IABP的应用（自己）

IABP的临床应用 青岛市中心医院急危重症医学部尹作民胸痛中心 Intra AorticBalloonPump IABP 主动脉球囊反搏 IABP 通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内 通过心电 压力等方式触发其充盈和收缩 而改善血流动力学 辅助泵功能衰竭的心脏 目前市面上主要有Datescope和Arrow两种机器 IABP的临床应用 IABP的历史IABP的工作原理IABP适应症及禁忌症相关指南解读操作要点病例展示总结 1953年Kantrowitz发现延长收缩压的时间 增加动脉舒张压及冠状动脉灌注压 可使冠状动脉血流量增加22 53 首先提出应用机械来辅助心功能差的患者1958年Harken描述了主动脉内气囊反搏的概念1962年Moulopoulos建立了IABP动物实验模型1967年Kantrowitz首次在临床上使用IABP成功救治一例心源性休克患者1973年Buckley将IABP用于26例心脏手术体外循环后难以脱机者 使22例脱离体外循环1978年BREGMAN发明经皮主动脉内球囊导管 操作更加简便省时1979年Gruzentig完成了世界上第一例PTCA 冠心病治疗从此进入介入时代1981年双腔IABP应用于临床1986年有多种驱动模式的IABP问世至1990年全世界IABP导管用量已超过10万例 IABP 循环辅助效果显著 方法简单 管理方便 经济安全等优点 已经成为临床最常用的循环辅助装置 IABP通过控制球囊在主动脉中的充盈和排空时间发挥作用 达到其治疗效果 即 1 增高舒张压 增加冠脉灌注 2 降低后负荷和心肌耗氧量 IABP的工作原理 IABP适应证 1 各种心脏原因引起的心脏功能衰竭 AMI并发心源性休克 CABG围术期发生的MI 体外循环心脏手术后低心 排 心脏挫伤 中毒性休克 病毒性心肌炎等 2 高危患者的PCI治疗辅助 严重的左心功能不全 多支病变 高龄等 3 AMI后发生机械并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全 冠心病合并大室壁瘤等 4 外科手术辅助 高危患者CABG辅助 心脏术后脱机困难患者等 5 内科治疗无效的不稳定性心绞痛6 心肌缺血而致顽固性心律失常7 心脏移植前的过渡治疗8 其他 DatascopeCorp IABP应用指征 多巴胺用量 15ug Kg min 应用两种升压药难以维持血压CI20mmHgCVP 20cmH2O尿量 0 5mL Kg h末梢循环差 手足凉 IABP有效指标 升压药的用量逐渐减少CO增加 血流动力学稳定主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升心率 律 恢复正常尿量增加末梢循环改善 手足变暖 IABP禁忌症 绝对禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤相对禁忌症严重的主动脉和外周血管粥样硬化腹主动脉或胸降主动脉动脉瘤严重凝血机制障碍慢性心脏病的晚期过度肥胖 安置IABP基本安全条件为 主动脉瓣和主动脉壁正常 现今共识 IABP是一项成熟 有效的心脏辅助装置IABP在心脏重症病人中的作用已被广泛认可 使用日益广泛IABP越来越成为救治重症心脏病人的必备武器 2010中国STEMI指南 STEMI合并低血压 低心排血量及对药物治疗无效的心源性休克患者为I类推荐对大面积STEMI或高危患者应考虑预防性应用IABP对合并心源性休克的STEMI患者 应用IABP越早越好 联合快速血运重建治疗有望改善其预后STEMI并发机械性并发症时 IABP作为冠状动脉造影和修补手术及血管重建术前的一项稳定性治疗手段IABP也是顽固性室速伴血流动力学不稳定 梗死后难治性心绞痛患者冠状动脉血运重建前的一种治疗措施 BreakingNews Conclusions IABP SHOCKIISTUDY IABP的操作要点 在IABP的置入 参数调节和护理的全过程中 始终要以以下两点作为行为的准则和目标 即 1 达到最优治疗效果2 避免或最大程度减少并发症的发生 最优治疗效果触发时机触发模式反搏比例 IABP的操作要点 预防并发症IABP的植入观察护理抗凝的管理 操作要点 植入操作要点球囊选择 使用注意事项触发时机调整触发模式反驳比例并发症护理 术后护理及中心腔管理 植入IABP的操作要点 1 