老年房颤管理中国2011 吴扬PPT课件

老年人房颤管理 2011 干部病房 吴扬2012 2 10 房颤分类 一 初发房颤 特指首次明确诊断的房颤 包括房颤发作时无症状或症状轻微 难以确定房颤发作时间 持续时间和既往发作史者阵发性房颤 持续时间 7天 常 48h 多为自限性 但反复发作持续性房颤 持续时间 7天 常不能自行复律 药物复律成功率较低 常常电复律 房颤分类 二 长期持续性房颤 持续时间 1年 药物复律的成功率低 用射频消融等方法仍可转复永久性房颤 复律失败 不能维持窦性心律或无复律适应症的房颤60岁及以上房颤患者特称为老年人房颤 老年人房颤的临床特点与治疗现状 老年人房颤的发病特点房颤是老年人最常见的心律失常之一 欧美国家年龄65岁及以上人群发病率为7 2 80岁及以上者达到5 15 在40 50岁人群才只有0 5 男性患病率高于女性 临床特点与治疗现状 二 老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍 尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化 出现低血压 休克或心衰加重脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件 也是房颤致死及致残的主要原因 老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24 且存活者多遗留身体残疾我国住院房颤患者脑卒中患病率24 5 80岁及以上达32 9 老年人房颤治疗获益和风险评价 节律与心室率控制药物治疗非药物治疗 电复律心房和 或房室结消融起搏器外科手术 治疗获益和风险评价 二 多项研究结果显示 控制心室率和控制节律相比 全因死亡 心血管致死和致残率 脑卒中 心衰进展及生活质量间差异无统计学意义 SOLVD研究结果显示 宽松与严格的心室率控制 休息时心室率 100次 min与 80次 min相比 两组患者症状 不良反应和生活质量相似 治疗获益和风险评价 三 普罗帕酮 多非利特 索他洛尔及胺碘酮均可减少房颤再发 但常因药物不良反应而终止治疗 除胺碘酮和普罗帕酮外 其他抗心律失常药均增加致心律失常作用胺碘酮优于I类抗心律失常药物及索他洛尔 可安全用于器质性心脏病 包括心衰 但转复慢 24小时转复率80 90 新型抗心律失常药 决奈达隆维持窦性心律的作用低于胺碘酮 在无器质性心脏病的稳定患者中应用较安全中重度心衰患者应用决奈达隆后心衰恶化 进而增加了死亡率因此2010年ESC提出 决奈达隆可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者 IIaB 不推荐纽约心功能分级III IV级或近期不稳定II级心衰患者 IIaB 电复律 电复律转复窦性心律更有效 主要风险合并发症是血栓栓塞事件 1 2 电复律前用抗心律失常药物能增加转复成功率 导管消融 是治疗房颤的重要手段 对阵发性房颤成功率为70 80 慢性房颤为50 60 再次手术可提高一定成功率单次消融成功率57 有经验中心90 并发症6 药物控制心室率无效和 或消融失败患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量 外科手术消融 外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切 并可切除左心耳迷宫术不仅用于肺静脉窦隔离 也可用于二尖瓣环 右和左心耳及冠状静脉窦隔离术后15年75 95 患者不再发生房颤 抗栓治疗的疗效与出血风险 血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一也是预防的重点房颤患者抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风险的利弊权衡 抗凝治疗 华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和血管事件约50 同时增加出血风险 但颅内出血风险无增加脑卒中绝对风险的下降超过颅内出血风险 抗凝治疗 二 WASPO研究 华法林与阿司匹林预防年龄80 89岁患者脑卒中的对比研究BAFTA研究 伯明翰老年人房颤治疗研究证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性 抗凝治疗 三 华法林治疗窗窄 治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝国内外房颤诊治指南推荐目标INR2 0 3 0 在此范围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效INR1 6 2 5可发挥80 的最大疗效 1 5时几乎无效 3 0时出血事件增加 5 0时出血事件急剧增加 抗凝治疗 四 对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不尽相同 ESC2010指南 INR1 5 2 0脑卒中中风增加2倍2011年美国心脏病学会房颤指南建议年龄 75岁 INR1 6 2 5 IIbC 达比加群 新型II因子抑制剂 研究结果110mg 2次 d 疗效不亚于华法林 且颅内出血及大出血发生率降低150mg2次 d 疗效优于华法林 两者严重出血发生率相似 达比加群 ESC2010建议当适宜口服抗凝药时 