证据为本心理治疗方法在大学生心理健康中的运用

证据为本心理治疗在大学生心理咨询中的运用武汉大学佘双好 一 证据为本心理治疗方法的产生 与其他心理治疗方法一样 证据为本治疗方法有一个漫长的过去 但只有一个短暂的历史 证据为本长远的过去归于几百年来力图将临床实践致于坚实 典型研究证据结果的努力 短暂的历史追溯于1990年代 首先在英国然后流于美国之后传到全世界 证据为本的思想首先在医学领域出现 形成一门循证医学 倡导有意识地 明确地 审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案 标示着医学模式从以疾病为中心转向以病人为中心 以原理为中心向遵循证据为中心的转变 从心理咨询产生的历史来看 心理咨询历史分成三个阶段一是以技术为中心的阶段二是以人为中心的阶段三是心理咨询方法的多样化整合阶段但总体上看 自心理咨询产生以来 心理咨询人员对来访者的诊断和治疗来源于观察 量表测量结果 系统理论知识 个人的治疗实践经验 文献报道和同行经验 这种实践模式被称为经验主义实践模式 但20世纪80年代以来 一些大样本随机研究发现 一些人们理论上或经验上认可有效的治疗方法 实际上无效或弊大于利 而另一些看似无效的治疗方法却非常值得推广 对于这些治疗实践与传统理论经验不一致经验教训总结后 人们认识到心理咨询需要新的理论和原则指导 1990年代 这种思潮先在英国后流行美国 并传到全世界 美国心理学会分会 APA 临床心理协支 第12分会 是最积极倡导者 他们专项致力于成人的实证支持治疗方法 并向心理治疗师推荐和公布 至1993年 第12分会已构建并丰富了一系列实证支持的针对障碍的手册化心理干预方法 这些方法是基于随机可控的通过了严格科学研究证实 1998年牛津大学出版了12分会 有效心理治疗指南 2002年 美国心理学会心理咨询协会 第17分会 也公他们对实证支持干预的原则 与此同时 美国心理学会心理治疗协会 第32分会 也成立了一个识别实证支持心理治疗相互关系的专项工作组 2005年 美国心理学会 APA 把证据为本实践作为主席特殊任务 发布了题为 心理学中的证据为本实践 EBPP 的报告 掀起推行证据为本心理治疗的高潮 二 证据为本心理咨询的基本方法 1 什么是证据为本与之相关的术语包括实证确认的治疗 实证为基础的治疗 实证支持的干预方法 证据为基础的实践 证据获取的实践和证据获取的干预方法 其中 证据为基础的实践是现在应用比较宽泛的术语 被用来指称以上所有治疗 证据为本实践引用最广泛的定义来Sackett的观点证据为本实践是对最佳研究证据和临床技能及病人价值的整合 最佳研究证据指临床相关研究 常常来自基础健康和医疗科学 特别是病人中心的临床研究 证据为本是与经验为本的心理咨询模式相对应的心理咨询理念和方法 它主张把科学研究 临床智慧和来访者的价值进行整合 选择具有最佳证据支持的心理咨询方法和技术 来对整个咨询与治疗过程进行评估的思潮 1 强调心理咨询与治疗的科学性 超越经验性 2 对证据进行分等级处理 强调最佳证据的应用 3 把临床智慧与科学研究成果的整合 4 注重来访者价值 5 对治疗过程进行有效的评估 2 什么是有效咨询的合格证据 证据是人们在建立阐明一个观点时的理由和判断的基础 证据为本的实践中 三个方面证据缺一不可科学研究是临床心理学家和精神健康做作业者唯一同意应该决定什么是指导证据为本实践过程的 证据 临床技能意味着有能力运用临床技能和过去经验快速识别每个病人独特的健康状况和诊断 个体风险和潜在干预的好处 及个人价值和期望病人价值指每个病人对临床遭遇的独特偏好 关心和期望 它们必须在临床决策中考虑到 如果它们对病人重要 1 个案研究 2 单个被试设计研究 3 质性研究 4 过程研究 5 疗效研究 6 随机对照研究 证据获取方式 证据分类 