医学26年：异常子宫出血诊疗 查房课件

1病例概况与本次查房目标演讲人2026-05-021.病例概况与本次查房目标2.AUB的核心概念与病因分类3.AUB的规范化诊断流程4.不同病因AUB的治疗原则与个体化方案选择5.总结目录医学26年：异常子宫出血诊疗查房课件各位规培医师、年轻主治医师，大家好，我从事妇科临床工作26年，异常子宫出血（以下简称AUB）是我日常门诊、病房遇到最多的妇科疾病，占妇科门诊就诊量的1/5左右，但临床工作中我发现，不少年轻医师对AUB的诊疗思路不清晰，要么把所有不规则出血都归为“月经不调”盲目止血，要么过度检查过度治疗，漏诊误诊的情况并不少见。今天我们就结合上周我管床的一例AUB患者，开展教学查房，从概念、分类到诊断、治疗，完整梳理AUB的规范化诊疗流程，帮大家建立正确的临床思维。病例概况与本次查房目标011病例基本情况患者女性，34岁，已婚，G2P1，因“阴道不规则出血14天，量多伴血块3天”于8月12日入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期4-5天，经量中等，无痛经；2年前体检发现子宫前壁肌瘤，直径约3cm，每年随访无明显增大，去年单位体检宫颈TCT检查未见异常。本次发病为连续加班熬夜后出现阴道少量出血，一开始被误认为是“排卵期出血”，在社区医院口服云南白药胶囊止血，出血没有明显减少，近3天出血量明显增加，约1小时需更换1片全湿卫生巾，伴大量血块，活动后头晕乏力，遂来我院就诊。入院查体：贫血貌，皮肤黏膜无瘀点瘀斑，心率102次/分，血压112/70mmHg；妇科检查（消毒后）：阴道通畅，可见大量暗红色血块，宫颈光滑，无接触性出血，出血来自宫腔，子宫增大如孕40天大小，前壁突出，质地中等，无压痛，双侧附件区未触及异常。1病例基本情况辅助检查：尿妊娠试验阴性，血常规提示血红蛋白82g/L，红细胞计数3.2×10^12/L，血小板计数178×10^9/L，凝血功能四项未见异常；经阴道盆腔超声提示子宫大小8.1×7.2×6.0cm，前壁肌层可见4.2×3.5cm低回声结节，突向宫腔，子宫内膜厚1.3cm，回声不均，双侧附件区未见异常；宫颈TCT、HPV检测均未见异常。我第一次接诊这个患者的时候，她坐在诊察凳上脸色发白，说话都没力气，说没想到“月经不调”能出这么多血，其实临床中这样的患者非常多，很多人甚至基层医师都对不规则出血不够重视，直到出现重度贫血才转上来，所以我们更要把诊疗思路捋顺，不能漏诊错治。2本次查房教学目标本次查房我们要达成三个目标：第一，掌握AUB的定义与最新FIGO病因分类，摒弃过去笼统的“功血”概念，建立分层分类的诊断思维；第二，掌握AUB的规范化诊断流程，明确排查病因的先后顺序，降低漏诊误诊率；第三，掌握不同病因AUB的个体化治疗原则，根据患者的年龄、生育需求、疾病严重程度选择合理的治疗方案。讲完病例和我们今天的目标，接下来我们先从最基础的核心概念讲起，只有把概念和分类理清楚，才能谈后续的诊断和治疗。AUB的核心概念与病因分类021AUB的定义正常月经具备四个基本特征：周期频率21-35天，经期长度2-8天，周期规律性（相邻周期相差不超过7天），经量20-60ml；凡是不符合上述任何一项、源自子宫腔的异常出血，都统称为AUB。这里我必须强调我从医26年总结的第一条铁律：对于任何有性生活的生育年龄女性，AUB的第一步排查必须排除妊娠相关疾病，我20年前刚独立值班的时候，曾经碰到过一例29岁女性，不规则出血10天，自述已经上环避孕，我上级医师当时让我查HCG我还觉得没必要，结果尿妊娠阳性，超声提示异位妊娠，当天就做了急诊手术，现在想想还后怕，所以不管患者说有没有避孕、有没有停经史，只要是生育年龄AUB，妊娠试验必须查，这是底线。