管理年评价标准

1 福建省基层医疗卫生机构管理年活动评价标准 2012年版 2 考核指标 一 组织管理 一 组织领导1 成立管理年活动领导小组 明确院长 主任 为第一责任人 指定专人负责 结合实际 制定本单位管理年活动实施计划 目标 任务明确 有具体措施 2 召开本单位管理年活动动员会 职工知晓管理年活动目标 内容与要求 3 通过板报 宣传栏 电子屏幕等形式宣传管理年活动 及时收集并上报本单位管理年活动进展 成效和基本经验 资料齐全 归档管理 二 建章立制1 建立健全规章制度和各级各类人员岗位职责 2 管理组织机构设置体现合理 高效 满足管理工作需要做到管理层级分明 职能清晰 分工又协作 3 有国家 省颁布制定的诊疗规范和常规 医务人员严格遵守诊疗规范 常规 做到依法执业 行为规范 3 三 依法执业1 按照 医疗机构执业许可证 和 母婴保健技术服务执业许可证 依法核准的执业地点 诊疗科目执业 无违规异地执业 超诊疗范围执业 下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可 2 各类专业技术人员必须取得相应的资质证书 并按规定执业 无跨类别 跨专业执业现象 规范外请医师的会诊行为 手续齐全 责任明确 3 严禁利用超声技术手段进行非医学需要鉴定胎儿性别 严禁非医学需要选择性别终止妊娠 4 履行对村卫生所或社区卫生服务站的指导 管理和考核职责 开展乡村卫生服务一体化管理率达100 4 四 财务管理1 严格执行国家价格政策 设立公示栏 向社会公开收费项目和标准 为患者提供费用查询服务 2 建立财务管理制度 卫生院及下设分院 门诊部均纳入财务统一管理 财务管理和会计核算规范 各类凭证项目 内容完整 手续齐备 真实合法 3 药品 耗材 设备等物资按规定通过招标采购 进货渠道规范 4 落实院务公开制度 按照有关要求及时公开重大建设项目安排 发展规划 大额资金使用情况和年度财务预决算情况等 5 五 医疗保险管理1 认真执行定点医疗机构医疗保险管理规定 配备工作人员 业务用房和办公设施完善 2 按照规范设置新农合 医保补偿窗口 政策宣传栏 补偿公示栏 投诉举报箱 3 严格执行新农合 医保费用补偿初审 复核 兑付的程序和流程 实行计算机信息化管理 4 参合农民药品自付费用控制在住院总费用5 以内 6 二 医疗质量与医疗安全 一 门 急诊管理1 门诊科室布局合理 服务流程顺畅 门 急诊在醒目的位置设有方便病人就诊的流程图和标识 医护人员上班着装规范 佩戴统一胸牌 2 建立门 急诊病历质量管理制度 门急诊病历甲级率 90 3 急诊 抢救 室建设符合卫生院类别要求 急诊室执行首诊负责制 能够坚持24小时值班制度 医护人员具备急救知识和技能 能够对危急重症病人进行正确处理 能够熟练掌握 正确使用各种抢救设备 熟练掌握心肺复苏急救技术 急诊绿色通道畅通 4 具备基本抢救设备和药品 设备完好率100 基本的抢救药品配备齐全 并保持在有效期内 且定期更换过期药品 5 严格执行 中华人民共和国传染病防治法 加强传染病管理 法定传染病报告率100 7 二 病房管理1 认真执行 医疗质量和医疗安全的核心制度 并做到所有在岗医务人员掌握核心制度 包括首诊负责制度 根据卫生院类别 甲 乙和丙类 有相对应的医师查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重病人抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度等 2 严格执行 病历书写基本规范 建立病历书写与管理制度 住院病历书写及时 准确 完整 规范 病历书写甲级率 90 3 医院制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 8 三 三基培训和岗前培训1 建立 三基 培训和岗前培训制度 并组织实施 培训记录完整 内容真实 2 定期组织医务人员进行 三基 理论和技能水平考试 每年2次 3 医务人员 三基 理论和技能考试 考核优良率 80 4 医护人员熟练掌握心肺复苏技术 插胃管及洗胃技术 导尿术 熟练掌握农药等常见毒物中毒的临床处理原则 5 制定进修学习计划 做到全员均要在上一级医院进修学习过一次以上 