达比加群可作为华法林替代美国2011年ACCF AHA HRS房颤指南推荐 对无人工瓣膜 无血流动力学改变的瓣膜型心脏病 无严重肝肾功能损害的阵发性和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞风险的患者 达比加群可替代华法林 IB 新型口服Xa因子抑制剂 阿哌沙班AVERROES研究证实 不能耐受或不适宜华法林的患者 阿哌沙班5mg bid 减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林81 325mg dARISTOTLE研究证实 阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林 利伐沙班 ROCKET AF研究证实 利伐沙班20mgQD 预防房颤患者脑卒中及非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林 抗血小板治疗 可使房颤患者脑卒中风险降低22 低剂量阿司匹林 75 100mg 能有效抑制血小板且安全性优于大剂量 联合抗血小板 氯吡咯雷合用阿司匹林疗效不如华法林 房颤预防 炎症可能是房颤发病的重要机制ESC2010推荐他汀类药物应作为一级预防用药血管紧张素II受体拮抗剂 抑制血管紧张素II的致心律失常的作用 包括致心房纤维化 肥厚 离子通道 钙通道重构 及激活氧化应激等ESC2010推荐ACEI ARB类药物用于心衰 高血压 左室肥厚患者新发房颤的一级预防ACEI ARB类药物用于下述复发房颤的二级预防 接受抗心律失常药物治疗 或无明显心脏结构异常已经转复的阵发或持续性房颤不建议ACEI ARB和他汀药用于无心脏病房颤的一级预防 老年人房颤继发脑卒中的危险分层 房颤血栓危险度评分 CHADS2评分 CardiacFailure Hypertension Age Diabetes Stroke 非瓣膜性房颤卒中风险评分表充血性心衰分 congestiveheartfailure 1高血压 hypertension 1年龄 age 75岁1糖尿病 diabetesmellitus 1既往卒中 priorstroke 或TIA2总分6 HAS BLED评分 出血风险评估新标准 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险 以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析 如低危 中危 高危等 2010ESC版指南中做了定量分析 以便临床医生更好的掌握出血风险 称为HAS BLED评分 H Hypertension 高血压1分A AbnormalrenalandliverFunction 肝肾功能不全各1分S Stroke 卒中1分B Bleeding 出血1分L LabileINRs 异常INR值1分E Elderly 年龄 65岁1分D Drugsoralcohol 药物或饮酒各1分积分 3分时提示出血 高危 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗 均应谨慎 并在开始抗栓治疗之后 加强复查 老年人房颤的治疗 控制心率和节律的药物治疗 慢性心室率 60bpm 且有症状时在非紧急情况下可口服茶碱缓释片 在紧急情况下可给予阿托品0 5 1mg 静脉 或异丙肾上腺素 急性冠脉综合征者禁用 1mg溶于5 葡萄糖溶液500ml 缓慢静滴 同时准备安装临时起搏器 控制心率和节律的药物治疗 二 快心室率 100bpm 症状轻微且血流动力学稳定者首选控制心室率 常用 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 洋地黄及胺碘酮等目标心率 110bpm 达标后症状控制不佳 建议目标下调至80 100bpm 急性期静脉给药 长期维持选用口服药 受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选合并心衰的患者可服用地高辛及 受体阻滞剂和 或不满意的患者可用地高辛与 受体阻制剂心室率控制不满意的患者可用地高辛与 受体阻制剂和或NDHP CCB联合治疗地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制预激综合征伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮控制心室率胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率控制 长期维持仅用于其他药物无效或有禁忌症者 结合老年人特点用药注意事项 常伴有肝肾功能不全 根据肝肾功能调整用药剂量合并心衰的房颤患者服用 受体阻滞剂时 建议小剂量开始 2周剂量递增法给药 复律治疗 48小时新发房颤转复流程 48h内新发房颤 血流动力学不稳定 紧急电复律 明显器质性心脏病 静脉滴注胺碘酮复律 静脉注射心律平或伊布列特转复 是 否 是 否 快速房颤的药物转复 鉴于房颤易复发 因此 在转复治疗前 应评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比药物复律的成功率低于电复律 常用房颤复律药物有胺碘酮 普罗帕酮和伊布列特 常用房颤复律药物 药物适应症胺碘酮器质性心脏病的首选普罗帕酮无明显器质性心脏病的房颤伊布列特无器质性心脏病的心房扑动 