穿刺小角度穿刺IAB球囊导管穿刺时 大多数情况下提倡无鞘穿刺 可减少下肢缺血的发生率 如无法顺利穿入时也可改为有鞘穿刺局部动脉病变严重者必须有鞘穿刺置管 球囊 穿刺盘 取除支撑钢丝 肝素盐水冲洗中央腔 植入IABP的操作要点 1 穿刺置管 植入IABP的操作要点 2 球囊的选择和放置根据患者的身高选择合适长度的球囊送入球囊后注意球囊在主动脉中固定的位置 位置过高或过低均会造成并发症出现球囊过高 阻挡左侧锁骨下动脉开口影响左上肢供血球囊尖端顶在主动脉弓 造成主动脉内膜损伤 夹层球囊过低 阻挡肾动脉开口 影响肾脏灌注 造成肾缺血 坏死植入后注意观察球囊是够能够正常充放气 控制是否良好 是否位置改变立即拔出球囊的指征 连接球囊的气体管线内出现血液 提示球囊破裂 球囊无法调节 或进行性肢体缺血以及即将发生的肢体坏死 植入IABP的操作要点 2 球囊的选择和放置 成人IABP球囊的选用 病人身高选用球囊 183cm50cc165 183cm40cc152 165cm34cc 152cm25cc新球囊一般以162cm为界选40cc50cc的 IABP球囊使用注意事项 IAB球囊导管从包装盒中取出前 需用60cc针筒加单向阀从球囊中再抽取真空30cc之后球囊平直拉出保留单向阀直至球囊顺利穿入体内 连接延长管并准备开始反搏 IABP球囊使用注意事项 球囊穿刺在人体内球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处 第二 三肋骨之间 球囊尾端应在肾动脉之上 带鞘穿刺时 要保证球囊尾端露出鞘外 平台期 IAB球囊100 充满 IAB放气 IAB充气 零基线 回到零基线 正常的球囊压力波形 通过压力波形调节触发时机获得最佳血流动力学效应 触发时机的调节 球囊充盈 产生高的动脉舒张压 理想的PDP 增加冠状动脉的灌注气囊充气点调在舒张期切迹 DN点 稍前PDP PSP 球囊排空 降低主动脉舒张末 后负荷 从而减少心肌氧耗 增加心排量BAEDP PAEDPAPSP PSP APSP辅助的收缩峰压 舒张峰压 PDP PSP收缩峰压 PAEDP病人主动脉舒张末压 PAEDP BAEDP球囊主动脉舒张末压 DN 70 90 110 70 80 反搏搏动 辅助后搏动 理想触发状态 触发时机不良 充气过早 球囊于主动脉瓣关闭前充气波形特点 球囊在V型切口前充气舒张压侵占收缩期 可难以分辨 生理效应 主动脉瓣提前关闭每搏量 心输出量减少前负荷增加增加加心肌耗氧 充气过早 矫正 触发时机不良 充气过晚 球囊于主动脉瓣关闭后较晚充气波形特点 球囊在V型切口后充气缺乏尖V反搏压不足 生理效应 PDP 舒张峰压 增加不明显冠脉灌注不足 充气过晚 矫正 触发时机不良 放气过早 球囊于舒张期内过早放气波形特点 反搏压出现后马上看到其急降反搏舒张增压不足反搏后收缩压升高 生理效应 主动脉根部压力重新达到平衡由于冠脉血液逆流可引起心绞痛后负荷降低效果不佳心肌耗氧未明显减少 放气过早 矫正 触发时机不良 放气过晚 当主动脉瓣开始打开时球囊才放气波形特点 有反搏舒张压末压可能不小于没反搏舒张压末压有反搏收缩压上升时间延长反搏压外观看来加宽 生理效应 球囊阻挡左室心排因而增加后负荷由于左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧心输出量减少 放气过晚 矫正 movedeflation BAEDP PAEDP IABP的触发模式1 ECG触发 首选触发模式 可应用于房颤节律的患者2 AP触发 ECG信号中断或受干扰时的模式3 起搏 信号 触发 适用于安装起搏器并100 起搏患者4 固定频率 适用于既无心排量亦无ECG活动患者 触发模式的选择 反搏比例的调整 当患者生命体征及血流动力学趋于稳定 多巴胺用量小于5ug kg min 尿量增加 末梢循环改善时 应当及时调整反搏比例 最终撤机 撤机指征 多巴胺用量2 5L m2 min平均动脉压 80mmHg尿量 1ml Kg h 手足暖 末梢循环好 意识清醒已撤呼吸机 且呼吸正常减少反搏频率时 上述指标稳定 IABP的并发症 5 35 1 术肢缺血2 穿刺部位渗血3 血小板减少4 血栓形成5 脏器缺血受累6 球囊破损7 感染8 主动脉撕裂 夹层 合并周围血管疾病的病人并发症的发生率显著增加高危人群 女性病人糖尿病病人吸烟者肥胖 IAB球囊使用注意事项 中心腔管理 开始反搏工作后1ACT化验时 不要从中心腔管采血样2对于8 0Fr 球囊 推荐每1小时冲洗中央腔 