不断提高医护人员的临床医疗技术水平 更新医学知识 9 四 护理质量1 健全护理管理组织 护理工作制度 岗位职责 护理常规和技术操作规程 护士知晓并落实相关内容 3分 2 根据卫生院规范 合理设置护理岗位和配置护理人员 护理人员配备比例为 甲类卫生院占卫技人员总数35 40 乙类卫生院占30 35 丙类至少配3个以上护理人员 满足护理的质量与患者的安全需要 1分 3 规范护理文件书写 正确 完整做好记录 病情有变化应及时记录 0 5分 4 正确及时执行医嘱 规范给药无差错 0 5分 5 落实基础护理 护理安全措施到位 无发生护理并发症 1分 6 保证各种抢救药品 设备 器材等的有效性 急救物品处于备用状态 护士了解急救技术及抢救仪器使用 1分 7 建立实施基础护理质量评价标准 定期对护理质量进行检查 评价和改进 2分 基础护理合格率 90 护理操作合格率 90 急救物品完好率100 护理文件书写合格率 85 8 加强护理人员岗位培训 制定护士在职培训计划 按管理年活动要求 全员参加业务培训及考试并有记录 1分 10 五 院感管理1 建立医院感染管理组织 制定医院感染管理的相关规章制度 医院感染的监测 控制与管理工作符合 医院感染管理办法 的要求 2 落实 医院感染管理办法 加强对医院重点部门 重点环节的医院感染控制管理 合理设置治疗室 处置室 布局 流程合理 分区明确 医务人员严格执行无菌技术操作 落实消毒隔离工作制度 洁污物品分开放置 无菌物品与非无菌物品分开放置 医疗用品使用符合规定 3 加强消毒效果监测 常规器械消毒灭菌合格率100 一人一针一管一用一灭菌执行率100 医院感染率 7 4 医疗废物管理符合 医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 要求 医疗废物暂存处设施设备符合要求 做到 五防 防渗漏 防鼠 防蚊蝇 防蟑螂 防盗以及预防儿童接触 医疗废物处置符合要求 并由有资质的单位集中无害化处理 5 加强医护人员院感知识培训 制定院感培训计划 按管理年活动要求 全员参加院感培训学习 11 六 药事管理1 建立药事管理组织和管理制度 并规范执行 建立药品不良反应报告制度 并详细记录 2 根据 福建省基层医疗卫生机构用药目录 配备使用基本药物 建立临时用药报备制度并符合有关规定 3 对临床卫技人员开展 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 学习培训 并有记录 4 严格执行卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 控制抗菌药物联合使用 严格落实抗菌药物分级管理制度 对抗菌药物的选用 改用 停用要求做到有依据 有记录 5 严格执行卫生部 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 糖皮质激素药物使用合格率应 90 6 加强特殊药品的管理 建立毒性药品 麻醉药品 精神药品等特殊药品管理制度 麻醉 精神药品处方符合规定 有专人负责 专账 专柜 专册 专处方 五专 项目 且各项记录完整 7 严格执行 处方管理办法 门 急诊处方书写规范 处方合格率100 12 七 医疗安全1 建立健全医疗质量与安全管理组织和制度 人员职责明确 2 开展全员医疗质量与安全教育 每年培训不少于2次 树立医疗质量与安全意识 每半年开展一次医疗质量和医疗安全分析 并提供分析报告 3 贯彻执行 医院投诉管理办法 建立投诉处理制度和流程 及时 妥善处理投诉 对存在问题分析总结 落实整改 构筑和谐医患关系 4 制定并落实重大医疗过失行为和医疗事故防范和处置预案 及时上报医疗纠纷 医疗事故和重大医疗过失行为 13 三 医疗环境 一 院容院貌1 服务标识规范 清楚 醒目 2 医疗服务环境整洁 舒适 温馨 3 积极创造条件 绿化 美化 亮化医院环境 车辆停放整齐 院内无卫生死角 4 健康宣传标语 文化宣传专栏等应统一规划 统一设置 格调一致 二 服务环境1 门诊提供就诊咨询 导诊服务 配备候诊椅 为病人提供轮椅 推车或担架等服务设施 2 设置输液室 一人一椅 输液装备整洁 排列整齐 3 住院病人入院 诊断 治疗 出院与转院等连续性服务流程合理 便捷 4 优化流程 