第六章消化系统疾病PPT课件

第六章消化系统疾病 第一节小儿消化系统解剖生理特点 一 解剖生理特点及临床意义口腔 食管 胃 肠 胰腺 肝脏 肠道细菌 小儿粪便 1 口腔足月新生儿舌短而宽 两颊脂肪垫发育良好 故生后即具有较好的吸吮能力 早产儿则较差 小儿口腔粘膜柔嫩 血管丰富 易受损而发生感染 新生儿出生时唾液腺发育不够完善 唾液及唾液中淀粉酶分泌不足 导致口腔粘膜干燥而易受损及不宜喂淀粉类食物 3 4个月可出现生理性流涎 2 食管 胃新生儿食管下端贲门括约肌发育不成熟 控制能力差 常发生胃食管反流 一般九个月时消失 婴儿胃呈水平位 奔门括约肌发育不成熟 幽门括约肌发育良好 婴儿吸奶时常同时吸入空气 故易导致溢乳和呕吐 胃排空时间 因食物种类不同而不同 水为1 5 2小时 母乳2 3小时 牛乳为3 4小时 早产儿胃排空慢 易发生胃潴留 胃容量 出生时30 50ml 1 3个月90 150ml 1岁时250 300ml 3 肠婴儿肠道相对较长 为身长的5 7倍 分泌面及吸收面较大 有利于消化吸收 肠壁屏障功能差 因此 易发生细菌经肠粘膜吸收引起全身性感染和全身中毒 固定差 易发生肠套叠及肠扭转 4 胰腺出生时胰液分泌量少 3 4个月时增多 但胰淀粉酶活性较低 12个月才接近成人 故不宜过早地 生后3个月以前 喂淀粉类食物 新生儿及幼婴儿胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性都较低 故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善 5 肝年龄越小肝相对越大 新生儿肝在右肋缘和剑突下易触及 但肝细胞和肝功能不成熟 解毒能力差 在传染病 心功能衰竭 中毒等情况下易发生肝肿大变性 婴儿期胆汁分泌较少 影响脂肪的消化和吸收 6 肠道细菌胎儿消化道内无细菌 出生后细菌很快从口 鼻 肛门侵入肠道 大多集中在大肠及直肠内 肠道菌群受食物成分影响 母乳喂养者以双歧杆菌为主 人工喂养者以大肠埃希菌 大肠杆菌 为主 正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用 消化道功能紊乱时 肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃而致病 7 健康小儿粪便新生儿最初排出的大便为深墨绿色 粘稠 无臭味 称胎粪 由胎儿肠道脱落的上皮细胞 胆汁 消化液及吞下的羊水组成 多数生后10小时内开始排便 2 3天渐过渡为黄糊状粪便 24小时内无胎粪排出 应注意检查有无肛门闭锁等消化道畸形 母乳喂养儿粪便为金黄色 糊状 不臭 呈酸性反应 每日2 4次 牛 羊乳喂养儿粪便为淡黄色 较干厚 有臭味 呈中性或碱性反应 每日1 2次 添加谷类 蛋 肉 蔬菜等辅食后大便 接近成人 每日1次 8 婴儿异常粪便 粪便恶臭 蛋白质消化不良 有酸味 泡沫 碳水化合物消化不良 外观油腻或奶瓣多 脂肪消化不良 第二节口炎 口腔粘膜的炎症称口炎 多由病毒 细菌 真菌或螺旋体引起 本病多见于婴幼儿 如病变仅局限于舌 牙龈 口角亦可称为舌炎 牙龈炎或口角炎 可单独发病亦可继发于急性感染 腹泻 营养不良 久病体弱和维生素B C缺乏等全身性疾病 鹅口疮 鹅口疮 又名雪口病 为白色念珠菌感染所致 多见于新生儿 营养不良 腹泻 长期应用广谱抗生素或激素的患儿 临床表现 口腔粘膜上出现白色或灰白色乳凝块样物质 不易拭去 若强行擦拭剥落后 局部粘膜潮红粗糙 可有溢血 患处不痛 不流涎 一般无全身症状 偶可累及食管 肠道 喉 气管 肺等 出现呕吐 吞咽困难 声音嘶哑或呼吸困难 治疗原则 1 保持口腔清洁 用2 碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔 2 局部用药 可用制霉菌素10万U 次 加水l 2ml涂患处 二 疱疹性口炎 由单纯疱疹病毒感染引起 1 3岁小儿多见 传染性强 可在集体托幼机构引起小流行 临床表现 口腔粘膜上可见单个 一簇或几簇小水泡 