行风纪检信息医保.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除社会监督制度为进一步促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，加强社会监督，维护患者和群众的健康权益，提高医疗服务质量，构建和谐医患关系，按照院务公开的有关规定及公开、公平、公正的原则,制定如下社会监督制度。一、医院在门诊和住院大厅设置意见箱、举报箱，定期开箱并做好开箱记录；向社会公布监督投诉电话，设专人负责管理。 二、开展患者满意度调查。制定和落实出院病人回访制度，每月进行出院病人满意度回访调查。定期向病人发放意见征求表进行满意度调查及意见、建议的征求。三、聘请行风社会监督员，制定昆明市第一人民医院行风社会监督员聘任制实施细则，规范行风社会监督管理，定期召开监督员座谈会征求意见。四、医院认真贯彻实施卫生部关于院务公开相关规定，并实施下列公开制度(一) 医务人员必须佩戴有姓名、职称或职务内容的胸卡上岗，工作人员照片、姓名、职称。(二) 公开卫生部制订的医务人员医德规范及医院廉洁行医公函。(三)公开医生、患者各自的权利、义务。(四) 公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开药品目录及价格；(五) 对出院病人出具其费用结算清单及凭证；(六) 公开专家门诊姓名、职称、专科服务时间、挂号标准等。(七) 公开医院社会服务承诺八项内容。(八)公开医院投诉管理部门及办公地点、联系电话、投诉方式（路径）及受理流程，公开医疗纠纷处理途径等，并由专门部门管理，畅通群众投诉渠道，方便群众反映诉求和投诉。五、积极配合开展好民主评议行风工作，广泛征求社会及群众意见和建议。此文档仅供学习与交流医院及医务人员违法违规行为公示制度为进一步贯彻落实医疗卫生行业管理的法律、法规及相关规章制度，依法治院、强化管理，加强医德医风教育和管理，规范医疗服务行为，坚决纠正医务人员医疗服务中违法违规等损害医院和群众利益的行为，切实提高医疗质量、确保医疗安全，根据国家法律、法规及相关政策和医院管理年活动要求，制订本制度。一、医院应严格遵守执行卫生部医疗机构管理条例和国家有关法律、法规、规章制度，强化管理，依法执业。如有违法、违规行为要予以公示。二、凡取得执业资格、具备准入资格的医务人员，按照国家有关法律、法规、规章制度、诊疗常规所进行的医疗行为，为正常合法的医疗行为。 三、对医务人员的违法违纪行为进行公示，其目的是警示和教育相关人员，提高遵纪守法、合法规范行医的自觉性，是持续改进医疗质量的措施之一。四、凡本院违反国家有关法律、法规，特别是违反执业医师法、医疗机构管理条例、护士管理办法、医师外出会诊管理暂行规定等重要医疗相关法律法规、规章制度、医疗操作规范、诊疗常规的科室、医务人员，除按相关规定进行处理以外，其行为在全院进行公示。五、 医务人员工作作风不严谨，执行相关规定不认真，其医疗行为存在质量缺陷和安全隐患，除按相关规定进行处理以外，其行为在全院进行公示。六、凡本院医务人员，有下列行为之一，除按相关规定进行处理以外，其行为也可在全院进行公示。（一）无故脱岗，造成不良后果，影响恶劣的；（二）不能与同事密切配合完成应共同完成的工作任务,相互推诿,造成不良后果的；（三）对患者有“生、冷、硬、顶、推”以及“索、拿、卡、要”等现象的；（四）利用工作之便，向病员兜售卫生材料、药品、器械、保健食品、美容化妆品等谋取私利的；（五）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；（六）违反医疗规范，私自转诊病员或以介绍病员就诊为由，收受财物的；（七）开大处方,做不合理检查,给病员造成不必要负担或造成医疗卫生资源浪费的；（八）徇私舞弊，给他人出具虚假医疗证明或虚假检查报告的；（九）不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，以及非财务部门、非财务人员擅自直接向病员收费的；（十）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从安排和调遣或临危退缩的；（十一）按有关规定应该上报或请示的重大事项，未及时上报、知情不报或故意隐瞒的; 如发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的；（十二）医疗活动中，利用工作之便，收受或索要“回扣”的；（十三）私自外出会诊、手术，或进行其他医疗活动，并造成后果的。七、其他可能触动党纪政纪处分或需要暂停其执业活动、吊销执业证书的，按有关规定执行；构成犯罪的，移交司法机关处理。八、对临床医技人员违法违规行为的公示，可分别在院务会、医德医风考评会、医疗质量反馈会、绩效考评会上进行通报。九、对任何违纪违规行为进行公示，应当事实清楚、处理恰当、手续完备。医务人员医德考评实施细则（试行）第一章总 则第一条为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员行为规范有效的激励和约束机制，根据执业医师法、护士条例、卫生部医师定期考核管理办法、关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）的通知、云南省卫生厅云南省医务人员医德考评实施办法（试行）等相关规定制定本实施细则。