或房颤 持续时小于90天的房颤 药物转复建议 转复前 血电解质和QTc间期必须在正常范围转复前后 需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常 如室性期前收缩 室性心动过速 窦性停搏或房室结阻滞 维持窦性心律的长期治疗 药物适应症胺碘酮器质性心脏病首选 进行电复律的药物准备普罗帕酮无明显器质性心脏病索他洛尔预防房颤复发 受体阻滞剂预防甲状腺功能亢进或运动诱发房颤复发 维持窦性心律的长期治疗建议 一 发作减少即为治疗有效1种药物无效可换用其他药物抗心律失常药物的促心律失常作用多见药物安全性比有效性更重要症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物建议永久性房颤患者停用节律控制药物除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外 受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效 维持窦性心律的长期治疗建议 二 普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发 避免用于冠心病和心衰患者胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱 其致心律失常作用的主要原因是QT间期延长和心动过缓 非药物心室率和节律控制治疗 采用直流电复律 能量150 200J 可重复进行 电复律前后应抗凝治疗电复律适应症1 房颤病史1年内 心脏无显著扩大2 甲状腺功能亢进 肺炎 肺梗死等疾病或诱因已经控制或去除 但房颤仍持续3 有反复栓塞病史 但距最近1次栓塞事件已超过3个月4 房颤引起或加重心衰或心绞痛 药物难以控制或由于心室率快而感到心慌 焦虑者 电复律禁忌症 洋地黄过量电解质紊乱 特别是低钾血症伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞3个月内有栓塞史甲状腺功能亢进引起的心律失常 原发病尚未控制或伴有急性感染心房血栓 房颤的心脏起搏治疗适应症 阵发性房颤 当房颤终止后出现严重窦性停搏 窦性心动过缓或窦房传导阻滞 症状性的窦性停搏R R间期大于3秒持续性房颤伴慢性心室率 长R R间期 且患者有慢心室率引起的乏力 胸闷 气短 或黑蒙等症状顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后 需要应用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律 但治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状持续性房颤伴心功能不全患者应用对房室结有抑制作用的药物治疗 而在服药过程中由于慢性心室率使心衰加重者 房颤射频消融适应症 一 阵发性房颤 心电图表现为典型的频繁房性期前收缩 短阵房速 心房扑动 房颤并反复发作 症状明显 2种以上抗心律失常药物治疗无效持续性房颤有成功转复史 在房颤转复前后有阵发性房颤史年龄小于75岁排除瓣膜性心脏病 扩张性心脏病 心衰 心肌梗死等器质性心脏病 排除其他原因引起的房颤 如甲状腺功能亢进 酒精或药物中毒等 射频消融适应症 二 阵发性房颤合并高血压性心脏病和冠心病心绞痛者 在高血压和心绞痛得到控制后也是指证预激综合症合并房颤患者可以进行旁路消融快 慢综合征合并房颤者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融特发性房颤即房颤阵发和或持续发作 药物治疗无效或不能接受或不愿进行药物治疗的 可选择房颤消融 射频消融禁忌症 绝对禁忌症 左心房血栓相对禁忌症 出血性疾病活动期 穿刺部位或全身性感染 脏器功能衰竭 慢性消耗性疾病晚期 房颤外科手术 最常用 改良迷宫手术和微创消融手术缺点 开胸 老年房颤患者的抗栓治疗 华法林的起始用药方法和注意事项 华法林每天1片 2 5或3 0mg 片 起效时间2 4d 5 7d血浓度达峰用药前根据基础INR值 用药后第3 6 9天复查 根据INR调整华法林剂量 若连续2次INR达2 0 3 0 年龄 75岁 1 6 2 5 可每周测定2次 稳定1 2周后每月测1次 华法林注意事项 华法林疗效受到多种药物 食物 酒精等影响 须长期随访 观察患者出血不良反应 定期检测INR并调整用药剂量有条件者 年龄 75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察 转复窦性心律期间的抗凝治疗 一 1 复律前抗凝治疗 房颤持续 48h 血流动力学不稳定 心绞痛 心肌梗死 休克 肺水肿 或因患者要求需紧急复律 静脉给予普通肝素或皮下低分子肝素注射后行电复律 2 房颤持续时间 48h 可静脉给予普通肝素负荷量80U kg后 以18U kg维持 或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药 同时行复律治疗 复律前抗凝 二 3 房颤持续时间 48h 或持续时间不详 拟择期行药物或电复律的患者 复律前应常规口服抗凝药物3周 再行复律治疗 4 房颤持续时间 48h 或持续时间不详 拟择期行药物或电复律的患者 有条件可先行食管超声检查 若未发现心房血栓 抗凝及复律同前 2 超声提示心房或心耳有血栓 抗凝及复律同 