2AUB的病因分类目前国际通用的是FIGO2011年提出的PALM-COEIN分类系统，这个系统把所有AUB的病因分成两大类，一类是影像学或病理可以明确的器质性病变，另一类是非器质性病变，比过去笼统的“功能失调性子宫出血”分类更清晰，更适合临床排查：2AUB的病因分类2.1PALM类（器质性病变）在右侧编辑区输入内容P：子宫内膜息肉，是引起AUB最常见的器质性病因之一，占所有AUB的20%左右；L：子宫肌瘤，黏膜下肌瘤和较大的肌壁间肌瘤都会引起AUB，本次我们的病例就属于这类；M：子宫内膜恶变和不典型增生，也就是癌前病变和子宫内膜癌，是我们排查AUB首先要排除的恶性病因，尤其好发于围绝经期和绝经后女性。A：子宫腺肌病，约10%-15%的AUB由子宫腺肌病引起，多伴随进行性痛经；2AUB的病因分类2.2COEIN类（非器质性病变）C：凝血功能异常，包括先天性凝血因子缺乏、血小板减少、血液病等，约占AUB的5%-10%；O：排卵障碍，是所有AUB中最常见的类型，占AUB的一半左右，好发于青春期和围绝经期；E：子宫内膜局部异常，指排卵功能正常，也没有器质性病变，仅表现为经量增多或经期延长的AUB；I：医源性病因，包括放置宫内节育器、使用紧急避孕药、长期服用抗凝或抗血小板药物等引起的出血；N：未分类，较少见，包括子宫动静脉畸形、剖宫产瘢痕憩室等特殊类型的AUB。概念和分类我们已经梳理清楚了，接下来就是临床中最核心的环节：如何按照规范流程一步步明确病因，这部分是年轻医师最容易出错的地方，我给大家拆解一下每一步的要点。AUB的规范化诊断流程03AUB的规范化诊断流程AUB的诊断要遵循“从无创到有创、从常见到少见、先排除危险病因再处理常见问题”的原则，一步步推进：1第一步：详细采集病史与体格检查1.1病史采集我看很多年轻医师问病史，只问“出血几天了”，其实需要问的内容很多：首先要明确出血的模式，问清楚出血的周期频率、经期长度、经量变化，对于经量多的患者，不要只听患者说“量很多”，要具体问“几个小时换一次卫生巾，有没有整片湿透，有没有血块”，这样才能准确评估出血量，判断贫血风险；其次要问既往病史，有没有肝病、血液病病史，有没有长期用药史，尤其要问有没有用抗凝药、避孕药，有没有放置宫内节育器，有没有妇科手术史；最后要问生育史、避孕史，绝经后女性要问出血的时间、有没有绝经后阴道排液。1第一步：详细采集病史与体格检查1.2体格检查第一是全身检查，要看有没有贫血貌，有没有皮肤黏膜瘀点瘀斑，排除凝血异常，还要触摸甲状腺，排除甲状腺疾病引起的出血；第二是妇科检查，哪怕患者正在出血，也要消毒后做妇科检查，这是超声代替不了的，我曾经碰到过3例AUB患者，超声没有提示宫颈异常，妇科检查直接看到宫颈菜花样赘生物，最终确诊宫颈癌，所以一定要做，妇科检查可以明确出血是来自宫颈还是宫腔，有没有宫颈息肉、赘生物，子宫大小、质地、活动度，有没有压痛，有没有附件包块，这些信息对诊断非常重要。2第二步：辅助检查的分层选择2.1必查基础项目所有AUB患者都要做这几项：①妊娠试验：尿妊娠试验初步排查，可疑的话一定要查血清HCG，排除流产、异位妊娠、滋养细胞疾病等妊娠相关疾病；②血常规、凝血功能：明确有没有贫血，有没有凝血功能异常；③经阴道盆腔超声：是诊断AUB器质性病因最常用的检查，对子宫内膜病变、子宫肌瘤、腺肌病、息肉的诊断敏感度很高，绝经后女性或者没有性生活的女性可以做经直肠超声；④宫颈筛查：TCT联合HPV，只要有性生活，都要做，排除宫颈病变引起的出血。2第二步：辅助检查的分层选择2.2可选进一步检查如果基础检查提示异常，需要进一步做这些检查：①宫腔镜检查联合子宫内膜活检：是诊断子宫内膜病变的金标准，对于超声提示子宫内膜增厚、回声不均、可疑占位，绝经后出血，药物治疗无效的AUB，都要做宫腔镜活检，明确有没有不典型增生或恶变；②性激素六项、甲状腺功能：怀疑排卵障碍的患者，要在月经来潮2-4天查性激素，同时查甲状腺功能，因为甲亢或甲减都会引起AUB；③凝血功能相关的血液系统检查：怀疑凝血功能异常的，转血液科进一步做骨髓穿刺等检查，明确病因；④子宫动脉造影：怀疑子宫动静脉畸形的，做造影可以明确诊断。3第三步：对应分类明确病因咱们回到本次的病例，按照我们的流程一步步排查：妊娠试验阴性，排除妊娠相关疾病；凝血功能正常，排除AUB-C；宫颈筛查正常，排除宫颈病变；超声提示子宫肌瘤突向宫腔，内膜厚回声不均，所以我们进一步做了宫腔镜检查，镜下可见宫腔下段前壁黏膜下肌瘤，内膜可见多发息肉样赘生物，活检病理提示子宫内膜息肉，肌瘤为良性平滑肌瘤，最终我们明确诊断：异常子宫出血（AUB-L+AUB-P），中度缺铁性贫血，整个诊断过程逻辑清晰，没有漏诊。