方剂学-59--邓中甲

方剂学 59 邓中甲 上节课讲了复元活血汤，补阳还五汤。分别从病机来看，针对了瘀血形成，外伤形成，和气虚血瘀这样两个方面。 温经汤金匮要略 一类方病机分析冲任虚寒。 冲任虚寒寒凝气滞少腹里急，腹满，月经不调，久不受孕寒凝血瘀痛经，唇口干燥瘀阻生机阴血不足，虚热内生傍晚发热，手心烦热虚寒失固月经先期，或一月再行，崩中漏下瘀血阻滞血不循经 温经汤过去传统是做为妇科，冲任虚寒，瘀血阻滞，这类证候的一个常用方。最近一二十年发展，从报导来看，温经汤治疗内科的，包括男科的一些疾病。也有用得较多的一个趋势。关键是把握它的病机。 看主治，温经汤的主治看起来比较复杂，虚、寒、瘀、热，反映出来病机的因素比较复杂，所以在病机分析当中，关键是把握它这种复杂病机的一个主线，冲任虚寒是它的一个本质，冲任虚寒实际上涉及到下焦肝肾虚寒，肝肾阳气不足，从它的妇科方面的治疗，因为原来出在金匮要略，治疗妇科病患。从妇科方面治疗出发，一般都是提冲任虚寒。冲为血海，任主胞胎。若对象男科，其它内科疾患治疗，辨证多从肝肾虚寒。 冲任虚寒以后，寒凝气滞，这虚寒是阳虚的本质，阳气失去温通，产生少腹里急，腹满，月经不调，久不受孕，就是说寒凝气滞以后不能摄精成孕。从月经不调来看，她可以月经延期，可以月经量多，又可以月经量少，甚至于经闭。总之，用月经不调来概括它。这类月经不调是由于寒凝气滞血瘀，一个因素，同时呢，冲任虚寒以后，阳气不足，不能固摄，加上瘀血阻滞，造成血不循经，所以他这类涉及到月经过多，提前，一月再行。这种有两个因素：有虚寒失去固摄，有瘀血阻滞，血不循经，溢出脉外。所以既有瘀血证又有出血证。从本质来讲，应该说是虚寒，阳气不足，不能温通。这是根本。 当阳气不足以后，继发生化乏力，也可以导致阴血不足，加上又有出血倾向，阴血更受损伤。所以从虚的方面来讲，冲任虚寒，阳气不足是根本，可是继发又伴随着阴血不足，阴血不足就可以造成这种阴不制阳，产生虚热的因素，这虚热也要从两个角度考虑，可以有阴血不足，阴不制阳，产生虚热内生，反应出手足烦热，傍晚发热，有虚热表现。也可以有瘀血化热。所以温经汤人们历来觉得它配伍考虑的方面很多，配得非常妙。它是建立在病机分析比较细，也就是说它考虑到临床上，冲任虚寒时间长了，这类病，往往出现的证候不是单一因素。也有月经不调，它可以和虚寒之后寒凝气滞血瘀有关，同时又和瘀血形成以后有关，温通无力可以月经延期，甚至于闭经、痛经这一类。虚寒不能固摄，或者瘀血阻滞，血不循经，那又可以造成经血过多、提前，一月再行。甚至于崩中漏下。所以不调这个虚像是双向的。由于它的病机也是既有虚寒又有瘀血，有可以形成出血，从虚寒着整体基础上瘀血化热，阴血不足以后又产生虚热，都是围绕着一种复合的病机，本身是个复合的病机，所以温经汤配伍看起来比较复杂，但临床运用，针对它具体情况调整，比较灵活。所以病机分析，围绕着冲任虚寒开始，造成的寒凝气滞血瘀，滞血阻滞以后新血不生，冲任虚寒以后也不能化生阴血，以及虚寒失于固摄，瘀血阻滞，血不循经，这些因素结合在一起。 结合在一起，那就有四个方面，(1)虚，(2)寒，(3)瘀，(4)热。寒是由虚产生，也就是说，阳气不足，寒从中生，虚有阳气不足为本，又兼继发可以含有阴血不足，瘀是寒造成的结果，热是由瘀血化热以及阴血不足造成。四者相互关系的理解，是病机分析的基础。 温经汤证候病机的一个特点把握，寒瘀虚热错杂。功用温经散寒，养血祛瘀。