血氧监测在ICU中的应用

血氧监测在ICU中的应用 省医师协会儿科医师工作委员会主委曾其毅 内容大纲 血氧基础知识及发展概况 血氧测量影响因素 血氧监测在临床中的应用PICU NICU麻醉科 血氧基础知识 血氧基础知识及发展概况 血氧测量影响因素 血氧监测在临床中的应用 氧的运输四个主要步骤 肺的气体交换 肺泡与毛细血管间氧的弥散 氧的血液运输 氧的释放 氧气在动脉血里的存在形式 氧气溶解于血浆中 氧分压 或氧气与血红蛋白结合 称为氧合血红蛋白 SaO2 SpO2 动脉血氧饱和度 SaO2 HbO2 HbO2 Hb 100SaO2 SpO2 影响血氧的因素 肺泡中氧分压 肺泡的弥散功能 通气 血流比例 循环功能 血红蛋白浓度与携氧能力 氧离曲线和组织氧消耗 氧离曲线 氧离曲线 oxygendissociationcurve 或氧合血红蛋白解离曲线是表示PO2与Hb氧结合量或Hb氧饱和度关系的曲线 影响氧离曲线位置的主要因素 血液Hb的运O2量可受多种因素影响 包括PO2 Hb本身的性质和含量 pH PCO2 温度 2 3 DPG和CO等 pH降低 PCO2升高 温度升高 2 3 DPG增高 氧离曲线右移 pH升高 PCO2 温度 2 3 DPG降低和CO中毒 曲线左移 妨碍O2的解离 血氧监测监测什么 低氧血症 血氧过高 什么是低氧血症 氧在肺内运输与弥散中 若出现异常可表现出低氧血症 临床上PaO2低于80mmHg即为低氧 PaO2低于60mmHg为低氧血症 产生低氧血症的原因有哪些 常见的低氧的原因 吸入气氧的浓度低 空气中氧分压低肺泡通气量不足 如呼吸道梗阻 肺胸顺应性降低 手术及体位的影响 急性药物中毒等 肺泡交换面积下降 如部分肺泡通气不良 ARDS 弥散距离增大 如肺水肿 肺纤维性变 无效腔增大 如肺栓塞 常见的低氧的原因 心排血量降低 如低血容量或休克 心包缩窄或填塞 二尖瓣狭窄 各种心律失常 器官血流量不足 如微循环障碍 低血压 血红蛋白浓度不足 如贫血 常见的低氧的原因 血红蛋白携氧能力下降 如一氧化碳中毒 氰化物中毒 正铁血红蛋白症 氧离曲线左移 释氧障碍 如pH值升高 血内CO2浓度上升 温度下降 2 3 DPG含量下降 氧耗增加 如高热 寒颤 抽搐等 氧的输送与低氧的原因 为什么及时发现低氧血症很重要 体内氧的储备分为肺泡内和血液两种 氧储备量很小 一旦氧供应中断 维持生命的时间一般为5 8分钟 缺氧对机体的影响 中枢神经系统中枢神经系统对低氧非常敏感 尤其是大脑皮质 低氧时大脑皮质首先受损 其次影响皮层下及脑干生命中枢 轻度低氧可有注意力不集中 智力减退 定向力障碍 低氧加重时出现烦躁不安 神志恍惚 甚至昏迷 突然中断脑的氧供 15 20秒后出现全身抽搐 人脑静脉血氧分压降至28 25mmHg时 出现精神错乱等反应 降至20 18mmHg时意识丧失 降至12mmHg将危及生命 缺氧对机体的影响 续 呼吸系统SaO2每下降1 每分通气量增加0 16 0 35L 极严重低氧又可抑制呼吸 PaO2 24 30mmHg时出现呼吸慢而不规则 甚至呼吸停止 心血管系统严重低氧时心率减慢 血压下降与心排血量降低 出现心律失常乃至心跳停止 缺氧对机体的影响 续 血液严重低氧时可发生三羧酸循环和氧化磷酸化抑制 造成大量乳酸 酮体和无机磷积蓄 引起代谢性酸中毒 其他如长时间低氧可致急性肾功能不全等 低氧血症的诊断与监测 动脉血气分析 血氧饱和度监测 SpO2 精确 有创 间断 连续 准确 无创 血氧基础知识 血氧基础知识及发展概况 血氧测量影响因素 血氧监测在临床中的应用 血氧监测探头位置 有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位 如手指 脚趾 耳垂 鼻梁和额部婴儿可用变形探头测量手掌 脚 手臂 颊或鼻翼处研究发现各个部位的准确性存在差异 对于婴儿一般测量脚成人一般情况下手指是最常用部位 在血管收缩和低血压时可选额部 耳垂作为测量部位 这是因为耳垂血供少但对信号最敏感可提供更快的反应和更高的准确度 血氧测量影响因素 低温低灌注动作伪差氧离曲线碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白贫血指甲环境光血管收缩或血液稀释电刀干扰 SpO2 SaO2 血氧测量影响因素 低温低灌注动作伪差氧离曲线碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白贫血指甲环境光血管收缩或血液稀释电刀干扰 热成像 健康的人在16摄氏度寒冷的房间里 1 