拇指离断病历模板.doc

主 诉: 左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余。 现病史: 该患者自诉于4小时前干活时不慎被电锯伤，伤及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该院医师给予简单包扎处理，拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。该院建议手术治疗，后患者来我院就诊，我门诊医师以左手拇指末节离断伤收入院，患者自受伤以来一般状况可，精神状态欠佳，大、小便正常。 既往史: 既往体健，否认传染病接触史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。无外伤及手术史。无输血史，预防接种史不详。 个人史： 出生居住原籍 ，无疫区居住史 ，有吸烟及饮酒史。 家族史: 无特殊记载 体 格 检 查 T 36.5 P 86 次/分 R 18 次/分 BP 150/ 90mmHg 发育正常,营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 86次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。桡动脉搏动86次/分，律齐，无毛细血管搏动征，无枪击音。腹部平软,无蠕动波，无静脉怒张，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音,肠鸣音4次/分。生理反射正常存在，病理反射未引出。 肛 门：未见异常 直肠指检：未见异常 前列腺：未见异常 外生殖器：未见异常 脊柱及四肢：脊柱正常生理弯曲存在，无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减。 神经反射：膝腱反射存在 跟腱反射存在 腹部反射存在 提睾反射存在 病理反射：BaBingskis征阴性 Oppenheis征阴性 Kernig征阴性 Brudzinskis征阴性 辅助检查：拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。 专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常。 诊断依据：1、左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余 。 2、专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常。 3、辅助检查： 拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。 初步诊断:左手拇指末节离断伤 处理意见：1、完善相关辅助检查 2、请示上级医师 3、急诊手术 医师签名： 2014年04月23日 中间诊断：左手拇指末节离断伤 医师签名： 2014年04月23日 最后诊断：左手拇指末节离断伤 医师签名： 2014年04月23日 2014-04-23-14:30AM 首次病程记录 患者 李昌元，男，57岁，主因左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余入院 . 该患者自诉于4小时前干活时不慎被电锯伤，伤及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该院医师给予简单包扎处理，拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。该院建议手术治疗，后患者来我院就诊，我门诊医师以左手拇指末节离断伤收入院，患者自受伤以来一般状况可，精神状态欠佳，大、小便正常。 既往体健，出生居住原籍，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。无外伤、手术史。无输血史，否认药物食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。 查体： T 36.5 P 86 次/分 R 18 次/分 BP 150/ 90mmHg 发育正常,营养中等，自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率86次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常。 辅助检查:拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。 诊断依据：1、左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余。 2、专科情况 3、辅助检查 初步诊断:左手拇指末节离断伤。 鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。 处理意见：1、完善相关辅助检查 2、请示上级医师 3、急诊手术 医师签名： 术前讨论 时间：2014-04-23-14:30AM 地点：二楼医办 参加人员：李冠世主任医师，赵永进主治医师，常海龙助理医师 主持人：赵永进主治医师 内容：赵永进主治医师汇报病历： 患者李昌元，男，57岁，主因左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余入院 .经检查诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。 