证据的等级 级 收集所有质量可靠的RCT后做出的系统评价或META分析结果 大样本多中心随机对照实验 级 单个大样本的RCT结果 级 有对照但未用随机方法分组的研究 级 无对照的系列病例观察 级 专家意见 病例报告 3 如何对证据进行评估 传统评价是由某个领域的专家对该领域的研究进展进行多方位 多角度 多层面归纳 综合描述 反映某一专题研究的概况和发展方向 但是由于文献综述内容涉及面广 内容取舍在一定程度上反映了综述者个人的观点 易受作者本人的知识结构以及对文献的占有量等因素的影响 系统评价是对某一具体的问题制定检索策略 进行全面 无偏倚的检索 并对纳入的各个独立研究进行汇总 对同质性的研究证据进行综合分析 以得到对该问题更加准确 真实的结果 系统评价1 全面收集全世界所有有关研究2 对所有纳入的研究逐个进行严格评价3 联合所有研究结果进行综合分析4 进行Meta 分析 有时不能合并 5 得出综合结论 有效 无效 应进一步研究 6 如有新的证据 补充到已有的证据中 系统评价与传统评价 Meta分析是以综合研究结果为目的 通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究 并对这些研究的结果所进行的统计分析 TheCochraneLibrary 的定义为 Meta分析是文献评价中 将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计方法 DavidSackett等 Evidence BasedMedicine 的定义为 Meta分析是运用定量方法去概括 总结 多个研究结果的系统评价 从狭义上讲 Meta分析是一种定量合成的统计处理方法 从文义上讲 Meta分析是系统评价中的一种类型 也是最重要最常用的分析方法 Meta分析的优点 一是增大统计功效 Meta分析增加了样本量 提高了结论的统计功效 二是增强疗效的可靠性和客观性 它克服了传统研究方法受个人喜好带来的偏差 更客观 更全面 三是解决临床分歧意见 评价结果一致性 解决单个研究间的矛盾 四是引出新见解 解决以往单个研究未明确的问题 有两种类型的证据 程序性的和确认的 程序性的证据是指 因为其可理解性 与常识的一致性或其自身证明的明确性 而相信某种事物 确认性证据是指 产生某种效果 通过我们叫做研究的确认使我们的知识结构顺序发生某种变化 确认性证据依靠于研究方法 取得这种证据是所有使用科学方法进行训练的目标 质性评价与量化评价 量化评价是伴随着近代科学技术的产生和发展所形成的一种思维方式和评价方式 它主要侧重从事物和社会现象的数量特征 数量关系与数量变化来进行分析 其功能在于揭示和描述事物和社会现象的相互作用和发展趋势 质性评价是在针对把科学方法运用在社会科学领域存在的种种问题和局限的背景下 一批人文学者 社会科学研究者所发展出来的针对社会现象进行评价的方法 它主要遵循诠释 建构主义 和批判评论的思路和方法 偏重于对社会现象进行整体性探究 使用归纳法分析资料和形成理论 通过与研究对象互动对其行为和意义建构获得解释性理解 1 量化评价比较适合在宏观层面对事物进行大规模的调查和预测 而质性评价比较适合在微观层面对个别事物进行细致 动态的描述和分析 2 量化评价证实的是有关社会现象的平均情况 因而对抽样总体具有代表性 而质性评价擅长于探求特殊现象 以此发现问题或提出新的看问题的角度 3 量化评价将事物可以量化的部分在时间的一点上凝固起来 然后进行数量上的计算 而质性评价在时间的流动中追踪事件的发展过程 使用语言和图象作为表述手段 4 量化评价从研究者自己先设定的假设出发 通过收集和分析数据来验证自己的假设 而质性评价强调从当事人的角度了解他们的看法 将他们的概念和语词作为分析的单位 5 量化评价极力排除研究者本人对研究的影响 