第二条本实施细则适用范围：适用本院医德考评管理，适用于本院医师、护士及其他卫生专业技术人员（以下统称医务人员）。第三条医德，即医务人员的职业道德，是医务人员必须具备的基本思想道德素质，是指导医务人员进行医疗活动的行为准则。全面实施医德考评工作有利于维护医德原则和医德规范的权威，有利于医德原则和医德规范转化为医德行为。有利于强化医务人员的医德认识、情感、意志、信念。鼓励先进、带动中间、鞭策落后，有利于医务人员自我道德意识的觉醒和医院行风建设水平的提高，以及医院的建设与发展。第四条本实施细则所称医德考评，是按照道德原则和道德规范的标准，对医务人员在医疗活动中的医德医风状况进行考评，以规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，改善医疗服务态度，优化医疗环境，树立行业新风，构建和谐医患关系。第五条 医务人员医德考评的指导思想及工作目标：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入学习实践科学发展观，坚持以人为本，树立社会主义荣辱观。以加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质为目标；以考核记录医务人员的医德医风状况为内容；以规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，改善医疗服务态度，优化医疗服务环境为重点，充分发挥医德考评工作的教育、促进、约束和警示作用。强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。第六条 医德考评工作的原则：要坚持实事求是、客观公正、公开公平的原则。第二章 医德考评内容第七条医德考评包括救死扶伤、尊重患者、文明礼貌、遵纪守法、因病施治、顾全大局、严谨求实等七方面内容。基本医德要求（基础分80分） 一、 救死扶伤，全心全意为人民服务（10分）。 （1）加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，大力弘扬白求恩精神。 （2）增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，服从医疗工作，尽职尽责。 二、 尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密（10分）。 （1）对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视。 （2）维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。 （3）在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。 三、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系（10分）。 （1）关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心。 （2）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。 （3）认真践行医疗服务承诺，加强和改进医患沟通，佩戴胸牌上岗，自觉接受监督，构建和谐医患关系。 四、 遵纪守法，廉洁行医（15分）。 （1）严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全。 （2）在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物。 （3）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益。 （4）不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品、医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。 （5）不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。 五. 因病施治，规范医疗服务行为（15分）。 （1）严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。 （2）认真落实有关控制医药费用的制度和措施。 （3）严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。 六. 顾全大局，团结协作，和谐共事（10分）。 （1）积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外、对口支援等医疗活动。（2）正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。 七、 严谨求实，努力提高专业技术水平（10分）。 （1）积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。（2）增强责任意识，严格诊疗规程，防范医疗差错、医疗事故的发生。第三章 考评标准第八条 医务人员应以上述考评内容作为基本医德规范。