破裂后形成浅表溃疡 上面覆盖黄白色分泌物 绕以红晕 多个小溃疡可融合成不规则的较大溃疡 有低热或高热 体温达38 40 牙龈红肿 牙龈炎 出现流涎 拒食 烦躁 颌下淋巴结肿大 病程较长 溃疡10 14天愈合 淋巴结肿大2 3周消退 本病须与疱疹性咽峡炎鉴别 后者由柯萨奇病毒引起 多发生于夏秋季 疱疹主要在咽部和软腭 有时可见于舌 但不累及牙龈和颊粘膜 颌下淋巴结不肿大 治疗原则 重视口腔卫生 勤喝水 局部处理 局部涂锡类散 冰硼散等中药 疼痛重者进食前在局部涂2 利多卡因 对症处理 发热者用退热剂 三 溃疡性口炎 主要由链球菌 金黄色葡萄球菌感染引起的 多见于婴幼儿 常发生于急性感染 长期腹泻等机体抵抗力降低时 口腔不洁更利于细菌繁殖而致病 临床表现 口腔各部位均可发生 常见于舌 唇内及颊粘膜处 可蔓延到唇及咽喉部 口腔粘膜充血水肿 随后形成大小不等的糜烂或溃疡 上有纤维素性炎性渗出物形成假膜 常呈灰白色 边界清楚 易拭去 遗留溢血的创面 但不久又被假膜覆盖 涂片染色见大量细菌 局部疼痛 流涎 拒食 烦躁 常有发热 可达39 40oC 局部淋巴结肿大 白细胞总数和中性粒细胞增多 治疗原则 控制感染 选用有效抗生素 做好口腔清洁及局部处理 3 过氧化氢等清洗 后涂2 5 金霉素鱼肝油 疼痛重者进食前在局部涂2 利多卡因 注意水分和营养的补充 第四节小儿腹泻 小儿腹泻 腹泻病 是由多病原 多因素引起以腹泻为主的一组疾病 容易并发水 电解质 酸碱平衡紊乱 根据病因可分为感染性 较多见 和非感染性两类 发病年龄多在2岁以下 1岁以内者约占半数 夏秋季发病率最高 是我国儿童重点防治 四病 之一 临床分类 临床分期 急性腹泻病 病程 2周迁延性腹泻病 2周 病程 2月慢性腹泻病 病程 2月 一 病因及发病机制 一 易感因素 内因 消化道生理特点消化道防御功能弱人工喂养 二 感染因素 外因 肠道内感染 肠道外感染上感 中耳炎 肺炎 心肌炎等 致腹泻性大肠杆菌 夏季腹泻 6 8月 空肠弯曲菌 轮状病毒 秋季腹泻 11 1月 白色念珠菌 霉菌性肠炎 饮食因素喂养不当 饮食成分不适宜 食物过敏气候因素腹部受凉和夏季高温 三 非感染因素 二 临床表现 一 腹泻的共同临床表现轻型腹泻1 多为饮食因素 肠道外感染或肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起 2 胃肠道症状 大便 10次 日 量不多稀便或蛋花汤样 大便镜检大量脂肪球 3 无明显脱水及全身中毒症状 重型腹泻1 多由肠道内感染所致2 全身中毒症状明显3 胃肠道症状明显 纳差 呕吐 大便 10次 日 数十次 大便蛋花汤样 水样 少许粘液或血便 4 伴水 电解质 酸碱平衡紊乱 5 大便检查 可见脂肪球 白细胞 水 电解质 酸碱代谢紊乱症状 1 脱水2 酸中毒3 低钾血症4 低钙血症 重型腹泻脱水 重型腹泻脱水 脱水程度 脱水性质 轻度失水中度失水重度失水 等渗性失水低渗性失水高渗性失水 脱水程度 临床表现轻中重神志精神稍差烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮肤稍干 弹性可干 弹性差灰白冰冷 弹性极差前囟眼窝稍凹凹陷明显极度凹陷 眼闭不合唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍减显著减少几乎无尿末梢循环好差 四肢稍凉休克 肢厥冷失水量10 估计累积损失50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 指患儿现存体液渗透压的改变等渗脱水 水与电解质等比例损失血钠 130 150mmol L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见 脱水性质 低渗脱水失钠 失水血钠 130mmol L细胞外细胞内渗透压低脑细胞水肿易休克 脑细胞水肿出现神经系统症状多见于营养不良儿伴腹泻 脱水性质 高渗性脱水失水 失Na 血清钠 150mmol L抗利尿激素分泌增多外内水渗透压高 