简化环节 服务窗口数量 布局合理 缩短患者等候时间 5 提高医技科室工作效率 缩短出具检验 检查报告时间 14 指标1 组织管理 25分 1 组织领导 5分 评分标准 1 未成立领导小组扣1分 未制定管理年活动实施计划扣1分 计划内容 措施不具体或目标 任务不明确扣0 5分 2 未召开管理年活动动员会扣2分 随机抽查3名职工 有1人不了解扣0 5分 3 未开展宣传活动扣1分 无活动总结资料扣1分 2 建章立制 5分 评分标准 1 未建立规章制度和岗位职责各扣2分 人员职责不明确扣1分 制度未及时更新 不完善或与医院实际脱节酌情扣分 2 领导班子和职能科室设置或分工不合理 或管理层级不明 或责任不明确 或发现推诿现象各扣1分 3 无诊疗规范和常规扣2分 不全面或内容陈旧扣1分 15 3 依法执业 5分 评分标准 1 执业地点 诊疗科目不合法不得分 发现违规异地执业 超诊疗范围执业或下设分院和门诊部未经设置审批 执业许可未及时登记扣2分 科室命名不规范 发现一处扣1分 2 查看医护人员名册及相关证件 发现1名专业技术人员未取得相应的资质证书执业扣2分 发现1人跨类别 跨专业执业扣1分 查阅会诊单和登记本 发现一例不规范扣1分 3 未制定 两非 责任书扣1分 未与相关岗位人员签订承诺书扣0 5分 发现利用超声技术手段进行非医学需要鉴定胎儿性别或非医学需要选择性别终止妊娠案件不得分 4 未履行对村卫生所或社区卫生服务站的指导 管理和考核职责扣1分 乡村卫生服务一体化管理率每低5 扣0 5分 16 4 财务管理 5分 评分标准 1 未设立公示栏 未公开收费项目和标准扣2分 未提供费用查询服务或不能有效查询扣0 5分 2 未建立财务管理制度不得分 财务管理不规范 各类凭证有缺项 漏项 发现1项扣0 2分 发现有白条入账或坐支行为扣2分 3 各类物资未按规定实行招标采购扣1分 进货渠道不规范扣1分 4 未建立院务公开制度扣2分 院务公开制度不落实 缺1项扣0 5分 5 医疗保险管理 5分 评分标准 1 未认真执行各类医保管理规定不得分 未配备医保专职人员扣1分 业务用房和办公设施不完善酌情扣分 2 未按规定设立相应的公示栏扣2分 无补偿公示或政策宣传扣0 5分 3 医保补偿审核程序和流程不规范扣1分 资料不完整扣0 5分 未实行信息化管理扣0 5分 4 抽查10份出院病历 住院病人药品自付费用超过总费用5 扣1分 17 指标2 医疗质量与医疗安全 65分 1 门 急诊管理 10分 评分标准 1 门诊科室布局不合理 服务流程不顺畅扣1分 无就诊流程图和标识的各扣0 5分 发现一名医护人员着装不规范或未佩戴统一胸牌扣0 5分 2 随机抽查10份门 急诊的病历 甲级率 90 甲级率每低于10 扣1分 评分标准参照 门诊病历质量评定标准 3 现场暗访 发现一例未执行首诊负责制扣1分 抽查医护人员各1人 不具备急救知识或技能 或不能对危急重症病人进行正确处理扣0 5分 不能熟练掌握 正确使用各种抢救设备或心肺复苏急救技术扣0 5分 急诊绿色通道设置不合理 不通畅扣1分 4 抢救设备不全 每少一项扣0 5分 抢救医疗设备完好率每降低1 扣1分 基本的抢救药品配备不齐扣1分 抢救药品箱 抢救车中发现失效期药品 每发现一种扣0 5分 基本设备 急救抢救箱 车 氧气瓶 电动吸引器 洗胃机 心电图机 抢救床 气管插管 简易呼吸器 监护仪 5 未建立传染病报告制度扣1分 传染病每漏报1例扣0 5分 未按规定时间报告 发现1例扣0 5分 18 2 病房管理 10分 评分标准 1 未建立 医疗质量和医疗安全的核心制度 扣3分 抽查3名医务人员 未掌握核心制度每1人扣0 5分 2 未建立病历书写与管理制度扣2分 随机抽查出院归档病历和架上运行病历各3份 出现一份丙级病历扣2分 病历甲级率每低于10 扣2分 评分标准参照 住院病历质量评定标准 3 查阅医院质量管理资料 未制定质量管理方案扣2分 未定期组织实施检查扣2分 未定期进行分析 评价 提出整改措施 并反馈 扣1分 3 三基培训和岗前培训 5分 评分标准 1 未建立 三基 培训和岗前培训制度扣2分 未组织实施扣1分 培训记录不完整扣1分 每少1名扣0 5分 2 查看 三基 理论和技能考试 考核记录 未组织或由县级卫生行政部门 或县级医疗单位 开展 三基 