第九章人身保险2012.3

1 第九章人身保险 2 本章教学目的 让学生掌握人身保险的含义 分类 特征 了解人寿保险 意外伤害保险和健康保险的概念 基本内容 特征和主要险别 以及团体保险的含义和分类 3 第一节人身保险概述 一 人身保险的定义人身保险指以人的寿命 或称为生命 或身体为保险标的 当被保险人在保险期限内发生死亡 伤残 疾病 年老等事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务 4 第一节人身保险概述 二 人身保险的特征通过与财产保险比较 1 保险金额的确定不同2 保险利益的确定不同3 保险金的给付不同 5 第一节人身保险概述 三 人身保险的分类 6 第二节人寿保险 一 人寿保险的含义人寿保险是以人的生命为保险标的 以人的死亡或生存为保险事件 当发生保险事件时 保险人履行给付保险金责任的保险 7 第二节人寿保险 二 人寿保险的主要类型 8 第二节人寿保险 一 传统人寿保险1 定期寿险 1 概念 又称定期死亡保险 指以被保险人在规定期限内发生死亡事故 高残 作为保险金给付条件的人寿保险 2 特点 纯保障性 无储蓄性保险费率低保险期限由保险双方约定保障他人利益 3 适合投保的客户在短期内急需保障的人 家庭经济收入较低 子女尚未成年的家庭主户 9 险种名称 新华定期寿险 A 险种特点 1 费率低廉 强化保障功能 兼具身故与高残责任2 涵盖疾病与意外双重责任3 定期保障 有效回避利率变动风险4 期满型设计 可与相应年期险种组合 满足全面保障需求5 缴费灵活多样投保规则 1 投保年龄 1周岁 65周岁 2 保险期限 可任选10年 15年 20年 30年3 缴费方式 趸缴 年缴 4 缴费期限 5年及10年 15年 20年 30年 同保险期限 保险责任 1 若被保险人于合同生效一年内因疾病导致身故或高残 将获得相当于保险金额10 的保险金给付及所缴保险费 保险责任终止2 合同有效期内 若被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残 将获得相当于保险金额全数的保险金给付 保险责任终止举例 罗某30岁 结婚时贷款39万买房 贷款需20年还清 约2500元的房款是家中每月的主要支出 为了在遭遇不幸时避免债务危机的发生 他为自己投保了50万元的新华定期寿险A款 选择20年的保险期限 缴费期20年 每年交保费1250元 平均每月交104元 保费支出 20年累计交保费25000元 保障收益 身故或高残给付50万元 一年内因病身故或高残给付51250元 第二节人寿保险 10 第二节人寿保险 2 终身寿险 1 概念 终身死亡保险又称终身寿险 是指以死亡为给付条件 且保险期限为终身的人寿保险 2 特点 每一张有效保单必然发生给付 保障他人利益 具有储蓄性 保单具有现金价值 保险费率高于定期寿险的费率 11 第二节人寿保险 2 终身寿险 3 终身寿险的主要险种 普通终身寿险 限期缴清保费的终身寿险 趸缴保费的终身寿险 12 第二节人寿保险 3 生死两全保险 1 概念 两全保险是指在保险期间内以死亡或期满生存为给付保险金条件的人寿保险 也称为生死合险 2 特点 承保责任最全面 费率水平高 在形式上与银行储蓄有一定的相似性 因而有 储蓄保险 之称 13 第二节人寿保险 4 年金保险以生存为给付保险金条件 按约定分期给付生存保险金 且分期给付生存保险金的间隔不超过一年的人寿保险 按缴费方式 分为趸缴年金和期缴年金 按被保险人数 分为个人年金 联合年金和联合及生存者年金 按给付额是否变动 分为定额年金和变额年金 按给付开始时间 分为即期年金和延期年金 按给付期限划分 年金保险可以分为终身年金 