第九条医务人员医德考评按百分制进行评定，基础分为80分，满分为100分。符合考评内容基本要求的，可得基础分值80分；考评设有加分和扣分项目，按照相应分值进行加减。加分、扣分后的累计得分不得高于100分或低于0分，即：加分后累计得分超过100分的，以100分计算；扣分后累计得分低于0分的，以0分计算。（一）加分依据1、积极参加各种突发事件的医疗救援工作、社会公益活动和其他大型公益性活动的，每次加1分，最多加分不超过5分；参加突发事件的医疗抢救工作，表现突出受到省、市政府或卫生行政部门表彰的，另分别加4-6分。同一表彰受多级表彰的，以最高级或加分高的计算，不重复累计。2、在工作岗位上无端受到病人或家属谩骂、殴打，忍辱负重，仍继续履行职责的，加5-10分；3、参加“万名医师支援农村卫生工程”等卫生扶贫项目的加3分，受到卫生行政部门表彰的，加5分。4、到基层卫生机构挂职锻炼（含参加专家服务团）或晋升专业技术职务前到基层卫生机构定点工作，连续服务时间达到半年的，视其表现加12分；连续服务时间达到一年的，视其表现加3-5分。5. 卫生技术人员晋升专业技术职务前到上一级医疗卫生机构进修学习3个月以上的，视其表现加1-3分。6、 收到患者及家属表扬信、锦旗给个人的，每次加1分，给集体的，有关人员各加0.5分。收到单位表扬信、锦旗给予个人的，每次加2分，给集体的，有关人员各加1分。以上加分项，每人最多加分均不超过5分。7. 先进事迹、典型正面事迹在省级、设区市级和县级新闻媒体报道属个人的，每次分别加3、2、1分，每人最多加5分；属集体的，有关人员每次各加2、1、0.5分，每人最多加5分。同一事例重复报道的，以加分高的计算，不重复累计。8、自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等财物（经行风办核实），或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴医院或有关部门的，每次加1分，每人最多加6分。9、 坚决抵制商业贿赂，自觉拒收任何形式的回扣（经医院行风办核实），或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴医院有关部门的，每次加2分，每人最多加6分。10、检举他人收受各种回扣、开单提成、擅自接受资助，经查属实的（经医院纪检监察室、行风办核实），加5分。11、工作责任心强、认真细致，及时发现、指出他人的工作差错，从而避免出现医疗差错或医疗事故的，每次加2-5分。12、纠正他人因违反医学保密规定和保护性医疗制度而挽回不良影响的，每次加2-5分。13、 见义勇为，为维护医疗秩序勇于同违法行为作斗争，受到本单位或上级有关部门表扬的，加5分。14、被评为医院先进的（不包括各种单项表彰），如星级评选中被评为星级医生、护士、科主任和行政后勤人员的，每次加2分；被市卫生行政部门评为先进工作者的，加5分；被评为市级劳模的，加10分；省级劳模的，加15分；全国劳模的，加20分（被评为全省或全国卫生系统先进工作者的分别按市级或省级劳模加分）。受国家级、省级、市级有关主管部门单项表彰的，分别加6、5、4、3分；同一事迹受多次表彰的，以加分高的计算，不重复累计。15、科室被评为本院先进集体的（不包括各种单项表彰），科室主任、护士长（副职）各加2分，科室相关人员各加1.5分；被评为厅、市、县级先进集体，相关人员各加3分；被评为省级先进集体的，相关人员各加4分；被评为国家级先进集体的，相关人员各加6分。16、参加市级以上主管部门组织的专业比赛、竞赛，获得奖励（表彰）：个人者，分别加3、2、1分；属集体的，有关人员每次各加2、1、0.5分。每人最多加5分。17、医务人员勤奋学习，钻研业务，学术或科研论文等得奖或发表于国家核心期刊者，按国家级、省级、市级分别给予加5分、3分、2 分。按国家医学新技术开发运用相关法规，开展新业务、新技术获国家级、省级、市级有关主管部门单项表彰的，分别加8、6、4分，集体获取的，取前三位人员加分。同一新业务或技术项目受多级表彰的，以最高级或加分高的计算，不重复累计。18、积极为病人做好事、或服务创新，表现突出者，加2-5分上述各种表彰（获奖）按批准公布的时间作为当年医德考评的加分依据。（二）扣分依据（经查实者，扣分） 1、未经批准，不参加单位组织的各项学习、活动的（值班或有其它任务的除外），发现一次扣1分。 2、迟到、早退一次扣1分；旷工每次扣5分。3、 上班时擅自离岗、串岗的，每次扣1分。工作中从事与本职工作无关的活动、或为病人诊疗时打非工作电话、聊天、酒后上岗，每发现或病人投诉一次，扣2分。 4、上班时间，着装不整洁、不佩戴胸牌上岗、语言不文明、吸烟的，发现任何一项，每次扣1分。 5、 不落实首诊负责制或首问负责制的，每次扣2-4分。 6、 对患者及其家属的疑问和投诉，不能耐心做好解释说明或报告、协调处理，激化矛盾、引发纠纷，导致被患者及其家属因行风问题实名投诉到本院有关部门的，每例扣1-2分；被投诉到同级、上级行政机关或新闻媒体的，酌情每例扣3-6分。7、 工作中不认真、负责，对工作中存在或发生的问题不予及时解决，或敷衍、回避、隐瞒、拖延等，造成患者（群众）上访、造成不良后果或较大不良影响的，每次酌情扣5-10分8、 医务人员在医疗服务过程中有缺陷或不足，尤其是因服务态度（冷、硬、顶、推、拖等）引起服务对象不满意、被投诉或发生争吵的，每次酌情扣2-5分。