呼吸内科医院感染管理记录本-(2).doc

济南市第一人民医院呼吸内科医院感染管理记录本 目 录呼吸科医院感染管理成员组成1呼吸科医院感染管理小组职责2呼吸科医院感染管理小组制度3呼吸感染管理相关法律法规及上级文件4医院感染监测流程图5手卫生标准操作规程（SOP）6呼吸科感染控制质量表 7呼吸科医院感染管理小组成员组成组 长：刘晓云成 员：王仁娥 田济远 科室医院感染管理小组职责 由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职 制定本科室医院感染管理规章制度。 监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。 对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。 按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。 监督检查本科室抗生素使用情况。 组织和参加有关医院感染的培训学习。 加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。 有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 一、负责制定本科室医院感染管理规章制度、感控流程、应急预案，并监督落实。二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在医院感染环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。三、对医院感染散发病例要按要求登记报告。出现聚集性发病或暴发流行时，及时启动应急预案。积极隔离治疗病人，保护现场做好消毒工作，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，立即上报有关部门。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。四、按要求对医院感染病例及时采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。五、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的浪费，加强多重耐药菌及泛耐药菌的监测及落实相应的防控措施。六、有针对性开展目标监测，采取有效措施降低本科室医院感染发生率。七、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。八、严格监督执行无菌操作技术，加强无菌物品管理，切实做好对卫生员、陪护者、探视者的卫生学管理。九、结合本科室临床实际，开展医院感染科研工作。 呼吸科室医院感染监控小组制度根据本科室医院感染管理规章制度，切实发挥临床监控作用。 每月检查本科室有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。对检查及改进情况进行登记。检查督促主管医生在发现医院感染散发病例后及时登记报告；发现疑似医院感染暴发事件立即向医院感染管理科报告。检查督促主管医生对入院后48小时内的病人进行临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否为医院内感染。 每月定期监督检查本科室抗生素使用情况。 每季度组织科室人员进行医院感染知识培训学习。 检查督导临床医务人员认真执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。 配合医院感染管理科进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 9、当医务人员发生针刺伤时，立即向医院感染管理科报告，同时指导暴露者填写职业暴露报告表。10、随时检查督促医务人员正确分类、处置医疗垃圾。11、定期检查督促医务人员认真登记医院感染病例登记本、消毒灭菌登记本、紫外线使用登记本、医疗垃圾交接本等院感有关记录。医院感染监测流程图 乙型肝炎职业暴露处理流程手卫生标准操作规程（SOP）手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒是指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，尤其是ICU获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。一、手卫生指征1、直接接触病人前、后；2、摘手套后（戴手套不能代替洗手）；3、进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；4、接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后； 5、护理患者从污染部位移到清洁部位时；6、接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后；特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。二、手卫生方法 1.洗手：（1）湿手：用水打湿双手；（2）涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；（3）揉搓：认真揉搓双手,步骤包括：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。（4）冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；（5）干手：用纸巾或烘手机干燥双手；（6）关水龙头：如为接触式，则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。用水打湿双手取适量产品涂抹双手所有皮肤掌心对掌心揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓用水冲洗用一次性毛巾彻底擦干用毛巾关水龙头你的手是安全的图1 洗手方法与步骤2. 手消毒（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤；（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。取适量速干手消毒剂于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤掌心对掌心揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓一旦干燥，你的手是安全的图2 使用酒精类手消毒剂的手卫生方法三、注意事项1、对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；2、为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；3、不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；4、应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生。 济南市第一人民医院呼吸科感染控制质量表 时间：2013-01-28地点：本科办公室 参加人员：刘晓云 王仁娥 田济远 付怀平 董卫卫 銭鑫讨论内容： 讨论本科室本月有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。传染病的登记报告情况；入院后48小时内临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否为医院内感染；检查本科室抗生素使用情况；检查本科医务人员执行无菌技术操作情况；卫生员的无菌技术操作情况；医疗废物的处理情况；检查督促登记医院感染病例登记本、消毒灭菌登记本、紫外线使用登记本、医疗垃圾交接本等院感有关记录。存在问题：1月15日有一瓶无菌液打开后未标明日期、时间改进及责任人：对当班护士给予批评教育，扣除质量管理分1分。今后加强这方面巡查，不管当班还是下班护士均要注意，预防再发生这方面错误。 济南市第一人民医院呼吸科感染控制质量表 时间：2012-02-28地点：本科办公室参加人员：刘晓云 王仁娥 田济远 付怀平 董卫卫 銭鑫讨论内容讨论本科室本月有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。传染病的登记报告情况；入院后48小时内临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否为医院内感染；检查本科室抗生素使用情况；检查本科医务人员执行无菌技术操作情况；卫生员的无菌技术操作情况；医疗废物的处理情况；检查督促登记医院感染病例登记本、消毒灭菌登记本、紫外线使用登记本、医疗垃圾交接本等院感有关记录。存在问题：工人对物品消毒浸泡浓度不太清楚改进及责任人：医院感染管理也包括工人，对工人组织培训，由护士长负责培训，教会工人必要的感染管理知识，清楚浸泡浓度。 济南市第一人民医院呼吸科感染控制质量表 时间：2012-03-29地点：本科办公室参加人员：刘晓云 王仁娥 田济远 付怀平 董卫卫 銭鑫讨论内容 讨论本科室本月有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。传染病的登记报告情况；入院后48小时内临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否为医院内感染；检查本科室抗生素使用情况；检查本科医务人员执行无菌技术操作情况；卫生员的无菌技术操作情况；医疗废物的处理情况；检查督促登记医院感染病例登记本、消毒灭菌登记本、紫外线使用登记本、医疗垃圾交接本等院感有关记录。存在问题：有少许几个人没有严格按标准预防来防护改进及责任人：由感染管理医生再次对全科医护在早交班会上进行讲解，明确其概念，并严格按标准预防进行操作。 济南市第一人民医院呼吸科感染控制质量表时间：2012-04-28地点：本科办公室参加人员：刘晓云 王仁娥 田济远 付怀平 董卫卫 銭鑫讨论内容 讨论本科室本月有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。传染病的登记报告情况；入院后48小时内临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否为医院内感染；检查本科室抗生素使用情况；检查本科医务人员执行无菌技术操作情况；卫生员的无菌技术操作情况；医疗废物的处理情况；检查督促登记医院感染病例登记本、消毒灭菌登记本、紫外线使用登记本、医疗垃圾交接本等院感有关记录。存在问题：检查手卫生，有3人洗手没有按七步洗手法洗手，不合格改进及责任人：每天交完班后由感染监控护士、医生对下班人员洗手进行监督，直到熟悉并严格按七步洗手法完成为止。 济南市第一人民医院呼吸科感染控制质量表 时间：2012-05-25地点：本科办公室参加人员：刘晓云 王仁娥 田济远 付怀平 銭鑫讨论内容 讨论本科室本月有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。传染病的登记报告情况；入院后48小时内临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否为医院内感染；检查本科室抗生素使用情况；检查本科医务人员执行无菌技术操作情况；卫生员的无菌技术操作情况；医疗废物的处理情况；检查督促登记医院感染病例登记本、消毒灭菌登记本、紫外线使用登记本、医疗垃圾交接本等院感有关记录。存在问题：废物处理：医疗废物垃圾桶盖未盖上改进及责任人：严格按医疗废物的处理原则执行，由护士长再次向全科医护宣传教育，随时盖好垃圾桶盖。 2012年5月25日 济南市第一人民医