最低保证年金和定期生存年金 14 第二节人寿保险 二 新型人寿保险1 变额人寿保险 投资连接保险 1 变额人寿保险的含义变额人寿保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品 该投资账户必须是资产单独管理的资金账户 投资账户应划分为等额单位 单位价值由单位数量及投资账户中资产或资产组合的市场价值决定 15 第二节人寿保险 1 变额人寿保险 投资连接保险 2 变额人寿保险的主要特征 保障账户与投资账户分账管理 保险责任 终身寿险 和保险金额 可变 保险费固定 现金价值随投资组合和投资业绩变化 16 第二节人寿保险 二 新型人寿保险2 万能寿险 1 万能寿险的含义 2 万能寿险产品的主要特征 死亡给付金额可变 保费缴纳时间 期限 金额富有弹性 17 第二节人寿保险 二 新型人寿保险3 分红保险 1 分红保险的含义 2 分红保险的主要特点 保单持有人享受经营成果 客户承担一定的投资风险 定价的精算假设比较保守 保险给付 退保金中含有红利 18 第二节人寿保险 3 保单红利 利源主要来源是利差益 死差益和费差益 除此以外 还有 失效收益 投资收益及资产增值 残废给付 意外加倍给付 年金预计给付额等与实际给付额的差额 预期利润 红利分配红利的分配应当满足公平性原则和可持续性原则 保险公司每一会计年度向保单持有人实际分配盈余的比例不低于当年可分配盈余的70 19 第二节人寿保险 三 人寿保险的主要条款 一 不可抗辩条款 保险法 第16条 又称不可争条款 人寿保险单要求投保人对被保险人的有关身体健康情况及其他影响决定是否承保的有关情况据实告知 保险人一般只能在一至二年内可以投保人告知不实为理由解除保险合同 这个期间称为可抗辩或可争时期 超过这个时期即进入不可抗辩或不争时期 保险人不得提出异议 即使投保人确有告之不实的情形 在保险事故发生后保险人仍有给付的义务 20 第二节人寿保险 三 人寿保险的主要条款 二 年龄误告条款 保险法 第32条 在订立人寿保险合同时逐个验明被保险人的实际年龄是比较困难的 因此 往往是在保险事故发生后获准在年金保险开始给付时才核实被保险人的年龄 一般地 如发现年龄误报 保险金额按实际年龄调整 一般来说 年龄误报不属不可抗辩条款的范围 但是中国的法律是将其列入不可抗辩条款的 21 第二节人寿保险 三 人寿保险的常用条款 三 不丧失价值条款 保险法 第43 44 45 47条 不丧失价值条款 又称为不丧失价值任选条款 除定期保险外 一般人寿保险单中都有此条款的规定 一般人寿保险合同在缴付一定时期的保险费后都具有现金价值 这种价值称为不没收价值或不没收给付 22 第二节人寿保险 三 人寿保险的主要条款 四 宽限期条款 保险法 第36条 宽限期 是指在人身保险单中分期支付保险费的情形下 投保人在支付了首期保险费后 对到期没有缴纳续期保险费的投保人给予一定时间的优惠 让其在宽限期内补交续期保险费 在宽限期内 即使投保人未按规定的期限交纳保险费 但合同仍然有效 23 第二节人寿保险 三 人寿保险的主要条款 五 复效条款 保险法 第37条 投保人因不能如期交付保险费而导致合同效力中止或失效后 既可以重新投保成立新合同 也可以在一定条件下 要求恢复原保险合同 保险单中规定的恢复原保险合同的办法称为复效条款 24 第二节人寿保险 三 人寿保险的主要条款 六 自杀条款 保险法 第44条 自杀条款是关于被保险人自杀时间上的限制的条款 只有在保险合同生效后若干年内发生的自杀行为 才作为除外责任 超过二年后的故意自杀 保险人仍应给付死亡保险金 25 第二节人寿保险 三 人寿保险的主要条款 七 保险单转让条款人寿保险合同不能变更被保险人 