9、未尊重病人或家属知情权及监督权，当病人（家属）询问或需要时，未提供收费一日清单或未及时给予查询答复的，由此引发病人投诉或造成不良影响者，对当事人每次酌情分别扣2-4分，对护士长扣管理责任0.5分。10、 泄露患者隐私或医学秘密的，每次扣2分；11、未落实医患沟通制度，履行好告知义务，患者的知情权、同意及选择权受到侵犯，造成不良后果，每次酌情扣2-5分。 12、 违反处方管理办法、医院处方点评管理规范和抗菌素药物临床应用指导原则及其它药物指导原则、指南使用药品或药比率持续超标的，对当事人扣3-5分。对科主任追究管理责任，扣1-2分。13、 未严格执行诊疗规范给病人开（可做可不做）检查、化验并被病人投诉的，每次扣2分。急诊（会诊）、急救不按规定时间到达者扣5分。14、缺乏团队精神，未做到团结和谐，私下乱议论、拨弄是非、传播流言蜚语、无事生非、拉圈子等，危害团结和稳定、影响工作和损害医院及医务人员形象的，对当事人每次扣2-4分；工作受到严重影响的，对当事人每次扣5-8分。学术上不尊重别人，诋毁他人，造成不良影响的，每人扣2-5分。15、捏造或歪曲事实，诬告、陷害他人，损害医院或科室集体形象的，对当事人每次扣2-4分； 16、 工作拖拉，不按时完成任务或不服从科室工作安排的，每次扣3-5分；无正当理由不服从工作安排的，每次酌情扣5-10分。 17、违反卫生管理法律、法规、规章开展诊疗活动（包括超范围执业）或者技术操作规范的或私自外出体检、手术，每次扣5分。 18、 因工作不认真造成医疗事故，负次要责任的当事人每次扣5-10分，负轻微责任的当事人每次扣1-5分。 19、 夸大或虚构病情牟取不正当利益的，对当事人每次扣5-10分。20、在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用的，视责任大小，对科室科主任、护士长各扣2分；对当事人扣5分。21、违反规定，滥检查、滥用药、滥开大处方，每次扣4-8分。22、自身存在明显不足，而在医德自我考评中无体现的，扣4分。23、患者满意度调查，临床科室、医技科室、窗口科室服务综合满意度90%，每下降一个百分点，科主任扣1分，扣分最多不超过5分；副主任、护士长扣0.5分，扣分最多不超过3分。不足一个百分点扣分标准的，以四舍五入取整数计算。第十条 医务人员在考评周期内有下列情形之一并查实的，实行“一票否决”，其医德考评结果直接认定为“较差”： 一、 医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的。 二、违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，被上级有关部门查处或新闻媒体曝光的。 三、因缺乏医德及工作责任心造成医疗事故，负完全责任或主要责任的当事人。 四、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品、医疗器械或非医疗性促销活动的。 五、 隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。 六、使用未经批准使用的药品、制剂、消毒药剂和医疗器械的。 七、 不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。 八、 未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。 九、 非医学需要，利用B超等手段对胎儿作性别鉴定或选择性别人工终止妊娠的。 十、 违反规定，私自外出行医的。 十一、 泄露患者隐私，造成严重后果的。 十二、 在医疗服务活动中，接受患者及其亲友的“红包”、物品或者牟取其他不正当利益的。 十三、 介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成的。十四、在临床诊疗活动中，接受医疗器械、药品、医用耗材、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益的；或为药品生产、经销企业或人员登记、统计医生处方或为此提供方便的。十五、违反规定，擅自接受药品、医用器械、医用耗材、试剂等生产、销售企业或经销人员的资助，外出参加学术活动、交流、考察、旅游等活动的。 十六、 对医务人员在用药、检验、检查中提供各种形式开单提成的科室负责人和当事人。 十七、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从单位和卫生行政部门调遣的。 十八、不服从组织安排，拒绝参加基层卫生帮扶、卫生对口支援、卫生援外工作的。 十九、 发生医疗事故或者发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件非正常死亡，不按照规定报告的。 二十、因与职务行为有关的错误而受党内严重警告或行政记大过及其以上处分的。 二十一、 受撤销党内职务或行政撤职及其以上处分的。 二十二、其他严重违反职业道德和医学伦理的情形。二十三、医院认定的其他行为。第四章考评方法第十一条医德考评纳入医院管理体系，坚持定性考评和量化考核相结合，与医务人员的年度考核、定期考核和绩效考核等相结合，主观考评与客观考评相结合，每年进行一次综合考核考评，建立医务人员医德档案，考评结果记入档案。第十二条考评工作分三个步骤（一）个人自评：被考评的医务人员对照考评标准的基本要求、加分和扣分依据，结合自己的实际工作表现，进行自我总结和评价，填写昆明市第一人民医院医务人员医德考评登记表（见附件）。