安全生产责任制落实不到位 对工程 项目监理部监理工作督查指导不力 对事故的发生负有重要领 导责任 建议由亭湖区安监局依法对其进行行政处罚 11 周军民 男 中兴建设公司项目经理 未按照与泛美房 地产公司签订的施工合同内容履行安全管理职责 对事故的发 生负有次要责任 建议由亭湖区住建局提请发证机关暂扣其安 全生产考核合格证 二 因在事故中死亡 免予追究责任人员 1 张书荣 男 48 岁 外墙石材工程施工作业人员 安全 意识淡薄 在没有必要的安全防护措施的情况下 违章作业 盲目施工 对事故的发生负有直接责任 鉴于其在事故中死亡 建议免予追究责任 三 建议给予纪律处分及问责人员 1 江彬 男 亭湖新区规建办科员 具体负责新区在建工 程项目现场安全检查工作 未正确履行职责 对辖区在建工程 项目安全巡查不力 对景山名门二期二标段外墙装饰工程违法 建设行为和施工现场违章作业行为失察 对事故的发生负有责 任 建议亭湖新区管委会对其诫勉谈话 2 董剑 男 亭湖新区规建办主任 负责新区规建办日常 工作 未正确履行职责 对建设工程安全监督管理工作督查 指导不到位 对事故的发生负有主要领导责任 建议亭湖区监 委对其提醒谈话 3 刘德坤 男 亭湖新区管委会副主任 分管新区城市建 设工作 未正确履行职责 对分管工作督查 指导不到位 对 事故的发生负有主要领导责任 建议亭湖区监委对其提醒谈话 4 还向前 男 亭湖区住建局城建稽查办公室主任 负责 全区城建行政执法等工作 未正确履行职责 对外墙装饰工程 在未办理施工安全监督手续并取得施工许可证的情况下组织施 工的违法行为未能及时检查发现并依法处理 对事故发生负有 主要领导责任 建议亭湖区住建局对其诫勉谈话 5 孙以宗 男 亭湖区住建局副局长 分管全区建设工程 项目安全监督 行政执法等工作 未正确履行职责 对分管工 作督查 指导不到位 对事故发生负有主要领导责任 建议亭 湖区监委对其提醒谈话 四 事故相关责任单位的处理建议 1 明宇建工集团 违法将施工项目转包给无资质个人 安 全生产责任制不落实 施工现场管理混乱 公司安全生产责任 制不落实 对所承担的建设工程未依法进行安全管理 未安排 项目经理和专职安全生产管理人员常驻工地对施工现场进行管 理和安全检查 未组织编制脚手架工程专项施工方案 外墙石 材施工专项施工方案未经监理单位审核 未对作业人员进行安 全教育培训和安全技术交底的情况下进行施工作业 对这起事 故发生负有主要责任 建议由亭湖区安监局依法对其进行行政 处罚 并由亭湖区住建局提请发证机关暂扣其安全生产许可证 2 泛美房地产公司 将外墙石材工程违法肢解发包给明宇 建工集团 未办理外墙石材工程施工许可手续 公司安全生产 责任制不落实 未建立健全安全生产规章制度 未开展安全生 产教育和培训 对施工现场相关单位统一协调 管理不力 安 全检查及隐患排查整治不到位 对这起事故发生负有主要责任 建议由亭湖区安监局依法对其进行行政处罚 并由亭湖区住建 局对该公司进行通报批评 3 宏盛管理公司 工程项目监理部未认真履行监理工作职 责 对泛美房地产公司违规将