仅仅是一般民事权利义务的转移 一般地 人寿保险条款会规定 保险单的转让 非经书面通知保险人 不发生效力 这样规定 使保险人在因不知转让的事实而将保险金给付原受益人时 不负任何责任 26 第二节人寿保险 三 人寿保险的主要条款 八 保险单贷款条款 九 自动垫缴保费条款 十 红利任选条款 十一 受益人条款 27 案例分析 一 案情介绍 某公司驾驶员王某2007年5月投保 简易人身保险 2008年1月王某在监护实习驾驶员驾车中 发生翻车事故 造成多人死亡 经交通监理部门查勘 裁定王某应负全部责任 王某知后十分紧张 造成神志错乱不能自控 最后跳楼身亡 王某所在单位以王某跳楼及跳楼前的行为表现为依据 向保险公司提交了推定王某系精神病致死的证明和其他必要单证 申请领取保险金 在处理本案中形成了两种意见 1 主张不给付保险金 因为被保险人自杀属于 简易人身保险条款 中的除外责任 2 主张应该给付保险金 因为被保险人自杀身亡的证据不足 且被保险人有精神病 28 案例分析 二 意外溺水死亡保险公司应否给付保险金 案情简介 2008年3月某日傍晚 在台安县新开河镇一条小河中 人们发现了一具青年男性浮尸 同时在岸边发现了死者的衣服 县公安局法医对其进行尸检 认定 系生前溺水死亡 公安部门经过查询 证实这具浮尸是失踪多日的某县化肥厂职工李某 李某所在的化肥厂于同年3月1日在县保险公司投保了团体简易人身保险 期限5年 接到报案后 保险公司即派人进行调查 李某 男 23岁 于某市化工学校毕业后 被分配到化肥厂工作 此人性格内向 不善言谈 入厂初期工作表现尚可 后来工作态度逐渐消极起来 劳动纪律松弛 经常迟到早退 有时旷工 工作定额常常完不成 29 案例分析 二 事故发生前一年的7月20日 李某因旷工被车间主任扣罚奖金20元 并公布于一车间办公室门前的宣传栏上 此后一段时间 李某就索性不上班 并作出了常人难以理解的举动 出现了精神失常的迹象 送某市精神病院诊治 确诊患了精神分裂症 经过半年的治疗 基本恢复正常 并于次年3月1日开始正常上班 李某离家到死亡这一段时间的情况大致是这样的 3月10日李某在工厂正常上班 没发生什么异常现象 3月11日上午9时30分 李某离家骑自行车去本县沙河镇看望他的爷爷奶奶 临行前 其父嘱咐儿子吃过午饭就回家 儿子点头应允 但一直等了两天儿子也没回家 他父亲赶到沙河镇 得知当天中午两点钟李某就开始返回了 李父多方查找 均无儿子踪迹 只好到派出所报案 30 案例分析 二 台安县新开河镇离李某的爷爷奶奶的住地沙河镇足有80公里 李某在这里并无亲戚朋友 他到台安干什么 从3月11日到3月19日这8天时间他又是怎样生活的呢 人们不得而知 据台安县新开河镇派出所的民警介绍 死者19日下午3点来到河边时 附近曾有人目睹他脱衣下水 从当地地形看 那条名为九股河的小河 曲曲弯弯 沟岔纵横 生人大半会在此迷路 出事地有渡口 死者衣袋中无钱 31 案例分析 二 对本案的几种处理意见 这个案子十分棘手 因为保险公司从来没有碰到类似的事情 其焦点是被保险人属意外溺水死亡 还是自杀 该不该负保险责任 对此 保险公司内部有五种不同的处理意见 1 根据团体人身保险条款的规定 只有身体健康 能正常工作或正常劳动的人 方可作为被保险人 李某患有精神病 精神病人不在保险对象之内 不能成为保险标的 另 保险法 第五十四条规定 投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险 保险人也不得承保 精神病患者丧失了意思表示能力 不能独立处理自己的事务 是无民事行为能力 从上述两个方面看 李某都不能作为保险标的 因此 对他的死亡保险公司不应负保险责任 32 案例分析 二 2 