3 复律后抗凝 复律后开始口服抗凝药华法林 持续4周 复律前应用肝素类药物者在INR达2 0时 停用肝素类药物 以下患者应长期口服抗凝药 脑卒中高危 CHADS2评分 2分 复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失 老年房颤特殊患者的治疗原则 房颤合并冠心病 一 抗栓治疗单用阿司匹林 脑卒中低中危风险 CHADS2评分 2分 或不宜用华法林 可单用阿司匹林100mg d出血高危者 HAS BLED评分 3分 推荐剂量阿司匹林75mg d单用华法林 老年稳定性冠心病伴房颤患者 房颤合并冠心病 二 联合用药 ACS患者无论是否有PCI治疗 都应短期应用 1 3个月 应用三联抗栓治疗并密切观察出血情况 病情稳定后可单用华法林应用三联药物期间 目标INR同上 阿司匹林需并用胃粘膜保护剂 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂或其他抗酸药 出血高危者 HAS BLED评分 3分 可用75mg d 若INR 2 0 尽量不加用血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 房颤患者冠状动脉介入治疗 PCI 后的抗栓治疗 一 术前措施 应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林 目标INR2 0 3 0 年龄 75岁1 6 2 5 加用阿司匹林和氯吡咯雷 建议首选挠动脉路径行PCI 房颤患者冠状动脉介入治疗 PCI 后的抗栓治疗 二 有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后 应短期联合应用阿司匹林 100mg d 氯吡格雷 75mg d 及华法林 其中 置入金属裸支架者三者联用1个月 药物洗脱支架者至少联用3个月 其后 可采取华法林联合一种抗血小板药物 若服用阿司匹林 需联合应用抑酸药物 治疗至1年 1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗 房颤患者冠状动脉介入治疗 PCI 后的抗栓治疗 三 对房颤高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程 联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度 同时适当降低INR的目标范围 1 6 2 5 老年房颤患者合并慢性心衰 一 控制心室率 受体阻滞剂是一线用药必须血液动力学稳定若效果不佳 加用洋地黄类应根据肾功能调整剂量并监测洋地黄浓度胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者非而氢吡啶类CCB也可用于心衰伴快速房颤 但因负性肌力作用 慎用 二 节律控制 对心室率快伴心肌缺血 症状性低血压或有肺淤血症状的患者 若药物治疗无效 可考虑电转复治疗心功能III IV级或近1个月出现过失代偿心衰的患者 可考虑导管消融 合并缺血性脑血管病 一 急性期的抗栓治疗 对非溶栓的患者 应尽早使用阿司匹林 对接受溶栓患者 为避免严重出血 应在溶栓后24小时开始阿司匹林 阿司匹林不耐受者可用氯吡咯雷对近期缺血性脑卒中不推荐双抗 阿司匹林联合氯吡咯雷 除非合并不稳定型心绞痛 心肌梗死或近期接受PCI对于房颤致急性缺血性脑卒中 早期不推荐抗凝治疗 房颤合并缺血性脑血管病 二 从早期使用阿司匹林转为抗凝的时机应据实际情况总的原则 安全并尽早转为口服抗凝药对严重神经功能缺损或出血风险较高患者 应在脑卒中发生2周后转为抗凝 小卒中可能提前甚至发病后2 3天病情稳定后即可开始抗凝前须控制血压 并除外颅内出血房颤合并TIA患者在除外出血后 应尽早开始抗凝治疗 围术期的处理 围术期新发房颤多为良性 处理目标为控制心室率 血流动力学稳定者多于术后24小时自动转复非心脏手术中 受体阻滞剂和NDHP CCB是控制房颤心室率的主要药物心脏手术围术期应用 受体阻滞剂 胺碘酮效果明确对症状明显或心室率很难控制的患者须复律术后发生的房颤若持续48h以上 最好用肝素类或华法林抗凝治疗围术期还应注意纠正房颤诱因 严重出血和INR过高患者的处理 严重出血 指颅内 脊髓或腹膜后出血 或可直接导致死亡或需要手术治疗 或需要输注浓缩红细胞 2U 或血红蛋白下降 50g L 2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南 房颤血栓危险度评分 CHADS2评分 CardiacFailure Hypertension Age Diabetes Stroke 非瓣膜性房颤卒中风险评分表 危险因素评分充血性心衰 congestiveheartfailure 1高血压 hypertension 1年龄 age 75岁1糖尿病 diabetesmellitus 1既往卒中 priorstroke 或TIA2总分6 CHADS2评分 CHADS2评分 2分是抗凝治疗的强适应证 而对于低危 1分 或者不能接受抗凝治疗的患者 可考虑应用阿司匹林需要注意的是 高龄 75岁 患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍 因此需要充分权衡获益 风险比 同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的