尽量做到价值中立 质性评价十分重视研究者对研究过程和结果的影响 要求研究者对自己的行为以及自己与被研究者之间的关系进行反思 质性研究方法的优点 1 研究者能更近地从个体的观点来理解所体验到的经历 而不是将一种普遍性的观点强加于被试 2 因为它是探索定向的 研究者能发现没有预料到的结果 3 比起使用定量方法 使用质性方法我们能检验更加复杂的现象 4 研究者与数据很接近 当质性研究者开展访谈 专心研究数据以分类时 他们对数据的每个方面都相当熟悉并以一种个人的方式相当了解这些结果 5 质性研究结果在定量研究结果很罕见的某种方式上对临床治疗者有作用 6 质性方法给了被试一个在没有像定量研究中我们强加给他们限制的情况下讲述他们经历的机会 质性研究方法的缺点 1 将不同研究间的结果整合的困难 2 判断者带着他们自己的偏见来解释数据 这很难 如果不是不可能 将判断者和被试的观点区分开来 3 结果的不能普遍推广 4 质性研究主要依靠于追溯性的回忆 这种收集方法带有回忆偏差 4 手册化是否可以提升治疗效果 在以实证为基础的治疗理念的支持下 发展出治疗手册 来增强治疗的可说服性和规范性 治疗手册最初用来详细地描述一种治疗干预方法 一种治疗方法整体性的检验被用来记录自变量 即所考察的治疗方法 是否有效被成功地以一种实验范式操作 久而久之 随着支持多种治疗方法的疗效的证据的积累 治疗手册开始传播到临床实践中 对治疗手册的强调作为一种传播的方式主要是由便利性的驱使 实践者一般都渴望新的有研究支持的治疗干预方法 治疗手册是一种相对低花费和容易便例的训练自身的一种措施 1 确定需解决的问题PICO 2 系统全面的查找证据 3 严格评价证据 4 综合分析证据并用于决策 5 后效评价决策效果 不断提高决策水平和质量 5 证据为本的具体操作步骤 证据为本的实践回答的问题 1 究竟这治疗法是否有效 2 究竟这治疗法有多少成效 3 究竟哪一种治疗法较为有效 4 究竟受辅者会否被这治疗所吸引 5 什么治疗法最能有效地治愈这位人士的特殊问题 由谁来提供和在怎样的情况下提供 6 究竟谁人适合接受这种疗法 什么是最佳的治疗方法 这些问题都不是容易解答的问题 咨询师要先取 最实用 最新近和具临床应用价值 治疗方法 这样才能够较准确地预测治疗的最终成果 三 证据为本心理咨询的基本策略 美 斯图尔特 库珀 证据为本心理治疗在高校心理健中的实践 第一章主要探讨了证据为本心理治疗在大学生心理咨询中心运用的必然性和可能性问题 第二章主要探讨了证据为本治疗处理大学生中与酒精有关问题的策略和方法 第三章探讨了证据为本治疗处理大学生抑郁问题的策略和方法 第四章探讨了证据为本治疗处理大学生焦虑问题的策略和方法 第五章探讨了证据为本处理大学生饮食问题的策略和方法 第六章探讨了证据为本时代对大学生心理咨询人员进行督导的策略和方法 第七章对前面的几章的观点进行了回应和评论 并提出了证据为本心理治疗在大学生心理咨询中运用值得注意的问题 示例 焦虑障碍的有证据支持的干预方法 大学生心理健康中有证据支持的焦虑障碍干预方法 利用证据为本方法在大学生中开展焦虑干预的策略 制订合适研究计划 1 发展和同事的合作关系以及大学咨询中心的合作关系 2 做一个长期的研究计划 3 跟上与你相关的研究领域的近期研究成果 4 争取领导 如主任 的支持以保证时间和资源等 5 注意作为一个临床心理学家和一个研究者之间的角色分离或角色冲突的情况 6 保持创造性 发展满足来访者 机构和研究需要的研究 7 考虑我们没有使用的其他方法 比如成熟的质性方法 8 承认在临床实践中 面对的是一个完整的人 这就需要临床灵活性 比如来访者的问题会通过另外一个临床心理学家或咨询师在研究外部被报道 开展证据为本治疗的程序 1 尽量让你的研究得到学校董事会 IRB 的赞成 2 要了解IBR支持 