李某可能是从他爷爷奶奶家出来回家的路上受到了什么刺激 联想起工作的艰辛 受处分时的窘迫再加上经过8天的奔波 又苦又累 又冷又饿 囊空如洗 生活无着 不禁悲从心头起 产生了绝望的念头 于是慨然长叹 投河自杀 根据保险合同条款规定 被保险人的自杀或犯罪行为属除外责任 所以保险公司不予给付保险金 33 案例分析 二 3 法医检验报告中并未下 自杀 的结论 李某死时衣服里没发现钱 可能是没钱过渡 在走投无路的情况下想游过河去 寻找一条出路 由于水太凉 在河中抽筋而溺水身亡 死亡纯属意外 因此保险公司应按意外事故给付保险金 34 案例分析 二 4 李某患过精神病 在特定的条件下 他精神病复发 在恍惚中向水中走去 遭受了灭顶之灾 虽然这种死亡是他自己行为的结果 但却是他生前所没有料到的 当属意外事故 所以保险公司应给付保险金 35 案例分析 二 5 李某是在精神正常情况下的故意自杀 还是在复发精神病的情况下不幸溺水 是在精神正常条件下的失足溺水 还是复发精神病下投河自尽 都是一种猜测 都有可能 又都不可能 很难下一确切的结论 将上面因素加以综合 莫不如采取变通即通融赔付的方法 给付被保险人受益人保险金的一半 36 第三节意外伤害保险 一 意外伤害保险的含义以被保险人的身体或劳动能力为保险标的 被保险人在保险有效期内 因遭遇非本意 外来的 突然的意外事故 以致残疾 死亡 暂时或永久丧失劳动能力时 保险人依照合同规定给付保险金的保险 37 第三节意外伤害保险 二 意外伤害与意外事故的界定1 意外事故 的界定 1 非本意的 一般有三种形态 事故的发生是偶然的 发生的结果为偶然的 原因与结果均为偶然的 2 外来的 外来的 是指伤害是由被保险人自身以外的原因所造成的 判断 因脑溢血摔倒后受伤 38 1 意外事故 的界定 3 突然的 突然的 是指意外伤害的直接原因是突然出现的 而不是早已存在的 强调的是事故的原因与伤害的结果有直接的因果关系 而不是长年累月形成的 判断 吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害 因长期在有毒气体的车间工作 形成了职业病 第三节意外伤害保险 39 第三节意外伤害保险 二 意外伤害与意外事故的界定2 意外伤害 的界定 1 致害物 2 伤害对象 3 伤害事实 40 第三节意外伤害保险 意外伤害保险有三层含义 必须有客观的意外事故发生 且事故原因是意外的 偶然的 不可预见的 被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果 意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果 两者之间有着内在的 必然的联系 41 第三节意外伤害保险 三 意外伤害保险的特点 一 保险金额 二 费率的计算 三 保险责任 四 保险期间 五 赔偿方式 42 第三节意外伤害保险 四 意外伤害保险的可保风险分析 一 不可保意外伤害1 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害 2 被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害 3 被保险人在酒醉 吸食 或注射 毒品 如海洛因 鸦片 大麻 吗啡等麻醉剂 兴奋剂 致幻剂 后发生的意外伤害 4 由于被保险人的自杀行为造成的伤害 43 第三节意外伤害保险 四 意外伤害保险的可保风险分析 二 特约可保意外伤害1 战争使被保险人遭受的意外伤害 2 被保险人在从事登山 跳伞 滑雪 赛车 拳击 江河漂流 摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害 