脑细胞脱水 脱水性质 1 脱水 不同性质脱水临床表现 病理生理等渗低渗高渗Na H2ONa H2OH2O Na 神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹 抽搐尿量减少减少不明显减少皮肤弹性稍差极差尚可血压低易休克正常或稍低血钠130 150150 mmol L 代谢性酸中毒 1 腹泻丢失大量碱性物质 2 进食少 脂肪氧化 酮体增多 3 血容量减少 血液浓缩 循环迟缓 组织缺氧 乳酸堆积 4 肾血流量不足 尿量减少 排酸保碱功能低下 原因 临床表现 轻症 呼吸稍快重症 神萎 烦躁 昏迷 恶心呕吐 口唇樱红 呼吸深快 呼出丙酮味化验 CO2CP PH 血气BE负值AG分三度轻40 30Vo1 13 18mmol L中30 20Vo1 9 13mmol L重 20Vo1 9mmol L 代谢性酸中毒 低钾血症 原因 1 进食少 钾摄入量不足 2 呕吐 腹泻丢失大量钾 3 血钾被稀释 4 钾向细胞内转移 5 利尿后排钾 6 糖原合成消耗钾血钾 3 5mmol L 正常3 5 5 5mmol L 低钾的临床表现神经肌肉 兴奋性降低 肌肉无力 腱反射减弱或消失 肠鸣音减弱或消失 腹胀 心脏 心肌收缩力 心律紊乱 心肌受损 心音低钝 心动过速 EKG T波低平 双相 倒置 出现U波肾损害 浓缩功能下降 多尿 碱中毒 肾单位硬化 神经肌肉兴奋 三肌无力 骨骼 心肌 胃肠肌 低钙 低镁血症 多见于活动性佝偻病和营养不良患儿 主要表现为手足搐搦和惊厥 二 不同病原体引起的腹泻 大肠杆菌肠炎病毒性肠炎金黄色葡萄球菌肠炎真菌性肠炎生理性腹泻 二 临床表现 大肠杆菌肠炎 致病型大肠杆菌肠炎 5 8月份较多见 起病较缓 大便蛋花汤样 有发霉臭味 较多粘液镜检 有少量白细胞多无发热和全身症状 侵袭型大肠杆菌肠炎 与菌痢较难鉴别起病急 中毒症状重 高热 休克腹痛 里急后重 大便呈粘冻状含脓血大便镜检 大量白细胞 红细胞 产毒素性大肠杆菌肠炎 起病较急呕吐 大便呈蛋花汤样 无白细胞病程5 10天出血大肠杆菌肠炎 初黄色水样便 后血水样便大便常规 大量红细胞 无白细胞体温多正常 病毒性肠炎 轮状病毒肠炎 秋 冬季多见 秋季腹泻 6月 2岁多见常伴有上呼吸道感染症状 呕吐 中毒症状较轻大便水样或蛋花汤样 粘液少 无腥臭味自限病程 约5 8天 金黄色葡萄球菌肠炎 续发于大量口服广谱抗菌素激素之后大便腥臭 绿似海水样 粘液多 可有伪膜排出镜检有大量脓细胞及G 球菌 培养有葡萄球菌生长 真菌性肠炎 长期应用广谱抗菌素或激素患儿常伴鹅口疮大便稀黄 泡沫较多 豆腐渣样大便镜检可见真菌孢子及假菌丝 生理性腹泻 多见于 6月的小婴儿外观较虚胖 伴有湿疹生后不久即泻 除大便增多外 不影响生长发育添加辅食后 大便逐渐转为正常乳糖酶缺乏 三 诊断和鉴别诊断 一 临床诊断 轻 重 大便次数和性状 二 病因诊断 感染性非感染性 三 合并症诊断 失水程度 性质 电解质酸碱失衡 大便常规 大便培养 大便病毒分离 血气分析 电解质检查 必要时心电图检查 肠道内感染 重 发热高饮食不当或肠道外感染 轻饮食不当的腹泻 腐败酸臭蛋白质消化不良多泡沫糖消化不良外观油腻脂肪消化不良 诊断 鉴别诊断 大便无或少量白细胞者病毒 非侵袭性细菌 寄生虫等肠道内外感染或喂养不当引起腹泻鉴别 1 生理性腹泻2 小肠消化吸收功能障碍的各种疾病大便较多白细胞者常与各种侵袭性细菌感染有关鉴别 1 细菌性痢疾2 坏死性肠炎 细菌性痢疾 流行病接触史起病急全身症状重便次多量少排脓血便伴里急后重大便镜检较多脓细胞红细胞和吞噬细胞大便培养志贺氏痢疾杆菌生长 鉴别诊断 坏死性肠炎 中毒症状较重 高热 腹痛腹胀频吐大便 糊状呈暗红色赤豆汤样血便常伴休克腹部X线 小肠局限性充气扩张 肠间隙增宽 肠壁积气等 鉴别诊断 四 实验室检查 1 大便常规2 大便培养3 大便病毒检测4 电镜检查 可发现典型的轮状病毒5 血气 电解质分析6 心电图等 五 治疗原则 一 调整饮食 二 加强护理 三 控制感染 四 对症治疗 五 液体疗法 六 