住院科室评价体系.doc

附表一：临床科室医疗质量考核评价体系 检 查 方 法评 分 原 则考核内容分值扣分理由得分扣分低于等于核定值不扣分，高于核定值每超出1%扣1分根据统计科医疗效率季度报表与核定住院日比照计算10（一）平均住院日得失分。10达到或超过90%不扣分，低于90%每下降1%扣1分。（二）病床使用率根据统计科医疗效率季度报表计算得失分（三）择期手术患者卫生部要求三级医院该指标不超过3天，根据统计科20低于等于3天不扣分，超过3天每超出0.1天扣1分。术前平均住院日*统计手术科室的术前平均住院日计算得失分。由于我院近三年来药品收入占医疗收入比例均未超过卫生部对三级医院要求的比例（45%），我们将临床低于等于核定值不扣分，高于核定值每超出1%扣1（四）药品收入占医10疗收入比例科室三年的医药比平均值作为该科室的核定值，根据分。经管科的统计报表计算得失分。按照卫生部要求该项指标不低于90%，我们根据纪检（五）已出院患者对20达到或超过90%不扣分，低于90%每下降1%扣2分。医疗服务满意度处对住院病人的问卷调查结果，计算得失分。联合科室质控医生，每季度对每个临床科室抽查运行50病历10份，按照我院病案质量管理规定要求考核评分1份乙级病历扣5分，1份丙级病历扣10分。（六）病历质量。终末病历质量根据病案管理科检查结果评分。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣5分；主每科抽查运行病历10份，评价查房情况。检查入院48治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记相同，每份扣2分；主任医师查房记录与住院医师首（七）三级医疗查房录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任医师20次病程记录相同的，每份扣2分；主治医师每周查房质量查房记录与住院医师首次病程记录是否相同；主治医记录少于2次、主任医师每周查房记录少于1次的，师每周查房次数、主任医师每周查房次数。根据评分发现1次扣5分。原则计算得失分。急会诊未在10分钟内到场的，每次扣5分；常规会诊由负责部门设计场景，打电话抽查科室急会诊是否在未在48小时内完成的每次扣5分；会诊医师为住院医10分钟内到场。从电子病历系统检查常规会诊是否在师或以下资质的，每次扣2分；会诊记录不规范（会48小时内完成；会诊医师的资质；会诊记录是否规范10（八）会诊质量诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目（会诊记录是否项目填写不全、病历摘要过于简单、的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易、缺签名等）每次扣2分。辨认、缺签名等）。根据评分原则计算得失分。 检 查 方 法评 分 原 则考核内容分值扣分理由得分扣分检查申请单不认真填写、有缺项，处方违反处方管（九）检查申请单和请医技科室和药学部提供不合格申请单和处方，根据10理规定，每份扣2分。处方质量评分原则计算得失分。抽手术科室术后病历3份，检查知情同意书是否缺项术后病历知情同意书缺项或不完善，每例扣2分，缺30（十）术前告知*或不完善，是否存在缺各级签名甚至无告知书的情况患方或医方签名每例扣5分，缺知情同意书不得分。根据评分原则计算得失分。中等难度以上的手术，无术前讨论每份扣10分，术抽中等难度以上手术的病历3份，检查有无术前讨论者未参加讨论每份扣5分；术前讨论记录不规范（无、术者是否参加讨论，术前讨论记录是否规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无30（十一）术前讨论*风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并合并症处理预案；无医师签名；有上述缺陷均为不规发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣2分范）。 根据评分原则计算得失分。对手术科室抽查2例手术是否做到术前核查，在手术正在进行的手术，未填写术前病人身份识别和手术20（十二）术前核查*部位核对表的每例扣10分，核对表无术者签名每例室检查正在进行的手术，是否填写术前病人身份识别扣5分。和手术部位的核对表。科室发生1例投诉扣5分，1例纠纷（科室有责任）扣每季度统计一次医务科、纪检处和医保管理处所处理30的投诉，根据处理结果判定科室是否有责任，是否为10分。发生1例事故不得分，责任人按医院规定处理（十三）医疗安全事故。根据评分原则计算得失分。检查科室有无组织“三基”学习与讲课，有无基本技科室无“三基”学习与讲课记录扣10分，无基本技能的考核记录。随机抽科室三级医师各1人考核对医（十四）“三基”、30能考核记录扣5分，再根据试卷实际分数统计该项得疗核心制度的掌握情况，采用答卷形式，每份试卷10“三严”培训与考核分值。分。检查时病区值班医生不在岗扣10分，无执业医师资不定时检查科室值班医生是否在岗，有无安排无执业（十五）值班在岗情10医师资格的人员值班。格扣10分，二线医生低职高值扣5分。况 检 查 方 法评 分 原 则考核内容分值扣分理由得分扣分无早交班扣20分，没有在8点整开始，拖延10分钟之不定时参加科室早交班，检查早交班有无科室负责人内扣2分，超过10分钟扣5分；早交班无科室负责人参加；交班内容是否详实、重点突出；医护交班内容参加扣5分；新入院、危重、计划手术和术后病人未20是否一致；查看交接班记录本、病历：有否夜班有处（十六）早交班情况交班每例扣2分； 查看交接班记录本：无交接班本置，但病历中未记录；有无交接班本以及交接班记录的，扣10分；交接班漏记1天扣2分；记录项目填写项目填写全否。