方解君吴茱萸温散肝肾之寒桂枝温通经脉，温阳气行血臣当归活血止痛，养血，化瘀川芎活血止痛，化瘀(血中之气药)丹皮化瘀，清虚热佐1阿胶(补益阴血)滋养阴血，止血白芍(补益阴血)益阴养血，止痛麦冬(补益阴血)清热润燥佐2人参益气佐3半夏1. 使得滋而不腻 2.通阳明，和冲任 3. 转输津液生姜使甘草调和诸药，保护脾胃 用药比较多，一组一组来分析。吴茱萸、桂枝做君药。这是考虑到毕竟虚寒，寒是引起瘀血很重要的一个因素，在这方里是一个主要原因，它是一个温经散寒，养血祛瘀的方。很多具体临床见证都和寒有关。吴茱萸归肝经、肾经、胃经，它可以温散肝肾之寒，温散肝肾之寒就可以温冲任，桂枝它可以温通经脉，既有温阳气作用，又有行血作用，温经活血，这是针对寒，做为君药。 当归川芎有活血止痛作用，当归又养血，是调经的要药。当归川芎和丹皮，这一组为臣药，主要在化瘀，当然各自还有一个兼顾，共同特点是化瘀。当归还能养血止痛，川芎血中之气药，既活血也行气止痛，丹皮能清虚热。对唇口干燥，手足烦热，傍晚发热。 佐药里可以看做有三组，第一组阿胶、芍药、麦冬，这主要是补益阴血。针对阳气不足以后引起阴血不足，当然这阴血不足也和瘀血导致出血有关，这里面阿胶既能滋养阴血，又有止血作用。芍药益阴养血，又止痛。麦冬可以清热润燥。和这些益阴养血药相配，增加养阴力量。这一组针对的是养血兼有止血作用。 人参可以看做是佐药第二组，人参益气，是考虑到内生之寒，温必兼补，要温补结合。吴茱萸桂枝主要是温散，和人参相配，内生之寒，虚寒温必兼补，温补阳气。它和当归、芍药这些相配，气血双补，针对虚的方面，所以前面几组药，体现了温通，温养，化瘀，结合一些止血。 半夏生姜相配，这是方义分析当中一个疑点，难点，因为从病机来讲，冲任虚寒是阳气不足，冲任虚寒直接引起寒凝经脉，导致血瘀，半夏生姜在这里，你针对它的寒也好，虚也好，瘀也好，或者虚热也好，也就是虚寒瘀热，似乎都对不上。历来对半夏生姜的认识，特别是半夏，有这样一些不同看法， 1. 温经汤里，有一部分滋腻的药，像芍药、阿胶、麦冬，包括像当归这类，能够滋阴养血，所以加半夏，可以使得补而不滞，所以像张仲景用药，比如用到麦冬，很多方他都要加半夏，竹叶石膏汤，麦门冬汤这些，喜欢用半夏来减少养阴、滋阴药的一个滋腻。因为半夏偏温燥，能够使得滋而不腻。因为这方里没有反映出痰，也没有明显的胃气上逆，所以光用燥湿化痰，和胃降逆，不好解释。 2. 方剂界目前的权威王绵之教授，他写过一段文字，意思就是说，半夏能够降阳明(胃)的气逆，它和胃降逆，阳明是多气多血之府，冲脉和阳明经脉相通，半夏能和降阳明经，有利下焦这种气血不足，通阳明，和冲任，有这个作用。 3. 这种虚寒证，包括一个生化不足的问题，寒性收引凝滞，运行阻滞，现在主要针对血液了，瘀血，但做为气血津液来说，气血津液都会受影响，瘀血阻滞，可以小腹冷痛，冷痛本身除了血瘀，也反映了气滞。那津液必然受到影响。而张仲景用药，半夏生姜同用的方非常多，有一部分是直接针对用它的和胃降逆，燥湿化痰这类作用，也有依些用来转输津液，所以后来对于半夏，后人都说，脾在运化水液当中，半夏是一种疏通。小柴胡汤证，虽然有胆胃不和，胃气上逆，我们从它主治来说，并没有明显的痰湿，但里面也配生姜半夏，讲小柴胡汤时提过。它有转输津液的作用，所以吃了小柴胡汤，不但和解少阳，散半表之邪，清半里之热，调和胆胃，而且它也能疏通三焦水道，上焦得通，津液得下，胃气因和，戢然汗出而愈。这是小柴胡汤的作用。说明半夏生姜，相当于小半夏汤的结构，转输津液，畅通水道。这里全方考虑到温补(温养)，温通同时温化，温化水液。 从张仲景组方用药特点来讲，他这种疏通三焦水道，转输津液的思想是很显著的。