（二）科室初评：在个人自评基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价。（三）医院总评：由所在单位的医德考评机构组织实施，根据个人自评、科室初评的结果，以日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况为主要参考依据，对每个医务人员进行评价，作出医德考评结论，填写综合评语。第五章 考评结果及其应用第十三条 医务人员医德考评结果分为优秀、良好、一般、较差4个等次，并按下列条件确定：优秀考评得分在90分以上（含90分），且扣分不超过10分。良好考评得分在80分以上（含80分），且扣分不超过15分。一般考评得分在60分以上（含60分），且扣分不超过30分。较差考评得分在60分以下或扣分超过30分或有“一票否决”行为。第十四条 医德考评评优名额比例：医德考评要严格坚持标准。被确定为医德考评优秀等次的人数一般控制在本科室参加考评总人数的25以内（如果实际得分数达不到控制数，可按高分到低分顺序选取）。被评为全国、全省卫生系统先进集体，被市及以上党委、政府评为综合性表彰的先进集体、授予“文明单位”称号或继续保持“文明单位”荣誉的，被确定为优秀等次的人数可控制在本院实际参加考评总人数的35以内；因发生重大医疗事故、安全生产事故或行风案件，被州市及以上政府或省级及以上有关部门通报的，医德考评“优秀”等次比例不得超过当年实际参加考评总人数的20。第十五条考评结果采取适宜的方式或形式，在医务人员所在科室进行公示或通报、公布。第十六条医德考评结果实行“九个挂钩”。即与医务人员晋职晋级、评先评优、学科带头人及后备人选推选、绩效工资、年度考核、定期考核、岗位聘用、执业医师考核及科室质控考核挂钩。医德考评结果为“优秀”或“良好”的，方有资格参加各类评先、推优或当选；晋职晋级、岗位聘用应在考评结果为“良好”及以上的人员中产生；评先评优的人选（年度星级人员）和任职年度考核为“优秀”等次的人员，必须在医德考评等次为“优秀”的人员中产生；医德考评等次确定为一般的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务任职年限必须延迟1年；医德考评等次确定为“较差”的人员，其任职年度考核等次直接确定为不称职（或不合格），不计算考核年限。当年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资，专业技术职务任职年限必须延迟2年。第十七条 医务人员医德考评要与全面质量控制管理及科室绩效考核挂钩。凡科室职工被实名（有效）投诉，每一次，除当事医务人员个人应承担相应责任外，扣科室当月绩效奖金100-200元。第十八条医务人员定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。考核周期内医德考评结果为“较差”的，认定为考核不合格，按照有关规定进行处理。第十九条 医院要对医德考评“较差”等次的人员进行批评教育和给予一定金额的年终绩效工资处罚，对连续2年被评为“较差”等次的人员，可作缓聘、低聘或解聘处理；有行政职务的医务人员，按干部管理权限，报请有关部门免除其行政职务。第二十条 医院将按照医师定期考核相关规定，将医师的医德考评结果报送医务部，由医务部报定期考核机构及执业注册机关。第二十一条 医务人员医德考评与科室评先选优挂钩。凡科室有1名职工医德考评中被评为“较差”或有3人被评为“一般”的，取消该科室当年评先选优资格。第六章 医德档案管理第二十二条 医德考评数据信息主要源于以下几个方面：患者来信、来电、来访反映或投诉的情况；医协办对每位出院病人进行随访所收集到的投诉或表扬；患者满意度调查反映的情况；平时院科两级昆明市第一人民医院医德医风暨廉政登记薄收集到的信息（锦旗、红包、表扬感谢信、好人好事）等；医院定期组织专家对全院各科医疗护理质量、医德医风、服务态度、服务对象满意度调查等进行督查反映和发现的情况。第二十三条 医德档案内容一般应包括以下几个方面（详见附件） 一、 本人接受职业道德规范和医学伦理知识培训、教育、考核情况。 二、本院或上级有关部门对文明规范服务、改善服务态度、尊重病人权益等检查涉及本人方面的情况。 三、 本院通过日常对病历、处方的检查分析和上级有关部门的抽查反映本人在合理检查、合理治疗、合理用药、医疗服务收费（收费清单）方面的情况。 四、 职工本人获得各种奖励荣誉、新闻媒体先进事迹报道和病人表扬。五、 职工本人受到患者及其家属投诉（问卷调查）及调查处理情况。六、 职工本人违反职业道德或行业纪律受到医院或上级有关部门调查处理或戒勉（告诫）谈话的情况。七、职工本人拒收或收受“红包”和回扣、开单提成的情况，患者及家属赠送锦旗、表扬感谢信情况。八、 职工本人参加义诊、基层卫生帮扶、卫生对口支援、突发事件的医疗抢救工作和社会公益活动等情况。9. 其它能够反映职工本人在医德考评中需要加分或扣分的材料。10.职工本人医德考评表。 第七章保障、监督与管理第二十四条医德考评实行院、科两级管理。成立由医院主要领导负责，行风办、纪检、医务部、护理部、人力资源部等职能科室负责人组成的医德考评领导小组及办公室（设在行风办）；成立科级医德考评小组。科室考评小组一般应有科室负责人、护士长及职工代表参加，主要负责本科室职工医德医风教育、监督、考评和管理。