GSP认证申请书和GSP认证相关表格全套样本

GSP认证申请书和GSP认证相关表格全套样本 GSP认证申请书和GSP认证相关表格全套本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 件附件1受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书申请单位:(公章)填报日期年月日受理部门:受理日期:年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 填报说明 11、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 22、报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 33、认证申请书以及其它申报资料，应统一使用4A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人(企业负责人)职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 地市级药品监督管理部212个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果称联系人电话传真企业基本情况本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 门初审栏栏审查意见经办人:审批:年月日（公章）省级药品监督管理部门受理意见本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 经办人:审批:年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自:年月日至:月日组长:组员:认证机构审核意见认证机构负责人:年月日（公章）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 公示情况公示时间公示形式公示结果自自:年月日省级药监部门审批意见审查意见经办人:年月日审核意审批意见审批:年月日（公章）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 件附件2企业负责人员和质量管理人员情况表序号号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 填报单位:（盖章）填报日期:年月日注注:1。 、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 件附件3企业药品验收养护人员情况表填报单位:（盖章）填报日期:年年月日日序号号姓名职务学历历所学专业是否为执业药师技术职称备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 注注:填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 件附件4企业经营设施、设备情况表填报单位:（盖章）填填报日期:年年月日日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存仓库面积备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 用仓库仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其它中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型:数量:车型:数数量量:车型:数量:填写说明: 1、根据企业设施、设备的实际填写。 如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 件附件5企业所属药品经营单位情况表填报单位:（盖章）填报日期:年年月日日序号号单位名称地址经营方式负责人备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 附附GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果 一、药品经营许可证和营业执照复印件 二、企业实施P GSP情况的自查报告本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 注注:本表由初审部门根据审查结果填写。 “审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 P GSP认证相关表格例表目录例表1首营企业审批表例表2首营品种审批表例表3合格供货方档案表 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人:审查日期:年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 例表4药品质量档案表例表5药品购进验收记录例表6进口药品验收记录例表7中药饮片质量验收记录例表8陈列药品质量检查记录例表9在店药品养护记录例表10处方药销售登记表例表11中药饮片装斗复核记录例表12近效期药品催销表例表13不合格药品台帐例表14设施设备一览表例表15养护设备检修维护记录例表16陈列/储存环境温湿度记录表例表17员工培训计划例表818培训实施记录表例表919企业员工健康检查汇总表例表020职工健康档案例表121药品拆零记录首营企业审批表编号:填表日期:企业名称企业类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码E Email传真联系人联系电话许许可证名称许可证号本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 可证企业名称负责人许可范围有效期至企业地址发证机关发证日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关及发照日期质量认证证书与编号有效期限采购人员意见签字:年月日质量信誉实地考察结论签字:年月日审核意见质量管理员:年月日审批意见企业负责人:年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 首营品种审批表编号:药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准GMP证书号认证时间装箱规格有效期储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因采购员意见签字:年月日质量管理员意见签字:年月日负责人意见签字:年月日注:本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、P GMP证书以及临床总结报告等资料。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 合格供货方档案表编号:建档日期:企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真E E-mail主要产品依法经营状况综合评价经审核符合规定，能够列为合格供货方。 该供货方企业编码为:主管负责人:质量负责人:年月日年月日备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 药品质量档案表编号:建档日期:药品通用名称商品名品种类别剂型规格有效期批准文号储存条件生产企业P GMP证书号供货联系人电话传真E E-mail质量状况综合评价经审核符合规定，能够列为合格经营品种。 该药品品种编码为:主管负责人:质量负责人:年月日年月日备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 药品购进验收记录日期供货企业品名剂型规格单位数量生产企业批准文号产品批号有效期至质量状况验收结论备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 购进人员:验收员:进口药品质量验收记录验收日期供货企业品名剂型规格单位数量生产企业产品批号有效期至注册证号检验报告书号质量状况验收结论验收人备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 中药饮片质量验收记录验收日期供货单位品名规格产地生产企业生产日期合格证明验收结论验收人备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 陈列药品质量检查记录品名规格生产企业数量批号有效期至外观质量处理方法处理结果检查人备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 陈列养护记录编号:检查日期:品名规格单位数量批号有效期至生产企业质量情况养护措施处理结果养护员备注:。 ，在质量情况一栏中，填写“正常”即可。 处方药销售登记表本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 日期购药人处方处方内容处方医师审方药师调配人员记录人备注中药饮片装斗复核记录本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 日期品名规格生产日期生产厂商装斗名称装斗数量操作人质量状况复核人备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 近效期药品催销表编号:填报日期:品名规格单位数量批号有效期至生产企业供货单位备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 不合格药品台帐日期药品名称规格批号有效期生产企业单位数量不合格原因处理情况备注质量管理员:负责人:本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 设备设施一览表序号设备编号设施设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用与维护人本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 养护设备检修维护记录编号:检修时间设备名称工作状况维护内容调试结果检修负责人备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 药品陈列/储存环境温湿度记录表位置:适宜温度范围适宜相对湿度范围%年月日期上午下午库内温度相对湿度%调控措施采取措施后库内温度相对湿度%调控措施采取措施后温度湿度%温度湿度%11223344556677889911111111111111111111222222222222222222223333本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 记录人:本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 （）培训计划编号:序号培训目的培训内容计划培训时间培训地点授课人培训方式培训对象考核方式备注11223344556677889910起草人:日期:批准人:日期:本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 培训实施记录表编号:年度:序号姓名岗位职务培训时间培训内容考核方式考核结果采取措施备注记录人:本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 （）年度企业员工健康检查汇总表编号:检查时间检查机构检查项目序号档案编号姓名性别年龄工作岗位检查结果采取措施备注本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 职工健康档案编号:建档日期:姓名性别出生年