病因明确之后，接下来就是治疗，AUB的治疗强调个体化，不同病因、不同年龄、不同生育需求的患者，治疗方案完全不同，我们接下来分病因讲治疗原则。不同病因AUB的治疗原则与个体化方案选择041器质性病因AUB的治疗1.1AUB-P（子宫内膜息肉）对于直径小于1cm、没有症状的息肉，不需要立即手术，大约1/3的息肉可以自行消退，每年随访观察就可以；对于直径大于1cm、有症状（就是不规则出血、经量多）、绝经后发现的息肉，建议做宫腔镜下息肉切除术，因为这类息肉恶变风险升高，切除之后，对于没有生育要求的患者，建议放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，也就是曼月乐环），可以明显降低息肉的复发率，我们这个病例的患者，术后就放了曼月乐，现在三个月复查，月经已经恢复正常，血红蛋白也升到了110g/L，效果非常好。1器质性病因AUB的治疗1.2AUB-A（子宫腺肌病）治疗要根据年龄、症状、生育需求选择：年轻有生育需求、症状轻的患者，可以先用GnRH-a预处理之后试孕，或者放置LNG-IUS控制出血；症状重、药物治疗无效、没有生育需求的年龄较大患者，可以选择全子宫切除术，也可以选择子宫动脉栓塞、海扶刀等微创方式保留子宫。1器质性病因AUB的治疗1.3AUB-L（子宫肌瘤）不是所有子宫肌瘤都需要手术，黏膜下肌瘤无论大小，只要引起AUB，都建议处理，因为几乎所有黏膜下肌瘤都会影响子宫收缩，引起出血；浆膜下肌瘤没有症状不需要处理；肌壁间肌瘤大于4cm、或者引起出血症状才需要处理。年轻有生育需求的患者，可以选择宫腔镜切除黏膜下肌瘤、腹腔镜剔除肌壁间肌瘤，保留生育功能；没有生育需求、年龄较大、药物治疗无效的患者，可以选择全子宫切除术，也可以放置LNG-IUS控制出血，避免手术。1器质性病因AUB的治疗1.4AUB-M（子宫内膜恶变和不典型增生）对于没有生育需求的患者，首选全子宫加双侧附件切除术，不建议保留子宫；年轻有生育需求的不典型增生患者，可以在充分评估之后，给予大剂量孕激素转化治疗，治疗期间每3个月复查内膜活检，完成生育之后尽早手术切除子宫。2非器质性病因AUB的治疗2.1AUB-C（凝血功能异常）这类患者需要联合血液科共同治疗，以纠正凝血功能、止血对症治疗为主，对于药物治疗无法控制出血、没有生育需求的患者，可以选择全子宫切除或子宫内膜消融术。2非器质性病因AUB的治疗2.2AUB-O（排卵障碍性AUB）这是最常见的AUB类型，治疗原则是：止血、调整周期、保护子宫内膜、预防恶变。青春期患者以止血调整周期为主，没有禁忌症的话可以用低剂量复方口服避孕药，也可以用孕激素后半周期治疗；生育年龄患者，止血之后调整周期，有生育需求的可以促排卵治疗；围绝经期患者，止血之后要定期用孕激素撤退，保护子宫内膜，因为长期无排卵会导致内膜持续增生，增加癌变风险，我临床碰到过好几例围绝经期AUB，患者觉得麻烦不愿意定期吃孕激素，结果两三年之后发展成内膜癌，非常可惜，所以我们一定要跟患者讲清楚规范治疗的重要性。4.2.3AUB-E（子宫内膜局部异常）这类患者排卵正常，没有器质性病变，仅表现为经量增多，一线治疗是氨甲环酸止血，或者放置LNG-IUS，大多数患者效果很好，药物治疗无效再考虑手术治疗。2非器质性病因AUB的治疗2.4AUB-I（医源性AUB）最常见的是放置宫内节育器后不规则出血，先给予止血药物对症治疗，观察半年，如果出血还是不止，建议取出节育器，更换避孕方式；如果是抗凝药物引起的出血，联合心内科调整用药方案，必要的时候再手术处理。2非器质性病因AUB的治疗2.5AUB-N（未分类）比如子宫动静脉畸形，出血往往非常凶险，诊断明确后首选子宫动脉栓塞治疗，多数可以保留子宫，获得很好的止血效果。今天我们从病例引入，完整梳理了AUB的从概念到诊疗的全流程，最后我结合我26年的临床经验，再给大家做一个总结。总结05总结异常子宫出血作为妇科最常见的临床症状，病因涵盖了从良