第二十五条 科室医德考评员的产生及职责。科室医德考评员应由科室全体职工大会选拔推荐，经医院医德考评委员会审核同意，并报请医德考评领导小组审定聘任，是科室兼职医德考评管理工作的人员。其工作职责是：（1）协助科室负责人开展职业道德、法律法规、伦理学等知识的学习教育活动，医德考评管理、行业作风建设等工作。负责医德医风及行风建设方面的上情下达、下情上达工作（如日常间关于本科室职工的表扬、投诉、医德医风动态分析及好人好事的双向信息反馈）（2）负责科室医德医风、医德考评、行风建设等相关文书资料（记录）管理工作。（3）督促科室职工按时完成年度个人医德医风自评总结。（4）负责科室医德考评工作的分值计算、汇总上报工作。（5）负责个人医德档案的完善、推进、查验、报送等工作。（6）代表科室负责与医院医德考评办公室的联络工作，按时参加医德考评有关会议。（7）按时完成医院医德考评领导组及办公室安排部署的各项工作。（8）认真参加医院医德考评办组织的医德客观考评督促、检查、协调等工作。（9）协助医院医德考评办公室完成对违规违纪案件、医德医风不良事件的调查核实工作。（10）协助医院相关部门对违规违纪、医德较差等人员的教育、帮助工作。第二十六条 医德考评领导小组及委员会要根据卫生行政部门规定，将医德考评工作与医院管理工作相结合，加强领导，明确工作职责与分工，层层落实责任，认真组织实施。第二十七条 医院医德考评领导小组及办公室职责：（1）坚持以人为本，树立社会主义荣辱观，加强医德医风建设，培养和造就一支医德高尚、技术精湛、作风严谨、清正廉洁的医疗卫生队伍，促进医药卫生体制改革，提高医疗服务质量，改善服务态度，构建和谐医患关系，适应人民群众日益增加的健康需求，促进医院全面、协调和可持续发展。（2）本着教育奠基础，覆盖抓重点，简便易操作，松紧有限度的原则，在细化、量化考评内容和考核标准，加强日常监管，增强考评的针对性和实效性，强化患者评价，重视考评结果运用，努力提高医德考评工作的实效性。（3）对上级和医院所部署的医德医风建设方面的工作任务进行监督落实。负责对全院医德医风建设和纠风工作统一部署、考核、监督和管理。建立健全医院医德医风建设教育、防范、监督制约和激励机制。（4）负责制定和落实医德医风教育计划、目标管理及实施办法，对全院职工进行医德医风、职业道德教育和岗位职责教育培训。（5）负责制定医德考评实施细则，明确标准及评价方法，建立职工医德档案，并负责定期或不定期地组织实施考评考核工作。（6）负责对医德医风正面典型的宣传表彰；对群众或患者举报反映出来的问题或违反医德医风规范的行为，及时进行查实，为医院决定奖罚、惩处和决策提供依据。（7）定期对医院员工和医务人员的思想道德状况及本院医德医风进行调查分析，创新和丰富医德考评工作方法，有的放矢地开展有效的医德医风和医学伦理教育、培训。（8）采取形式多样的方式，负责收集患者及社会各界的意见、建议，并进行分析整理，为院领导班子决策提供咨询和参考。（9）负责指导、督促和考核各科室主任 “一岗双责”制的落实情况，促进各科室做好科内职工医德医风的教育、监督、考评和管理工作。（10）接受上级卫生行政主管部门对本院落实医德考评制度工作的指导、监督、检查和考核。第二十八条 加强对医德考评员的培训与管理，推进医务人员医德考评工作顺利开展。医德考评员的工作要求：认真操作每一步，按时间完成；客观考评每一项，按标准执行；公正评价每一人，按分工担责。（1）定期对院、科两级医德考评员进行相关工作技能、政策规章等培训，不断提高医德考评员的自身素质和工作水平。（2）对医德考评员以记正负分的方式进行管理。基本分为零分。按时参加考评办组织的会议、培训等活动，每次记正1分。迟到，每次记负1分，未到会及不参加者每次记负3分；按时完成医德考评领导组及办公室安排的工作任务记正3分，未按时完成记负1分，不落实、不完成或执行者记负5分；对医务人员医德考评有创新性方法，为医德考评做出重要贡献，取得较大成绩的，记正5分。年度医德考评工作（或一个周期）结束后，根据分数高低，报请医德医风考评领导小组，评选出一、二、三等奖，对医德医风考评员进行表彰及奖励。第二十九条 为做好医德医风日常管理与年终考评的有机结合，确保医德考评工作的实效性，各科室在行风暨医德医风建设中要做好以下工作：1、各科主任、护士长要认真贯彻执行“一岗双责”制度，切实加强职业道德教育。2、深入开展“三好一满意”活动，紧密结合医院管理年、医疗质量万里行、“岗位温馨服务”活动、优质护理工程的实施，不断加强医疗服务细节文明建设，制定和完善科室服务流程，改善服务态度，规范服务行为。3、建立和完善各种预案，做好医院投诉管理、医疗纠纷的处理。4、医务人员医德考评要充分体现患者意见。坚持定期召开工休座谈会或科室医患沟通座谈会，并作好记录及持续改进工作；坚持落实出院患者意见征求及满意度回访制度；认真开展“行风专题分析”及患者满意度问卷调查工作。第三十条 本实施细则解释权在本院医德考评领导小组。第三十一条 本实施细则于二O一一年一月一日起试行。禁止设立账外账、小金库管理制度为了贯彻执行国家财经法律法规以及规章制度，坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，加强医院经济管理，提高医院经济效益，预防违法违规的行为发生，根据医院财务管理有关制定本制度：一、医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务科统一管理。