有人归纳伤寒论整个张仲景学术思想，一个很重要的反映是温阳气，化津液。温经汤应该是气血津液兼顾，不是说不考虑津液。温经汤药味虽然多，针对的病机也比较复杂，但实际上有一条主线，虚寒，阳气不足造成的，这样它以温补为主，吴萸桂枝既有温散，又温通，也温补和温化。温话往往指津液。温通指的是气机或者血液，瘀血。温补是指温补阳气。温经汤同时也有虚的话，阳气不足，有阴血不足，还有补益阴血的效果。再加上它又虚热，所以有丹皮麦冬，清虚热。 这样温经汤体显现了温经祛寒是为主的，结合养血祛瘀。它反映了一种因寒造成，特别虚寒造成的瘀血，全方温通，温养是为主的。而直接的化瘀这个是为辅的。这是和我们前面学到的，几张活血化瘀方，有点差别。特别血府逐瘀汤、复元活血汤这些有不同。这两个方都是以活血化瘀为主的，补阳还五汤是透过益气来活血，而温经汤透过温补的方法，这是为主的。 这是温经汤的方义分析，其中对人参、半夏的作用，是方义分析的一个难点。配伍特点 温经祛瘀并用。温中寓通，温中寓补，温中寓清。温中寓通，温中寓补，这个很清楚。温中寓清是指的清虚热的麦冬、丹皮这一类。这在这方中运用是必叫次要的。温中寓清，它含有除了虚热，如果虚热不明显也可以用，量少一点。它可以制约吴茱萸、桂枝，避免它过于热。结合半夏生姜和桂枝相配，还有温化水液，疏通津液作用。 运用辨证要点月经不调，经血夹有瘀块，小腹冷痛，时发烦热，舌暗红，脉细涩。 主要当然用在月经不调，妇科方面，包括下焦虚寒，宫寒不孕，小腹冷痛，有一定的虚热，但临床使用不一定全都有。最基本的用于妇科方面。虚寒引起的血瘀，月经不调，小腹冷痛这类。舌像有一定的瘀血表现，舌暗红，脉细涩。 温经汤是妇科一个常用方，现在用的范围比较宽，有些报导还可以用于男科，还用于阳痿，用于不育，那是考虑到虚寒本身有阳气不足。阳气不足如过不通兼有瘀血，瘀血阻滞以后导致肝的疏泄不利，可以影响到宗筋，肝主筋，男性则涉及到生殖器生机活力这个方面。不是光阳气温养，还有疏泄生机活力的问题。这道理和逍遥散疏肝，来治疗阳痿证的道理一致。只不过这个体现它有肝肾虚寒，肝肾虚寒，又加不能疏通。温经汤如果针对肝肾虚寒，有瘀血阻滞，不能疏通，这种类型的阳痿，从症状、舌脉去辨，温经汤也能用。这类报导还不是一篇文章，还不少，而且还有统计的意义。 灵活运用，开始八十年代有报导，温经汤都用到男科上面去了。这是异病同治，辨证论治这个特色，温经汤在临床报导资料上，占的量很大，很多。我记得高级丛书方剂学后面，临床报导部分，收录了一百多篇，涉及到内科各类病证。 随证变化如腹冷痛甚，去丹皮、麦冬，加艾叶，小茴，或桂枝易为肉桂(温阳祛寒力量更强)； 寒凝气滞(疼痛加剧)，加香附、乌药；(温性，又能行气止痛) 漏下不止，血色黯淡(出血为主)，去丹皮(因它散血)，加炮姜、艾叶(温摄)； 气虚甚，加黄耆、白朮(人参黄耆并用)； 傍晚发热甚，加银柴胡，地骨皮。(虚得严重，光靠丹皮、麦冬退虚热不够，加强退虚热) 就是围绕着它的寒、虚、瘀、热几个方面，看侧重哪方面，灵活的一个加减。 使用注意属于实热的，或没有瘀血的，这方绝对是不对证。另外这类冲任虚寒，绝非一日形成，病程较长，要注意保护阳气。服药期间忌食生冷，容易伤脾胃阳气。 生化汤 傅青主女科一类方病机分析产后(虚、瘀)+感受寒邪血虚寒凝 恶露不行瘀血阻滞 小腹冷痛 生化汤除了中医，老百姓好像都知道。很多农村地区，特别偏南方的，这方很多都知道。现在香港、台湾地区，比大陆的群众更知道，药店里简直把它当保健药品卖。剂量也都固定了。人们都知道，吃生化汤，生小孩后都要吃，成了常规。这种现象是不对的。