冲洗时加肝素 或病人以其他方式在使用肝素 IAB球囊使用注意事项 中心腔管理 假如中心腔管开始堵塞抽取并弃置3cc血液快速冲洗以清理压力延长管 连续冲洗最少15秒 病例1 急性重症心肌炎秦XX 女 51岁 因发热伴胸闷憋气3天于2015年9月22日14 04入院 3天前着凉后发热 胸闷 喘憋 头晕 体温最高39 7 院外给予 阿奇霉素 利巴韦林 治疗 发热不缓解 1天前胸闷 憋气加重 伴恶心 呕吐 夜间不能平卧 伴心慌 头晕 乏力 无胸痛 既往 高血压4年 体格检查 T37 5 P103次 分R20次 分Bp87 52mmHg中年女性 神志清晰 淋巴 头颅 扁桃体不大 无颈静脉怒张 双肺未及干湿性啰音 HR103次 分 心律齐 未及心脏杂音 腹软 病理征 入院心电图 血常规 中性比84 4 cTnI34 34ng ml诊断 心肌炎 度房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞心功能 级 NYHA分级 高血压病 2级 极高危 入院主要治疗 维生素C0 5tid曲美他嗪 万爽力 20mgtid阿昔洛韦0 4bid葡萄糖 肌苷 维生素B6 辅酶Aivdrip兰索拉唑ivdrip舒普深3 0ivdripq12h左卡尼汀3 0ivdripqd黄芪注射液20mlivdripqd低分子肝素2000Uihq12h 9月23日02 14 反复室颤 血压下降 利多卡因 多巴胺 阿托品 异丙肾07 50同意手术 出现肺底湿罗音心脏超声 二尖瓣 三尖瓣轻度反流 主动脉瓣正常 PaCO224mmHg 12 30行CABG检查及IABP 临时起搏左侧股静脉 临时起搏 80bmp 3mV 右侧股动脉CABG未见异常IABP支持 术后右下肢穿刺部位渗血 APTT190s 9月24日18 30输新鲜冰冻血浆350ml 生化示ALT938U L AST5287U L 考虑肝功能损伤 9月25日12 00输新鲜冰冻血浆420ml 继续应用IABP治疗 血压110 60mmHg左右 9月26日10 00输新鲜冰冻血浆400ml 四肢水肿 9月27日胸闷好转 能够少量进食 血压100 130 60 80mmHg 双肺未及干湿性啰音 HR78次 分 自主节律 多巴胺逐渐减量1 3ug kg min 临时起搏调至65次 分 9月28日起搏器已逐渐调至50次 分 停用IABP后血压维持于115 80mmHg左右 伴轻微咳嗽 考虑心功能不全 对症处理 TnI4 83ng ml 心电监护示偶发房早 9月29日停病危 监护示房早 短阵房速 10月1日 快速房颤 可达龙治疗 10月3日 左下肢丹毒 青霉素过敏 应用克拉霉素抗感染治疗 10月15日病人无明显胸闷憋气 无腹泻 左下肢疼痛缓解 一般情况可 出院 出院前 住院期间病人心肌标志物变化 IABP应用的时间段 插入9 23手术造影图像 病例2IABP在心源性休克时的应用 李XX 男 72岁 胸闷 憋气5小时于2016年1月8日05 53入院 5小时前睡眠中出现胸部不适 伴头晕 恶心 含服硝酸甘油不缓解 呼叫120来诊时血压测不清 心电图示下壁加右室心梗 立即给予拜阿司匹林 倍林达负荷治疗 低分子肝素及维持血压治疗 5 05及5 45出现两次意识丧失 室颤 心肺复苏 电除颤后转复 并急行PCI IABP术 查体 T36 7 P80次 分R19次 分Bp95 60mmHg神志清晰 双肺未及干湿性啰音 心律齐 HR80次 分 未及杂音 腹软 双下肢不肿 诊断 急性ST段抬高型下壁 右室心肌梗死心功能 级 Killip分级 心肺复苏术后陈旧性心肌梗死2型糖尿病 常规治疗 立普妥20mgqd倍林达90mgbid拜阿司匹林0 1qd低分子肝素4000Uihq12h格列吡嗪5mgqd二甲双胍0 5bid 冠脉造影结果 1月9日16 10病人血压逐渐稳定 停用IABP后血压维持在105 60mmHg左右1月12日心电图示房颤 予可达龙转复未成功 1月18日病人无胸闷憋气 无心慌不适 出院 入院 术后 IABP应用的局限性 IABP最大的局限性是不能主动辅助心脏 其增加心输出量主要依赖自身心脏收缩及稳定的心脏节律 其支持程度有限 只提供部分心脏辅助对于终末期心肌病或心肌严重受损者的支持非常有限对于右心功能不全者也非常有限对于严重心脏瓣膜病者的心源性休克支持有限对于持续性快速型心律失常者效果欠佳IABP不能解决冠状动脉狭窄远端的血流IABP能够降低院内死亡 但不能彻底改变远期预后 总结 与其他心脏辅助装置的比较