第十九章__镇痛2004

镇痛药 Analgesics P172 第十九章 第一节概述 疼痛疼痛的分类缓解疼痛的药物 疼痛疼痛是一种复杂的主观感觉 是机体受到伤害后发出的一种保护反应 常伴有不愉快的情绪反应 疼痛的分类 缓解疼痛的药物 作用于CNS 选择性减轻或缓解疼痛感觉 同时缓解疼痛引起的不愉快情绪 按程度 LeastpainMildpainModeratepainSeverpainExcruciatingpain 成瘾性镇痛药 麻醉性镇痛药 ExamplesofPainScales 根据药理作用机制 第二节阿片受体激动药 阿片 阿片及其阿片生物碱的来源阿片受体 内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体的镇痛系统 阿片受体的分布阿片受体的天然底物 内源性阿片肽阿片肽的作用方式麻醉镇痛药阿片生物碱类 吗啡人工合成镇痛药 度冷丁 含阿片生物碱类植物 罂粟 1 阿片及其阿片生物碱的来源 1 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物 含有20多种生物碱 如吗啡和可待因 2 阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛 止泻 止咳 解除焦虑和催眠 由于疗效显著 有 天赐良药 的美名 3 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品 2 阿片受体 阿片受体 opioidreceptor 阿片受体属G蛋白偶联受体 主要通过激活受体门控性K 通道抑制受体门控性Ca2 通道 减少神经递质释放 抑制痛觉传导 植物神经节 肾上腺 消化道等 阿片受体在体内的分布 分布广泛 这些部位或与疼痛刺激的传入 痛觉的整合及感受有关 或与精神情绪有关或与咳嗽反射 胃液分泌等有关 阿片受体的天然底物 内源性阿片样物质 opioidpeptides 内源性阿片肽的作用方式 阿片生物碱类 吗啡 morphine 体内过程 1 口服首关效应灭活多 临床上常用注射给药 2 仅有少量药物通过血脑屏障3 代谢产物一部分与经葡萄糖醛酸结合失活 另一部分为吗啡 6 单葡萄糖醛酸苷 活性强于吗啡4 肾排泄 肾功能减弱者或老年人排泄慢 易中毒 镇痛药 药理作用 1 中枢作用 镇痛作用 特点A 作用强 选择性高 不影响其它感觉 B 对各种性质 除绞痛外 的疼痛均有效 但对慢性持续性钝痛 间断性锐痛 C 镇痛同时伴镇静 欣快感 euphoria 部位脊髓胶质区 丘脑内侧 脑室导水管周围灰质 最明显 等部位 机制 镇静 致欣快作用镇静 提高机体对疼痛刺激的耐受力欣快感其强弱与病人所处状态有关吗啡产生良好镇痛效果的原因之一造成强迫用药的重要原因 通过激动上述部位的阿片受体 主要是 受体 模拟内源性阿片肽对痛觉的调节功能而产生 机制 特点 A 强 且其强弱与剂量及给药途径有关B 其它中枢抑制药可加强其呼吸抑制作用 C 抑制呼吸的同时不伴有延脑心血管中枢的抑制 D 呼吸健全者可耐受中等程度的呼吸抑制 E 是吗啡中毒死亡的主要原因 A 降低呼吸中枢对血液中CO2的敏感性B 抑制桥脑的呼吸调整中枢 调整呼吸节律 抑制呼吸表现为呼吸频率减慢 潮气量降低 特点 不产生耐受性 机制 兴奋支配瞳孔的副交感神经 兴奋脑干的化学感受触发区 GnRH LH和FSH CRF ACTH 4 镇咳作用 5 其它作用 恶心 呕吐 抑制下丘脑 作用于体温调节中枢 改变体温调定点 2 平滑肌 胆道平滑肌 其它平滑肌 胃肠平滑肌 兴奋 消化液分泌 奥狄括约肌张力 排空受阻 胆囊内压力 子宫平滑肌 产程延长输尿管平滑肌 肾绞痛膀胱括约肌 排尿困难 尿潴留支气管平滑肌 大剂量 诱发哮喘 阻力和容量血管 3 心血管 心脏 可能是吗啡作用于 1受体而激活KATP通道 K外流 电压依赖性钙通道抑制 钙内流 血管 扩张 降低中枢交感活性 表现 头 颈 面潮红 脑血管扩张 脑血管扩张 颅内压升高 头痛 呼吸抑制 体内CO2潴留 皮肤血管扩张 4 其它 抑制免疫 可能机制 临床应用 内脏绞痛 与阿托品合用 1 镇痛 保护缺血心肌细胞 心肌梗塞 心绞痛 急性锐痛 吗啡治疗心肌梗塞前提条件 血压正常 2 心源性哮喘 3 止泻 镇静 有利于心脏负荷的减轻 降低呼吸中枢对CO2敏感性 缓解呼吸困难 心源性哮喘 注意 支气管哮喘禁用 不良反应 1 副作用 2 耐受性和依赖性 戒断综合症状SYMPTOMSOFWITHDRAWAL diarrhoea 鸦片战争 产生成瘾性的原因 了解 神经组织对吗啡的适应性 现认为直接与 受体有关 肝功能减退者及新生儿和婴儿 1 症状2 中毒的药物治疗 纳络酮 竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体激动作用 急性中毒 禁忌证 分娩止痛 哺乳妇女止痛 支气管哮喘及肺心病 颅脑损伤所致颅内压升高 可待因codeine 药理作用 在体内约有10 部分转化为吗啡发挥作用 各种作用均较吗啡弱 成瘾性也较低 仍具成瘾性 止痛 单方或合剂 如氨酚待因片 镇咳 用于干咳 codeinemorphine 应用 哌替啶 pethidine 又名度冷丁 dolantin 1 主要激动m阿片受体 具有类似吗啡的各种中枢作用但均较吗啡弱 作用时间比吗啡短 2 4h 2 镇痛只有吗啡的1 7 1 103 等效剂量的度冷丁其镇静 呼吸抑制 扩血管效应与吗啡相当 4 对子宫平滑作用无抑制作用 不延长产程 可用于分娩止痛 但必须是临产前2 4h 5 其它作用均明显不及吗啡 且成瘾性产生慢 6 主要作为吗啡的代用品用于镇痛 心源性哮喘 不用于止泻 但可用于人工冬眠和麻醉前给药 7 治疗量的不良反应与吗啡相似 中毒时可致中枢兴奋 亦可产生耐受性及成瘾性 但较吗啡慢 美沙酮methadone 药理作用 作为吗啡的替代品 用于吗啡 海洛因的脱毒治疗 主要激动m阿片受体 具有类似吗啡的各种中枢作用 强度类似吗啡 作用时间比吗啡长 成瘾性发生比吗啡慢戒断症状轻 应用 第三节阿片受体部分激动药喷他佐辛 pentazocine 1 作用较吗啡弱 但维持时间相当 镇痛作用是吗啡的1 3 呼吸抑制作用是吗啡的1 2 2 安全性较吗啡高 在剂量 30mg时 呼吸抑制不随剂量增加而增加 3 对心血的作用与吗啡不同