3 核辐射造成的意外伤害 4 医疗事故造成的意外伤害 如医生误诊 药剂师发错药品 检查时造成的损伤 手术切错部位等 三 一般可保意外伤害 44 第三节意外伤害保险 五 意外伤害保险的主要内容 一 意外伤害保险的保险责任1 被保险人遭受了意外伤害2 被保险人死亡或残废 1 被保险人死亡或残废 2 被保险人死亡或残废发生在责任期限内3 意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 二 意外伤害保险的给付方式 45 第三节意外伤害保险 六 意外伤害保险的主要险别 一 按投保动因自愿意外伤害保险强制意外伤害保险 二 按保险危险普通意外伤害保险特定意外伤害保险 三 按保险期限一年期意外伤害保险极短期意外伤害保险多年期意外伤害保险 四 按险种结构单纯意外伤害保险附加意外伤害保险 46 案例分析 一 案情介绍 被保险人朱晓兵 男 14岁 巴中县保险公司为其承保 学生平安保险 1年期 计保险金额5000元 当年5月3日 朱晓兵放学回家时爬上一辆拖拉机 未经驾驶员许可 后又有一群学生欲爬该车 驾驶员发现后开足马力 准备不让他们爬车 由于车速过快 驾驶员精力不集中 拖拉机在下坡拐弯处掉入深渊 驾驶员与被保险人朱晓兵当场死亡 事后保险公司针对是否给付朱晓兵保险金的实质性问题 展开了激烈的争论 47 案例分析 一 双方的分歧 1 被保险人的死亡属于意外事故 在保险责任内 应全额给付保险金 2 被保险人的死亡是因其违法爬车引起的 其行为是国家法律 社会公众利益所禁止的 若给付这笔保险金势必助长这种违法行为 与国家法律 社会公众利益相抵触 所以不应给付保险金 问题思考 根据意外伤害保险的有关知识 分析此案究竟是否应当赔偿 48 案例分析 一 案情分析 本案被保险人虽然违法爬车 且与被保险人的死亡有必然的联系 但仍属于意外事故 保险人应全额给付保险金 这是因为驾驶员车速太快且精力不集中 而酿成的灾难 再说被保险人朱晓兵年龄为14岁 按 民法 规定属于限制行为能力人 其违法行为不负法律责任 何况 学生平安保险 条款中并未列明 违法爬车致死 属于除外责任 所以保险公司对被保险人的死亡应负给付责任 49 案例分析 二 案情介绍 被保险人韦某 男 28岁 2003年3月24日投保20年期 简易人身保险 保险金额40000元 2004年1月17日夜三时许 被保险人居住的一幢砖木结构的三层楼房突然失火 火从二楼向楼上楼下燃烧 被保险人居住在三楼一间单身宿舍内 被喧闹声惊醒后 准备逃出去 但火已封住门口和走廊 被保险人迫不得已从侧面窗户跳下去 结果造成双腿骨折并伴脊椎中度损伤 虽经治疗仍留下了双腿残疾的后遗症 50 案例分析 二 在处理本案中有两种分歧意见 1 被保险人造成残疾 不属于外来的 而是其故意跳楼造成的 不属意外事故 保险人不负保险责任 2 被保险人造成残疾的事故 虽是被保险人故意跳楼造成的但就其真实意愿而言 是为当时形势所迫 在别无选择的情况下 不得已而采取求生的行为 属于在不可抗拒的情况下造成的 应属于意外事故 在保险责任范围内 51 案例分析 二 案情分析 被保险人韦某跳楼 形式上是故意行为 实质上是自己不得已 是在无法抗拒的情况下 被迫唯一可选择的行为 因此 被保险人的伤残事故属于意外事故 保险公司应负保险责任 52 第四节健康保险 一 健康保险的概念健康保险是以被保险人的身体为保险标的 使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险 健康保险所指的疾病必须有以下三个条件 第一 必须是由于明显非外来原因所造成的 第二 必须是非先天性的原因所造成的 第三 