理论考试和技能考试各扣2分 缺少1次各扣1分 3 抽查3名医务人员 测试 三基 理论或技能 优良率 80 每1名达不到优良扣1分 4 抽查3名医务人员 未熟练掌握心肺复苏技术 插胃管及洗胃技术 导尿术 农药等常见毒物中毒的临床处理原则 1人不合格扣1分 5 未制定进修学习计划扣1分 每少1名扣0 5分 19 4 护理质量 10分 评分标准 1 1各项护理管理资料 制度不健全各扣1分 1 2提问1名护士不知晓或无落实相关护理制度岗位职责各扣0 5分 1 3提问1名护士不了解或无落实护理常规扣0 5分 1 4抽考1名护士护理技术操作流程不合格扣0 5分 2 1依照护理人员配置标准 甲 乙类卫生院每低于3 扣0 5分 丙类卫生院每少一人扣0 5分 2 2护理人员承担非护理岗位工作 发现一人扣0 5分 2 3护理人员岗位设置不合理扣0 5分 人员配置不足 排班不合理扣0 2分 3 1抽查护理文件3份 1处不规范扣0 1分 3 2未建立护理记录单扣0 5分 3 3病情变化有处理无评价记录1次扣0 2分 4 1无执行医嘱 一处扣0 5分 4 2抽查医嘱3本 发现差错一处扣1分 5 1查看3名住院病人 基础护理落实不到位一处扣0 1分 5 2无实施护理安全措施一处扣1分 5 3未建立护理不良事件上报制度扣1分 发生病人压疮 跌倒 坠床等无人上报及处理的一处扣1分 6 1急救物品未备齐 未处于完好备用状态一件扣0 2分 使用后未及时整理补充扣0 2分 6 2无专人负责 定期检查 记录扣0 1分 6 3抽考一名护士未掌握急救仪器使用扣0 2分 7 1未建立基础护理质量检查评价标准扣1分 7 2无定期对护理质量进行检查及评价扣1分 7 3无护理质量改进措施扣1分 8 1查看护理人员培训计划 无记录资料扣1分 8 2未按培训计划组织实施扣1分 8 3全员培训 考试人数未达90 扣0 5分 注 如无设病房 护理质量项目中 第3 4 5项不考核 该项分值为8分 20 5 院感管理 10分 评分标准 1 未建立医院感染管理组织扣2分 无配备兼职管理人员扣1分 未制定院感管理制度扣1分 制度不全每少一项扣0 5分 2 随机抽查4个重点部门 检验科 产房 母婴室 手术室 口腔科 消毒供应室 现场抽查无菌手术器械包 查看器械清洁度 锈迹 包布有无破损 有无湿包等 一项不符合要求扣0 5分 无质量控制过程的 如灭菌时间 压力 温度等 相关记录扣0 5分 随机抽查消毒药械 一次性无菌医疗用品 一次性物品重复使用扣2分 3 未开展医院感染监测扣1分 根据监测发现问题没有改进措施和落实整改意见扣1分 4 现场查看消毒剂或灭菌剂选择是否正确 有无过期 监测使用中消毒剂浓度 查看消毒剂使用前浓度监测记录等 每一项不符合规范扣0 5分 5 现场考核2名医护人员院感相关知识 抽查2名医护人员洗手方法 1人不符合要求扣0 5分 现场查看1名护士加药 注射等操作是否规范 查看1名医生换药或其他无菌操作是否规范 一人不合格扣0 5分 6 未制定医疗废物管理制度扣2分 制度不全扣1分 医疗废物暂存处设施设备未做到 五防 防渗漏 防鼠 防蚊蝇 防蟑螂 防盗以及预防儿童接触 扣2分 处置人员个人防护等不符合要求扣0 5分 医疗废物分类 收集 运送 暂存 登记工作不符合要求1项扣0 5分 7 查医院感染管理知识全员培训计划 资料 签到册 无院感培训扣2分 资料不全每缺1项扣0 5分 每缺1人扣0 5分 21 6 药事管理 10分 评分标准 1 未建立药事管理组织扣2分 未建立药事管理制度扣1分 未规范执行酌情扣分 未建立药品不良反应报告制度扣1分 有制度但未执行或记录不规范扣0 5分 2 未建立临时用药报备制度扣1分 查看基本药物配备使用情况 发现1种未报备的目录外药品扣0 5分 3 查看培训签到及考核记录 缺一项扣0 5分 4 未建立抗菌药物分级管理制度扣1分 抽查一日门诊处方和10份出院病历 抗菌药物使用不合理 处方合格率每降低10 扣0 5分 5 抽查一日门诊处方和10份住院病历 糖皮质激素临床使用的适应症 用药方案不符合要求 处方合格率每降低10 扣0 5分 6 未建立毒 麻 精药品等特殊药品管理制度扣2分 无 五专 管理扣0 5分 抽查麻精处方10张 1张不合格扣0 5分 7 抽查一日处方 处方合格率每降低10 扣0 5分 22 7