其他任何部门、科室不得设立账外账、“小金库”。二、任何科室和个人必须严格执行医院医疗服务价格管理制度、科室和个人不得进行私收费。三、各科室以科室为单位根据财务科下发的各项职工福利补贴、绩效核算数据，科室必须及时进行核算，并由科室人员签字认可。自领取核算数据三个工作日内，由科主任签字后由科室经办人员领款花名册返回财务科，财务科按分配名册打入职工储蓄卡，具体名册由财务科妥善保存，以便检查。四、各科室的科主任基金应按关于科主任基金提取、使用的有关规定执行。五、各科室的固定资产报损残值和废品收入，应及时、全额上缴财务科，不得留在科室使用。六、医院财务科应定期进行检查。如发现问题应及时向院纪检汇报。七、发现科室私设账外账、“小金库”，经调查核实后，将酌情追究责任人的行政和经济责任，乃至追究刑事责任。总值班投诉管理工作制度为进一步完善和规范医院投诉管理，全面提升医院管理水平及服务水平，结合医院总值班工作实际和患者服务需求，特制定昆明市第一人民医院总值班投诉管理工作制度。一、总值班人员值班期间有责任和义务对值班期间患者或本院内部服务投诉进行接待受理，并实行首诉首接负责制。二、对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应严格报告制度。三、医院总值班人员应认真履行职责，不断提高值班工作效率，避免发生以下行为或情况：（一）对投诉事实敷衍、推诿、拖延或不予受理。（二）接待投诉时，因个人自身责任心欠缺等激化矛盾或造成再次投诉。（三）未按医院投诉管理相关规定和要求及时解决、反馈、交班等，延误工作或影响医院管理。（四）未按照重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定及医院相关报告制度规定履行报告义务或发生瞒报、缓报、谎报行为，造成负面影响和不良后果。四、总值班投诉受理及回复时限要求工作中，院总值班人员接到投诉时要认真听诉及填写好相关登记表，做到：（一）能立即办理回复的应立即办理回复。一般投诉应于三个工作日（72小时）内转相关部门办理回复。（二）平日的总值班投诉，应于次日将总值班投诉情况及受理表反馈、移交行风办（医院投诉管理办）；遇双休、节假日，一般问题可于收假的第一天转行风办（医院投诉管理办）处理。（三）急需处理或重要的投诉，可及时与行风办（医院投诉管理办）联系。若涉及医患争议和纠纷，则可与医协办联系。（四）涉及部门多、问题较复杂、解决难度大的，应在15个工作日内答复。附件：总值班投诉管理流程总值班投诉管理流程投诉人总值班首诉首接（记录、填表）总值班（受理、协调、解决、回复办结）按时、按要求向院办、投诉办交班、反馈、移交解决院投诉办（行风办）：根据投诉事实和内容分流转办、进一步核查、督促并办结首问首诉负责制度第一条 为增强全院工作人员的服务意识和责任意识，培育“全员营销”的管理理念，优化医院服务管理，改善服务态度，树立医院服务形象， 特制定“首问首诉负责制”。第二条 “首问首诉负责制”， 即本院的从业人员在医院任何场所，在第一时间遇到患者或其他来访人员咨询、办事、投诉和业务受理时，无论事情是否与自己职责有关，均为首问责任人。并要负责给予办事或咨询一方必要的指引、介绍或答疑等服务，使之最为迅速、简便地得到满意服务的制度。第三条“首问首诉负责制”适用于在医院从业的所有人员。包括临时工、实习或进修人员。第四条 首问责任人的责任和义务一、首问责任人能当场或及时处理的，要当场及时解决。首问负责人员答复、介绍和指引时，必须态度热情、用语文明，做到有问必答。要杜绝服务忌语，避免“门难进、脸难看、话难听、事难办”的现象发生，努力树立医院优质、高效、文明、温馨、和谐的优良形象。二、属于首问责任人职责范围内能够解决的，应当及时办理或一次性告知有关办理程序、要求等，热情耐心、准确地解答有关询问，直到服务对象听明白为止。不得以任何借口推诿、拒绝或拖延处理时间。属于本科、本院职责范围的事项，若有关责任人外出开会、出差、公休、病假等暂不在岗位或联系不上的，首问责任人必须认真记录服务对象的单位、姓名、联系电话及拟办事项内容等，并负责转交或及时联系责任人、或报告本科室或本院相关负责人处理，直到服务对象获得所需服务为止。三、 不能当场处理或不属于本科室职责范围内的，但属于本院范围内的，首问责任人不能以“不知道”、“不清楚”、“不归我管”、“我很忙”等语言予以回绝，而应该做到： 向对方说明原因，给予必要的解释； 将来人带到或指引到相关部门办理； 可用电话与相关部门联系，及时解决； 转告有关的电话号码或办事地点。5、对于不清楚、掌握不准确的问题应及时向上司或领导请示、汇报。四、属于本科室职责但又与其他科室或职能部门交叉的工作事项，首问责任人应视为本科室职责，主动联系协调，共同完成。五、遇到对事情不理解或无理取闹的服务对象，要坚持原则，耐心解释说明，做好协调工作。六、除匿名来电、来信和无理取闹的来访者外，首问责任人或承办职能部门（科室）主要负责人要主动及时将办理结果告知服务对象。七、实行“首诉负责制”。若是投诉的，则按医院投诉管理实施细则办理。即，医院投诉管理办公室成员，尤其是行风办、医协办、门诊办公室，接待投诉实行“首诉负责制”。 即，以上办公室人员或本院行政职能部门工作人员在第一时间接到投诉时，不论其职责与投诉的事项是否有关，均为处理投诉的首诉责任人。应本着认真负责、耐心细致和保密的原则，热情接待和及时受理患者或群众任何形式的投诉，不得推诿、敷衍或拖延，避免激化矛盾。