必须是由于非长存的原因所造成的 53 第四节健康保险 二 健康保险的特点 一 经营风险的特殊性 疾病风险 二 具有补偿性质 三 承保标准的特殊性1 观察期2 次健体保单3 特殊疾病保单 四 成本分摊 免赔与给付限额 五 合同条款的特殊性 六 不指定受益人 54 第四节健康保险 三 健康保险的种类 健康保险 医疗保险 疾病保险 长期护理保险 收入保障保险 55 第四节健康保险 三 健康保险的种类 一 医疗保险1 医疗保险的主要类型 1 普通医疗保险 2 住院保险 3 手术保险 4 综合医疗保险 56 第四节健康保险 一 医疗保险2 医疗保险的常用条款 1 免赔额条款 2 比例给付条款 或称共保比例条款 3 给付限额条款 57 第四节健康保险 二 疾病保险1 疾病保险的基本特点 1 个人可以任意选择投保疾病保险 作为一种独立的险种 它不必附加于其他某个险种之上 2 疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期 观察期结束后保险单才正式生效 3 为被保险人提供切实的疾病保障 且程度较高 4 保险期限较长 5 保险费可以分期交付 也可以一次交清 58 第四节健康保险 二 疾病保险2 重大疾病保险 1 按保险期间划分定期重大疾病保险终身重大疾病保险 2 按给付形态划分提前给付型附加给付型独立主险型按比例给付型回购式选择型 59 第四节健康保险 三 收入保障保险1 收入保障保险的含义收入保障保险指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾 丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时 由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险 60 第四节健康保险 三 收入保障保险2 收入保障保险的给付方式3 收入保障保险的给付期限4 收入保障保险的免责期间5 残疾的定义 61 第四节健康保险 四 长期护理保险长期护理保险是为因年老 疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险 长期护理保险的保险范围分为医护人员看护 中级看护 照顾式看护和家中看护四个等级 但早期的长期护理保险产品不包括家中看护 62 案例分析 案情简介 某县化肥厂职工金某 在工厂大修期间 与同班组工人清洗冷却盘管污垢时 在操作时违反企业有关的岗位纪律 与他人说笑打闹 不慎碰翻盛硫酸之容器 人也随之掉入冷却水池内 致使溢出的硫酸溅落在金某的身上 工友们将其从水池中拖出 由企业派车急送县人民医院抢救 所幸池中之水帮了大忙 使落在金某身上的硫酸得到了稀释 才不致当即致其于死地 但烧伤面积仍达50 住院15天 在伤情得到基本控制的情况下 医院决定为其进行植皮手术 并把植皮手术的详细方案 要求和目的告诉患者 63 案例分析 案情简介 金某对此表示拒绝 提出转院 回家庭所在地的乡卫生院继续治疗 转入乡卫生院治疗10天时 病情急剧恶化 在送往沈阳中国医科大学的途中 抢救无效而死亡 金某所在的企业已经以全体职工为被保险对象 统一向县人民保险公司投保了团体人身意外伤害保险附加住院医疗险 金某伤害事件恰好发生在保险期限之内 于是金某死后 其家属在厂工会主席的陪同下 持有关索赔所需的单证到保险公司索要保险金 64 案例分析 对本案的几种处理意见 一 关于死亡给付责任 金某是在工作期间发生意外伤害事故死亡的 按国家有关劳动保险的文件规定 他的家属会得到丧葬补助费和抚恤金 保险公司不应再给付保险金 65 案例分析 相反的意见认为 保险是一种合同行为 