吴鞠通对这种现象深恶痛绝，说的话有点像骂人，非常厌恶这种现象，因为生化汤是治病的。产后还是有很多实热证候，血热证候，各方面都有，不应该这样。所以要正确把握生化汤的运用。 病机上，产后，感受寒邪，两个因素。产后要失血，一般失血以后，血虚者气必少也。气血互生，相互依附的，所以更容易受寒。历来在生活条件较差的情况下，很多基层的一些产妇，生了孩子，都自发把头包起来，防止外感，这有一定道理。但现在大家生活条件好，保暖条件好了，不一定像过去这种。但产后伤血，血虚，而且血虚之后容易影响到气不足，卫外不固，所以更容易感受寒邪。受寒之后，寒性收引，造成恶露排出不畅，造成瘀血，所以血虚，血瘀，受寒，这三个因素，是这个病机构成的基本因素。血虚寒凝，瘀血阻滞，造成恶露不行，小腹冷痛，主治上主要是这两个方面。但这两个方面，看其原因是受寒，基础是血虚，症状有瘀血，从基础上看，它是个产后阴血损伤，阴血不足。症状反映在恶露不行，小腹冷痛，都有血瘀阻滞。受寒是造成瘀血的原因。 功效养血祛瘀，温经止痛。(养血治其本，化瘀治其标，温经解决形成瘀血的原因) 方解君全当归既能生血，又能化瘀臣川芎活血化瘀止痛桃仁活血化瘀止痛佐炮姜温经止痛，止血黄酒帮助药力布散使炙甘草调和药性，养胃气 当归是大剂量的，一般用全当归，大剂量，原书用24克，这是它一个特点。因为全当归既能养血，又能活血，所以产后阴血损伤要补，受寒瘀血阻滞，恶露不行或不畅，那要化瘀。所以这方名叫生化汤。这一个药就体现了既能生血，又能化瘀。生生化化故名生化。 臣药，川芎、桃仁，也是常用来做为活血化瘀止痛的药物。川芎、桃仁增强当归的止痛作用。 佐药，炮姜一能温经止痛，血虚受寒了，又如有瘀血阻滞，出血不止，炮姜还能止血。温经来说，有助于化瘀，同时它又有止血作用。全方主要入血分，黄酒帮助活血，药力布散。 配伍特点养血活血兼顾的。寓生新于化瘀之内。 运用辨证要点产后恶露不行，小腹冷痛。 是指产后受寒，一般有一定受寒的历史，如果没有这种受寒，造成瘀血，这方毕竟偏温，特别有些产后有瘀阻化热的，或者有血热的，生化汤是不适合的。 随证加减恶露已行(恶露不多)，腹微痛，可减少桃仁。(有当归、川芎够了) 郁滞重，痛剧，加蒲黄，五灵脂(失笑散，也使活血化瘀散结止痛的基本组合)、元胡，益母草(常用于产后排除恶露) 冷痛甚(冷感比较明显)，加肉桂(增加温阳祛寒)； (胀痛)气滞明显，加木香，香附，乌药(行气止痛)。 使用注意产后血热而有瘀滞，不宜使用本方，出血不止，甚则汗出，气短神疲(这说明是气虚不摄)，不宜使用。(产后血热型并不少，也可以造成恶露不行) 生化汤在使用当中，还是要注意没有这种血虚血滞偏寒，没有这类证候，不应该随便用。这个好像已经到了很难控制，我发现南方一带农村，都是习惯，所以从五版教材就提出，各地农村用得很多，很多华人地区，好像也都用这个。现代这样的泛化，是不适合的。特别产后的感染，热证，血证，并不适合的。 失笑散 太平惠民和剂局方二类方病机分析瘀血停滞证。 与其说它是一个方，过去说失笑散一直是一个基础方剂。实际上反映了它基础配伍的药组（蒲黄，五灵脂）的作用。它说主治瘀血停滞证，包括各类瘀血阻滞的疼痛。所以他说心腹，心是胸，从胸到腹瘀血阻滞，产生以瘀血疼痛为特点，都可以使用。这是个基本组合，所以当作二类方。 心胸到脘腹，整个躯干，各类瘀血阻滞的疼痛。妇科方面，也是常用的一个组合，用于瘀阻胞宫，瘀血阻滞心胸到脘腹，偏重于实证的疼痛。 各类瘀血停滞的疼痛瘀阻心胸、脘腹：心腹刺痛瘀阻胞宫：月经不调，少腹急痛或产后恶露不行瘀血阻滞，疼