迁延性和慢性腹泻治疗 一 调整饮食目的 减轻胃肠道负担 恢复胃肠功能呕吐严重者 暂禁食4 6h 不禁水 母乳喂养者 继续哺乳 暂停辅食 人工喂养儿 可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其它代乳晶 由米汤 粥 面条等逐渐过渡到正常饮食 一 调整饮食病毒性肠炎 继发性双糖酶 主要是乳糖酶 缺乏 可暂停乳类喂养 改为豆制代乳品 或发酵奶 或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻 缩短病程 二 加强护理勤换尿布 防上行性尿路感染和尿布皮炎肠道感染者的消毒隔离口服补液 静脉补液后病情观察等 三 控制感染细菌感染性肠炎 针对病因选用抗菌素侵袭性细菌所致肠炎 使用抗生素病毒 非侵袭性细菌性肠炎 一般不需用抗菌素 一般用支持疗法 三 控制感染 大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒沙门菌 选用 庆大霉素 卡那霉素 氨苄青霉素 红霉素 氯霉素 头孢霉素 诺氟沙星 环丙沙星 呋喃唑酮 复方新诺明等 金黄色葡萄球菌肠炎 真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素 根据症状可选用万古霉素 新青霉素 利福平 甲硝唑或抗真菌药物治疗 婴幼儿选用氨基糖甙类及其它副作用较为明显的抗生素时应慎重 三 控制感染 四 对症治疗呕吐严重者 胃复安消化不良者 胃酶合剂胃肠粘膜保护剂 吸附剂 思密达微生态制剂 培菲康 乐脱尔 丽珠肠乐等收敛止泻剂 鞣酸蛋白 复方樟脑酊 罂粟壳等 急性期不用 五 液体疗法 1 口服补液 ORS液 可用于腹泻时预防脱水及纠正轻 中度脱水 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg于8 12小时内将累积损失量补足 新生儿和有明显呕吐 腹胀 休克 心肾功能不全等患儿不宜采用口服补液 2 静脉补液适用于中度以上脱水 吐泻严重的患儿 1 第1天补液 定量 输液总量 轻度脱水 90 120ml kg 中度脱水 120 150ml kg 重度脱水 150 180ml kg 五 液体疗法 定性 溶液种类 等渗性脱水 1 2张含钠液 低渗性脱水 2 3张含钠液 高渗性脱水 1 3张含钠液 定速 输液速度 累积损失量 8 12小时约每小时8 10ml kg 余量 12 16小时内约每小时5ml kg 1 第1天补液 重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容 20ml kg等渗含钠液 30 60分钟内快速输入 纠正酸中毒 对重度酸中毒可用1 4 碳酸氢钠扩容 兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用 纠正低钾 有尿补钾 浓度 0 3 时间不应少于8小时 切忌静脉推入 一般静脉补钾要持续4 6天 能口服时可改为口服补充 纠正低钙 低镁 可用10 葡萄糖酸钙5 lOml加葡萄糖稀释后静注 低镁者用25 硫酸镁按每次0 1mg kg深部肌肉注射 每日2 3次 症状缓解后停用 2 第2天及以后的补液 只补继续损失量和生理需要量生理需要量 60 80ml kg 天 1 5张含钠液补充 继续损失量 丢多少补多少 1 2 1 3张含钠液 12 24小时内均匀静滴 仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题 六 迁延性和慢性腹泻治疗 针对病因治疗调整喂养方法和食品 8个月男婴 10kg 一周前上感 腹泻呕吐2天 大便稀水样 12次 天 量中等 无脓血 呕吐6 7次 天 尿少 哭时泪少 患病以来饮食未改变 PE 神萎 呼吸30次 分 略深 BP P正常 皮肤弹性差 前囟明显凹陷 眼眶凹 口唇干 呈樱红色 心音低钝 腹稍胀 四肢软 双侧膝反射未引出 病例分析 大便常规 WBC1 2血气电解质 pH7 23 Pa