2分钟45分钟当病人刚处于16度寒冷的房间时 头部和手指都是处于温暖状态 且血流状态良好但是在45分钟后 手指 耳部 鼻子都是冷的 表明血管收缩和局部地区低灌注发生 但是注意额头部分的温度仍然保持良好 头部的血液循环 眼眶 眼部滑车 眼部的 由颈总动脉供血 低灌注 AmericanJournalofCriticalCare 2007 16 146 152 Nineteenpatientswithlowcardiacindex calculatedascardiacoutputinlitersperminutedividedbybodysurfaceareainsquaremeters mean1 98 SD0 34 werestudiedforatotalof54samplingperiods Mean SD oxygensaturationswere97 2 4 forbloodsamples 96 3 2 forthefingersensor and97 2 8 fortheforeheadsensortheforeheadsensordifferedlessfromthebloodsample 结论 在低心脏指数的病人中 前额探头要明显优于指甲探头 血氧测量影响因素 低温低灌注动作伪差氧离曲线碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白 血氧测量影响因素 贫血指甲环境光血管收缩或血液稀释电刀干扰 低灌注 用止血带阻断血流 血氧仪的偏差和精确度都收到严重的影响 同样 血管收缩和静脉充盈时间延长血氧仪的反应时间 有报道用早期Nellcor血氧仪实验 收缩压阈值47 13 5mmHg 血氧测量影响因素 低温低灌注动作伪差氧离曲线碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白贫血指甲环境光血管收缩或血液稀释电刀干扰 动作伪差 最常见问题之一 导致读数不准和错误报警 Pulmmer等 对36个志愿者进行5个标准动作的研究 发现大多数人的每个动作都出现SpO2降低的伪差 有些读数高达20 的误差 NeonatalandPediatricPulseOximetryJohnWSalyerMBARRT NPSFAARCRespiratoryCare Children sHospitalandRegionalMedicalCenter Seattle Washington 误报警 低灌注对监测低氧血氧血症提出了挑战 血氧基础知识 血氧基础知识及发展概况 血氧测量影响因素 血氧监测在临床中的应用PICU NICU麻醉科 脉氧仪器的临床应用 脉氧仪应用的延伸 ASAStandards1986PACUNICU PICUCriticalCareHomeCareGeneralCare Anesthesia CriticalCare PACU NICU PICU HomeCare GCF 血氧监测在麻醉科的应用 监测插管和术中是否有缺氧非全麻手术重要生命体征指标 为全麻手术患者拔管提供依据 血氧监测在麻醉科的应用 手术中 术后监护室 手术室外 门诊检查麻醉 检查 主要问题 低温 低灌注 电刀干扰 反应速度 主要问题 动作伪差 低灌注 低温 低灌注 麻醉中应用脉搏血氧监测仪极为简便有效 但任何监测仪器在工程学与反映生理病理情况方面都还存在着一定的局限性和不足 SpO2监测仪也不例外 因此 对SpO2监测仪的实际价值应有正确理解 了解其不足之处 否则有可能引起延迟或误导 SpO2监测仪需连接在手指端上使用 因此 需特别考虑指端的周围环境温度高低与病人实时血压的高低 这是两个影响其资料正确性的主要方面 如果肢体长时间暴露于低温环境 可导致指端末梢血管痉挛和低灌流 血压过低 80mmHg 时 指端末梢血管必然痉挛和低灌流 指端血运减少 血管痉挛 所得资料不可能如实反映实际 SpO2监测的价值也就等于零 2001 04 282 临床麻醉监测指南 三甲评定中麻醉科监护指南 ECGSP02无创血压ETCO2 麻醉监护稳定最重要 北京朝阳医院麻醉科 岳云2006 5 30 低灌注 AmericanJournalofCriticalCare 2007 16 146 152 Nineteenpatientswithlowcardiacindex calculatedascardiacoutputinlitersperminutedividedbybodysurfaceareainsquaremeters mean1 98 SD0 34 