既然金某所在企业为全体职工向保险公司投保了团体意外伤害保险附加住院医疗险 那么保险公司就应履行对被保险人的死亡给付责任 劳动保险 损害赔偿 人身保险是三个不同的法律范畴 被保险人家属由企业根据有关法律给付丧葬费和抚恤金 不能成为保险免责的理由 同理 被保险人参加人身保险也不能成为否定受害人家属享受劳动保险的理由 本案尽管金某所在企业给付其家属丧葬费和抚恤金 但不可以此否定其家属对保险金的受益权 66 案例分析 2 金某所在企业制定了包括 不准职工岗上说笑打闹 在内的 上班三做到 岗上八不准 的厂规厂法 并通过多种形式诸如新工人入厂教育 班前会上强调 出板报 张贴悬挂等让工人们铭记在心 变成自觉行为 金某想必对此是非常清楚的 但却明知故犯 其故意的性质十分明显 故意与意外是相互排斥的 如果伤害的发生属于故意 就必然不属于意外 因此 本案事故不是保险责任事故 67 案例分析 相反的意见认为 金某的明知故犯可以说成是主观上的故意 但对其自身的伤害绝对不存在着故意的动机 在说笑打闹时 他无论如何也不会想到 这会导致自己的惨死 他跌入池中 被硫酸烧伤属于应当预见到而因为疏忽大意而没有预见到以致发生意外伤害的行为 是心理危机因素造成的 构成了意外伤害 属于保险责任 68 案例分析 3 金某在县人民医院经过半个月治疗 病情稳定 闯过了休克关和感染关 进入了恢复期 需要进行植皮手术 却遭到他本人拒绝 在转入条件较差的乡卫生院继续治疗的过程中 限于技术力量有限 卫生条件较差 使患者因意外致伤后并发严重感染而死亡 从保险事件因果关系来分析 金某的死亡是由于他拒绝接受良好的治疗而造成的 增加了危险程度 构成非合同风险 超出了保险责任 所以保险公司不负死亡保险金给付责任 69 案例分析 相反的意见认为 金某在县医院拒绝做 植皮手术 并不是拒绝治疗 当时他之所以要求转入乡卫生院治疗 可能是考虑守家待地 家属探望比较方便 医生也比较熟悉 再说小医院 下一级医院并非就比大医院 上一级医院差 有些病大医院治不好 却在小医院被治好 有的大医院雄居要地 却默默无闻 有的小医院地处偏僻却闻名遐迩 应该看到 对伤病的治疗以及药物在治疗中的作用 在病人的生理过程中是个复杂的过程 除了医疗设 70 案例分析 备 技术力量外 还有护理 病人积极配合 病人体质等多种因素制约 病情转为稳定后 即使在大医院也不排除病情反复的可能 病情稳定又急剧恶化最后抢救无效而死亡的例子 在大医院也是很多的 因此 不能以被保险人 转院治疗 拒绝植皮术 作为拒负保险金的理由 且保险公司无论是条款还是实务都只有在被保险人要求高档医疗服务时必须经保险人同意的规定 而金某要求低档次保守治疗没有违背医疗保险条款规定 71 案例分析 4 上述几种针锋相对的意见都不对 应该给付金某部分死亡保险金 金某在县人民医院住院15天 伤情得到控制 进入恢复阶段 可以确定此时为病情稳定 因为金某若接受植皮手术并且手术成功 保险人应按伤残程度给付保险金 所以 保险公司可按行植皮手术前依伤残情况给付死亡保险金 参照 中国人民保险公司人身意外伤害残疾给付标准 烧伤面积50 为大面积烧伤 应给付80 死亡保险金 72 案例分析 二 关于医疗费给付责任一种意见是 只要被保险人的医疗费用 包括县乡两级医院治疗 没有超过合同约定的最高限额 就应全数给付 因为在乡卫生院治病 费用要低于县医院 这对保险公司是有利的 另外 乡卫生院也是治疗的合法机构 患者有选择医院治疗的权利 另一种意见是 乡级卫生院不符合合同条款的约定 不能以感情代替法律 所以只有在县级医院住院的医疗费用才能在保险合同约定的金额内予以给付 73 第五节团体保险 一 团体保险概述 一 团体保险的含义1 团体的含义 1 团体组成的规定 2 团体人数