如果你的研究包括未成年人 通常你没有征得他们父母的同意 如果你获得IBR支持的话 那么你就不需要征询学生父母的同意 因为学生 除了18岁以下的学生 的书面同意就足够了 3 通过email媒介进行宣传 但是要避免关键战略期 比如 避免在学期刚开始 这时候学生们信息超载 4 考虑使用网站个人服务器来保护机密 同时让学生在后期治疗中更容易跟进 5 考虑在暑假的几个月里进行出版物的写作 因为大学心理咨询中心在这段时间通常不像平时那么忙 开展证据为本治疗焦虑的功效研究 1 运用科学研究策略来比较在功效研究中获得变化量的大小 2 运用具有良好效度的方法测量研究前后变化 3 用摄入性会谈来安排研究前测验 并把学生随机分成控制组和治疗组 先从治疗组开始 分组一旦完成 就对控制组实施治疗 如果是短程治疗 比如六周或更少 你就可以在一个学期内同时进行两组 4 如果你的研究包括控制组 你可能需要提供单独治疗 因为学生不能或不应该等待 5 训练研究生来进行治疗 这样你就不容易对接受治疗的人造成影响 6 把姓名和测验工具分开 这样你就不知道谁在研究中谁不在研究中 也有另外一个步骤 让别的同事或学生来收集数据 7 运用简洁有效的工具 如贝克抑郁量表 BDI 在会谈间歇来了解治疗结果或者或通过工作同盟问卷 WAI 来检查治疗同盟 8 提前决定临床接触的界限和干预范围 防止阻止治疗 运用证据为本治疗焦虑障碍的训练建议 1 考虑录下会谈 来确保研究关注的可说明性和完整性 记录干预和过程因素 2 在培训和督导过程中使用录音 3 在研究结果中提供员工或实习医师的发展性表现 4 用研究项目来培训员工或实习咨询师 把证据为本心理治疗运用到临床情境 证据为本治疗过程中的伦理问题 1 告知来访者他们不必为了接受治疗而成为研究的一部分 因为不论怎样 中心都会对他们提供治疗 2 使工作人员清楚临床医学家和研究者角色之间的不同之处 同样 使学生清楚来访者和研究参加者角色之间的界限 饮食障碍的治疗方法更多指向认知行为治疗 家庭疗法 人际关系疗法也显示出一定疗效 整合认知疗法是符合大学生群体的治疗方法 1 考虑干预的专业化程度 例如 从一个宽泛的心理学治疗理论向专门领域的过渡 如 认知行为疗法 认知行为疗法对暴食症的治疗 认知行为疗法对高校暴食症女性的治疗 2 认可其他来访者变量 例如 民族 性别 态度 价值观 对治疗策略的偏好等 的重要性 3 在综合证据的基础上 运用元分析方法得出结论 示例 关于饮食障碍的证据为本策略 4 按照绝对有功效和相对有功效来呈现证据 例如 治疗总比坐视不管强 策略A胜过策略B 成本因素 5 如果证据有足够的说服力 那么对特殊因素的归因做具体介绍 例如 共同因素模式的合理性与特殊因素模式的比较 6 使用更广泛的结果评价方法 除了症状缓解外 还应包括日常生活功能 支出 收益的多元视角 来访者 治疗提供者 第三方付费者 7 评估目前的治疗效果 并且考虑选择策略的自由度 认知行为治疗和人际关系心理治疗是两种最为严谨的抑郁症治疗方案 这两者都有详细的手册 并且都经过了 临床试验 是最值得推荐的有证据支持的治疗方法 在大学环境中的主要问题在于找到方法帮助学生接受足够长的治疗时间 从而使他们在治疗中受益 示例 关于抑郁症证据为本策略 四 证据为本心理咨询的在大学生中的运用 1 证据为本的优点 1 强调可说明性 揭示 黑箱 内部奥秘 2 强调科学研究与临床智慧的结合 3 强调短程高效 4 强调效益 5 注重过程管理 2 证据为本的问题和局限性当然 证据为本的心理治疗也不是唯一的理念和模式 它也存在着局限性 1 重视科学研究带入临床实践 科学统计显著性与临床有效性并不完全一致 2 较强调特定的方法在咨询过程中的重要性 但在咨询过程中方法的贡献率引起讨论 3 过分重视证据的作用 对某一些心理治疗方法较为有利 对其他新的方法不利 4 强调治疗的