werestudiedforatotalof54samplingperiods Mean SD oxygensaturationswere97 2 4 forbloodsamples 96 3 2 forthefingersensor and97 2 8 fortheforeheadsensortheforeheadsensordifferedlessfromthebloodsample 结论 在低心脏指数的病人中 前额探头要明显优于指甲探头 Max Fast额贴 当下唯一能在全球销售的额贴 MAX FAST额头专用血氧探头 OxiMax MAX FAST 额贴专用探头 划时代的设计在低灌注下比普通手指血氧探头探测时间提早2分钟在其他所有探测位置失效时 额贴是您的保证有四层粘贴 额贴与手指和耳部血氧探头比较 温度 50华氏 10摄氏度缺氧时间30秒钟不带额贴绑带与Nellcor和Masimo指式探头比较 低灌注 缺氧情况下额贴与手指式探头比较 测试比较结果 比Nellcor手指探头探测时间提早1 25秒比Masimo手指探头探测时间提早1 45秒探测精度提高11 15 适用于发生低灌注的病人 而且在手指等其他部位脉氧仪不能获取血氧信号的时候 低温病人 由于疾病引起 或者由于手术室等病房环境温度过低引起当病人手指或脚趾等部位不能被用来接探头 外伤 断指 烧伤等当病人由于各种原因引起手臂或脚部频繁抖动当病人需要做体育运动来康复 心脏病人 额贴的适用范围 血氧监测在ICU中的应用 判定是否因为分泌物阻塞呼吸道而引起的缺氧 根据血氧饱和度变化适当调整吸入氧流量 无论是插管上呼吸机病人 还是鼻吸氧病人 为全麻手术患者拔出气管插管提供依据 血氧监测在NICU和PICU 在NICU和PICU由于患儿心率很快 所以 EKG监测意义不大 而对低氧血症监测成为主要问题 主要问题 运动偏差探头要求血流动力学变化 NICU PICU关注的是什么 MAX N MAX I MAX P Neomax SoftCare SC PR SoftCareSC NEO 血氧监测在NICU PICU中的应用 主要问题 误报警动作伪差低灌注 OxiMax特殊专用型血氧探头 Max FastNeo MaxSoftCare 全球首创 专利技术 粘连剂的伤害 表皮脱落 PhotographcourtesyofCarolynLund 粘连剂的伤害 皮肤被拉伤 PhotographcourtesyofCarolynLund 在早产儿中造成非常严重的粘连剂损伤 PhotographcourtesyofCarolynLund 不合格粘连剂对皮肤造成的伤害 PhotographcourtesyofCarolynLund 被质量低劣的黏附式探头损伤的婴儿皮肤 PhotographcourtesyofCarolynLund SoftCare 呵护新生儿皮肤 SoftCare SoftCare血氧探头的特点保证监测的准确性下减少对皮肤的损伤 快速特殊尼龙搭扣 避免某些易碎的皮肤受到损伤探头的绑带是由一种柔软的 易弯曲 圆滑不含粘合剂的泡沫制成为何需要Softcare探头 当粘合剂受热时会和某种皮肤粘性增加从而在拆卸探头时对皮肤造成损伤当皮肤表面受各种液体侵蚀时普通黏附式探头粘性降低 胎儿皮脂 早产儿皮肤表面有由皮脂腺分泌的胎脂 处理不当造成胎毛受损 细胞层受损最厚的胎儿皮脂是在分娩后36 38周达到最厚使用粘连剂的损害 在NICU使用黏附式绑带之前需要使用清洁剂 PhotographcourtesyofCarolynLund 婴儿暖箱与黏胶剂 辐射发热 婴儿暖箱等高湿度环境及易引起粘连产品失效 问题包括粘连剂脱落或高温引起黏胶失效 PhotographcourtesyofCarolynLund 粘附式探头的损害 皮肤剥离撕开痛苦浸软压力产生的水泡 化学性刺激过敏毛囊炎 关于粘附剂清除 碳氢化合物或石油分解物溶剂有可能造成皮肤吸收一些有毒物质有案例报道由于使用Detachol所造成的皮肤受损和出血 PhotographcourtesyofCarolynLund 血氧探头的问题 每隔8小时更换位置 防止绑带造成的褥疮许多临床大夫剪断黏胶带 再用棉球擦洗固定条使用时间及辅助产品 Pleaseconsultmanufacturer sDirectionsForUse PhotographcourtesyofCarolynLund 选择非黏附式探头 OxiMax SoftCare 非黏附式探头的设计是为了防止黏附式探头上质量低劣的黏胶对病人造成的损伤带尼龙搭扣的柔软材料 SoftCare 探头能带来比黏附式探头更