根据评分原则计算得失分。不全的，每处扣1分。无疑难病例讨论记录本扣20分；疑难病例讨论未按查看科室疑难病例讨论登记本前三个月疑难病例讨论制度要求每周一次，缺一次扣5分；参加人员三级医制度执行情况：有无疑难病例讨论本，是否每周都有师缺一级扣2分；无记录发言人具体意见扣2分，无讨论，参加疑难病例讨论的人员是否有三级医师，讨（十七）疑难、危重20论记录是否规范（未记录发言人具体意见、讨论无总总结意见扣2分，字迹潦草不易辨认扣2分，无记录病例讨论结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等均属医师签名扣2分。不规范）。根据评分原则计算得失分。请统计科检索出死亡病例数，检查科室是否对每例死科室无死亡病例讨论记录本扣10分；未在患者死亡亡均在一周内进行了讨论；查看科室死亡病例讨论一周内讨论的每例扣5分；讨论记录无发言人具体意本：有无死亡病例讨论记录本，讨论记录是否规范（十八）死亡病例讨10见扣2分，死亡原因分析不足扣2分，无科室负责人（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上论参加扣2分，讨论无总结意见扣2分，字迹潦草不易级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、辨认扣2分，无记录医师签名扣2分。无记录医师签名均为不规范）。科室未制订急救SOP扣10分，有SOP但未放置在明显检查科室是否制定本科内常见急救SOP以及住院医师（十九）急救SOP落10易查到的位置扣3分，抽1名住院医生考核，如不知是否掌握该科SOP的基本内容。实情况晓本科SOP基本内容扣5分。联合科室感控医生，每季度对每个临床科室抽查运行（二十）医院感染漏 抽查5份运行病历查阅医院感染情况，发现1例院内20病历5份，按照医院感染诊断标准诊断感染病例，核报情况感染漏报扣5分。实为漏报病例后根据计分原则计算得失分。按照卫生部医务人员手卫生规范中的手卫生指征（二十一）手卫生执现场观察5位医务人员的手卫生执行情况，发现1例20要求，联合临床感控护士每季度对每个临床科室抽查行情况未按规范洗手扣5分。5个手卫生指征执行情况计算得失分。 检 查 方 法评 分 原 则考核内容分值扣分理由得分扣分联合科室感控医生，每季度对每个临床科室抽查运行抽查过去1周内治疗性使用抗菌药物的病例5份，未（二十二）感染病例病历5份，按照抗菌药物临床应用指导原则及进行相应的病原学检查1例扣5分，标本送检不符合20标本送检情况病原微生物实验室生物安全管理条例的要求进行考生物安全要求1例扣5分，根据临床微生物的统计结核，根据考核结果计算得失分。果1例未按规范送检扣3分。根据微生物实验室报告结果确定感染病人，按照卫现场查看，发现多重耐药菌感染病人无执行床边隔（二十三）多重耐药生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知离扣5分，无填写表格扣2分，措施落实1处不符扣120菌感染病人管理情况要求进行现场查看病人管理情况，根据计分原则计算分。得失分。检查科室有无恰当的防护物质储备，无储备者扣5每季度根据卫生部的医院隔离技术规范要求，到分，现场查看发现医务人员未适时、正确做好防护（二十四）医务人员20临床现场评估医务人员职业安全防护情况，根据计分每例扣3分，发生职业暴露不报告扣2分。职业安全防护情况原则计算得失分。（二十五）医疗废物每季度根据医疗废物管理条例要求现场查看各种现场查看医疗废物处置情况，分类不规范1处扣520管理情况医疗废物处置情况，根据计分原则计算得失分。分，交接登记1处不符扣2分。抽查科室3-5份运行病历，检查其用药情况，发现不按说明书用药、无依据不合理用药、无依据联合用药、无依据不合理配伍，一项不规范扣5分；检查围联合科室感控医生，每季度对每个临床科室抽查运行术期预防性抗菌药物按规范使用（使用的种类和时病历5份，按照抗菌药物临床应用指导原则和（二十六）临床用药30间应符合规定），一项不规范扣3分，无指征使用抗医院处方点评管理规范（试行）的要求进行考核，管理菌药物时间每超长1天扣2分。 感染病例使用抗菌药根据计分原则计算得失分。物前未进行细菌学检查扣5分；更换抗菌药物病程记录中无相关记录扣5分。未规范进行药物不良反应报告每例扣2分。查看病区监测记录，未按规定进行医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测的扣5每季度根据卫生部医院感染监测规范要求考核临分，出现不达标结果无整改措施扣5分；监测发现科（二十七）医院感染20床科室的医院感染相关监测情况，根据计分原则计算室发生感染流行趋势、感染暴发、特殊病原体或新监测情况得失分。发病原体未及时报告扣5分；因未积极采取措施导致感染扩散或蔓延者不得分。 检 查 方 法评 分 原 则考核内容分值扣分理由得分扣分根据医院感染管理办法的要求，现场查看临床科（二十八）一次性医现场查看，发现一次性使用的医疗器械、器具重复10室对各种一次性使用的医疗器械、器具的管理情况，疗用品管理情况使用不得分。根据计分原则计算得失分。1、每月汇总住院和门诊的传染病诊断病例，与院内通过门诊、住院管理系统以及实验室阳性结果追传染病报告病