李冠世主任医师：病史同前，目前诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。 小结：1、目前诊断为：左手拇指末节离断伤 2、治疗：拟定在臂丛麻醉下行再植术。 医师签名： 2014-04-23-14:30AM 李冠世主任医师查房 患者李昌元，男，57岁，主因左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余入院 .经检查诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。术前禁食水，告知患者及家属目前病情、手术经过、手术风险并发症的预防及处理方案，其表示理解，同意目前治疗，并在手术知情同意书上签字。 记录医师： 2014-04-23-18:00AM 术后首次病程记录 常规术前准备，入手术室，患者仰卧位，待局部麻醉成功后。用消毒肥皂水冲洗左手伤口周围3次，再用生理盐水-碘伏-生理盐水冲洗伤口数次。常规术区皮肤消毒铺单。打止血带。 手术清除左手拇指断端创口内污染组织及失活组织，将离断指骨给予手法复位后，见关节面复位不规整，两侧神经血管残端不整，修整后长度欠佳，考虑短缩关节面，给予融合术，咬骨钳咬平关节面，用2枚克氏针交叉固定，见固定可靠，术中拍片见对位对线良好。手术继续探查神经、血管、肌腱，探查见尺侧指动脉断端条件尚好，桡侧较差，将尺侧指动脉清创后，清除断端血管外膜后用10-0的显微缝合线在显微镜下吻合血管，以同样方法再吻合2条背侧静脉，松止血带，见拇指末端颜色变红，指腹饱满，血运良好。用10-0的显微缝合线在显微镜下缝合双侧指神经各2针，3-0肌腱线缝合断裂肌腱，冲洗后，5-0单丝线缝合伤口。放置引流条。无菌敷料包扎，术中无意外发生，术毕病人安返病室，麻醉满意。清点器械纱布后无误，术后抗炎、解痉、补液、保温对症治疗。 记录医师： 2014-04-24-08:00AM 李冠世主任医师查房记录 今日查房：患者今日为术后第一日，精神状态好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。无发热，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软。患指颜色暗红，皮温略低，伤口敷料少量渗血。李冠世主任医师查阅病历、查看病人、分析病情指示：患者一般状况可，生命体征平稳，告知患者卧床7天，抬高患指，保持心情舒畅，禁止吸烟，烤电治疗。继续给予抗炎、保温、抗凝及对症治疗，加强营养，密切观察病情变化。已执行。 记录医师： 2014-04-24-09:00AM 赵永进主治医师查房记录 今日查房：患者今日为术后第二日，精神状态好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。无发热，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。患指颜色暗红，皮温略低，伤口敷料少量渗血。赵永进主治医师查阅病历、查看病人、分析病情指示：患者病情平稳，一般状况良好，告知患者卧床一周，抬高患指，保持心情舒畅，禁止吸烟。继续给予抗炎、保温、抗凝及对症治疗。给予手术部清洁换药，伤口无发红及脓性分泌物，碘伏常规消毒，无菌敷料包扎。 记录医师： 2014-04-22-08:00AM 今日查房：患者今日为术后第三天，无发热，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。患指颜色暗红，皮温略低，伤口敷料少量渗血。告知家属每15分钟轻轻按摩患指一次，继续给予抗炎、保温、抗凝及对症治疗，密切观察病情变化。今日换药，伤口无发红及脓性分泌物，碘伏常规消毒，无菌敷料包扎。 医师签名： 2014-04-25-08:00AM 主任医师查房记录 今日查房：患者今日一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软。患指颜色暗紫，皮温略低，伤口敷料少量渗血。李冠世主任医师查阅病历、查看病人、分析病情指示：目前患指血运可，告知家属每15分钟轻轻按摩患指一次，注意保温及保持心情舒畅。继续给予抗炎及对症治疗，加强营养，密切观察病情变化。碘伏常规消毒，无菌敷料包扎，嘱患者大量饮水，稳定体温，遵医嘱。 记录医师： 2014-04-28-09:00AM 主治医师查房记录 今日查房：患者今日精神状态好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。无发热，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。患指颜色暗紫，皮温略低，伤口敷料少量渗血。赵永进主治医师查阅病历、查看病人、分析病情指示：患者病情平稳，一般状况良好，目前患指血运可，告知家属每15分钟轻轻按摩患指一次，注意保温及保持心情舒畅。继续给予抗炎及对症治疗，加强营养，密切观察病情变化，伤口无脓性分泌物，碘伏常规消毒，无菌敷料包扎。 记录医师： 2014年04月28日 08：00 出院小结 入院病情摘要：患者，李智慧，男，25岁，主因左手中指刀割伤完全离断疼痛、出血1小时入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：左手中指末节离断伤。于2014年04月23日在麻醉下行左手中指末节离断伤骨折切开复位内固定术+再植术，手术顺利，今患者术后第8日，一般情况可，各项生命体征平稳，患指颜色暗紫，皮温略低，伤口敷料少量渗血