若确因管理权限或不属本部门职责范围等不便受理时，也应及时将投诉人介绍和指引到相关职能部门。同时，应积极予配合，共同做好投诉受理工作。第五条 全院各科室、全体员工要认真执行“首问首诉负责制”充分体现员工良好的品质、素养和乐于助人的精神风貌，营造“以人为本、服务至上”的服务文化，树立医院优良的服务形象和社会形象。第六条 重点或特殊服务岗位、窗口和职能部门，如门诊导医台、分诊台、门办、投诉管理办、院办及总值班、总机等，要加强熟记常用电话，了解医院各项常规工作，以便答复服务对象提出的问题，做到既准确、又掌握政策，坚持实事求是的原则；遇到需要临时帮助的病人应主动上前帮助，如病人轮椅上坡、危重病人、老弱病残等，均应主动询问，尽力给予提供帮助和方便。第七条“首问首诉负责制”是“首诊负责制”内涵的延伸。“首问首诉负责制”执行情况列入“三好一满意”、优质医院创建工作、医德考评和员工绩效考核，并实行首问首诉责任追究制度。第八条 全院工作人员要认真执行“首问首诉负责制”。 医院监督考核小组定期发放满意度调查表进行督查。在处理患者或来人、来电的咨询、查询、投诉、业务办理过程中，如发生拒绝、推诿或态度粗暴等现象，一经查实，要对责任部门和责任人进行必要的批评教育，情节严重的按医院相关规定给予相应的处罚。第九条 首问首诉责任人有违反本规定行为之一者，按以下制度执行，加强管理：一、第一次被投诉查实的，予以口头批评，当事人写出书面检查；二、第二次被投诉查实的，给予当事人书面通报批评和医德医风告诫谈话，酌情扣除当事人当月绩效工资200300元，当事人年度履职和医德考核不能评为优秀等级； 三、第三次被投诉查实的，除给予当事人书面通报批评，酌情扣除当事人当月绩效工资400500元，当事人年度考核为基本称职，年度医德考评为一般；四、经查实，当年有三次以上违反首问首诉责任制规定的，年终扣罚当事人10的年终奖，当事人当年医德考评为不合格，两年内不得提升行政职务，当年不得参与评先评优。其所在的科室负责人不能评为优秀等级。第十条 医院结合年度考核，对首问首诉负责制实施过程中涌现出的好人好事和先进典型给予表彰奖励。行风建设工作制度 为进一步完善医院管理和加强医院医德医风建设，建立健全行风建设长效机制，有效防范医疗服务中的不正之风，规范诊疗行为，提高医疗质量，构建和谐医患关系，切实为医院改革与发展提供服务和保障，结合医院实际，特制定和实行昆明市第一人民医院行风建设工作制度。一、法制教育和职业道德教育培训制度。以“内强素质、外树形象”为目标，按照公民道德建设实施纲要和上级有关部门关于医疗法规培训的要求，结合医院工作特点，建立健全行风建设教育机制，开展以人为本、以病人为中心的职业道德、职业纪律、职业责任及有关法律法规的学习教育。努力提高干部职工及医务人员业务能力及整体素质，增强做好行风建设工作的自觉性、主动性，筑好医德医风和行风建设思想防线。尤其对新上岗人员上岗前必须接受不少于4课时的医德培训并考核合格方能上岗。未经培训或考核不合格者不得上岗。 二、医德考评制度。按照加强职业道德建设，规范服务行为等有关要求，平时考核与定期考核相结合，自评、互评、患者评价相结合，管理。按照工作程序认真、客观地对员工的职业道德状况进行考核、评价，将考评结果如实记入个人职业道德考核档案，并有效运用好考核结果。 三、医德医风承诺制度。医院及医务人员采取一定方式向患者和社会公开承诺不收受患者“红包”或礼品，不接受药品回扣，自觉抵制医药购销中的商业贿赂和行业不正之风。 四、医德规范和病人权利与义务告知制度。采取公示、入院须知、导诊手册等方式，对新入院患者及其家属进行不收受“红包”、礼品和病人权利与义务的宣传告知，做到患者皆知，家属尽晓。 五、纠风工作责任制和医德医风责任书签定制度。按照有关规定签订院、科两级纠风工作暨医德医风责任书。实行逐级追究责任制度。加大行风责任追究力度，保证纠风工作和各项治理措施的落实。对不认真贯彻执行上级有关制度和要求，纠风不力，疏于管理，顶风违纪，造成不良社会影响或导致发生下列行为的，一经查实，在对当事人处理的同时，分管领导和科室负责人要承担相应的领导和管理责任：1、对收受“红包”和治理医药购销领域专项治理工作不重视，屡屡发生问题，造成一定社会影响的（包括处理不当造成越级上访的）； 2、对本院医务人员收受“红包”和医药购销中收受商业贿赂的实名举报拒不进行调查处理的； 3、对上级卫生行政部门或者上级机关要求查办的医务人员收受“红包”和医药购销中收受商业贿赂的问题，逾期仍不办理的。六、医德医风告诫谈话制度。会同纪检监察室对医务人员收受“红包”或在医药购销中有商业贿赂的举报进行调查；对被实名举报但无法查实的收受“红包”和在医药购销中涉及商业贿赂的医务人员进行告诫谈话。凡是受到一次告诫谈话者，年终医德医风考评不得评为“优秀”；二次以上（含二次）者评为“一般”， 将谈话情况记入被谈话人职业道德档案。并根据医德医风考评相关规定与当事人晋职晋级、岗位聘任、评先评优等直接挂钩。 七、退还上缴制度。医务人员收到“红包”，应当立即退还病人和家属。因特殊情况不能退还的，在24小时内报告给医院行风办，由医院行风办在一周之内告知并退给病人。不能退还的，交医院财务科作为病人医疗费用或医院公益基金；没有正当理由逾期不告知、不上缴的，视为收受“红包”，医院将依据有关规定给予处罚；医务人员及医院工作人员收到药商或医疗器械供销商给予的各种形式回扣（含药商给予的用药提成）后，在48小时之内报院行风办或纪检监察室，随后交到医院财务入帐。没有正当理由逾期不缴的，一