围PCI手术期抗凝策略的选择_科室会

非ST段抬高ACS患者围PCI手术期抗凝策略选择 ACS患者PCI术中用法用量 普通肝素vs 依诺肝素 2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南2010年ESC心肌血运重建指南LovenoxLabel FDA2008revised 普通肝素vs 依诺肝素 利与弊 ACS抗凝领域现状的思考 LMWH是ACS患者抗凝的常规选择PCI术中使用UFH是绝大多数中国医生的选择围PCI手术期出现了LMWH与UFH交叉的问题 SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险指南指出LMWH与UFH不能交叉使用 是否会增加出血风险 循证与指南 现状 STACKENOX研究 在标准剂量的依诺肝素基础上静脉添加UFH 检测凝血指标 研究方案 检测指标 ACT 活化凝血时间 反应内源性凝血 常用于体外循环监测肝素抗凝效果 AntiXaactivities 抗Xa因子活性 常用于评估抗凝水平 ETP 内生性凝血酶能力 评估凝血酶的产生 DrouetL etal AmHeartJ 2009Aug 158 2 177 84 皮下注射依诺肝素后4 6 10小时静脉添UFH 70IU kg 均导致ACT无法探查的过度抗凝 添加UFH后抗Xa水平超过治疗范围 ACT处于治疗范围 DrouetL etal AmHeartJ 2009Aug 158 2 177 84 添加UFH后ETP迅速下降至零 内生凝血酶的显著下降增加患者出血风险 DrouetL etal AmHeartJ 2009Aug 158 2 177 84 SYNERGY研究 ACS治疗中LMWH与UFH交叉使用 增加出血风险 TIMI大出血 GUSTO严重出血 n 9978 n 9180 n 798 n 9978 n 9180 n 798 JAMA 2004 292 45 54 依诺肝素 n 4993 普通肝素 n 4985 P 0 008 SYNERGY研究 ACS抗凝治疗中LMWH与UFH交叉使用 死亡 梗死率增加 JAMA 2004 292 45 54 依诺肝素 n 4993 普通肝素 n 4985 30天死亡 心梗 死亡 心肌梗死 OR0 9695 Cl0 86 1 06 OR0 9595 Cl0 85 1 06 OR0 7695 Cl0 53 1 09 Synergy研究亚组分析结论 Overall itappearsthatchangingantithrombintherapyduringthetreatmentcourseisnotassociatedwithanytreatmentbenefitandisassociatedwithanincreasedriskofbleeding 在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗过程中 交替使用抗凝药物没有任何疗效方面的获益 同时增加出血风险 SYNERGYTrialInvestigators JAMA 2004 292 1 45 54 2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南明确指出 InNSTE ACSpatientspre treatedwithenoxaparin CrossingovertoanotheranticoagulantduringPCIisstronglydiscouraged P26普通肝素勿与依诺肝素交叉使用 EuropeanHeartJournal2011Sep21 Epubaheadofprint 2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南 指南推荐 磺达肝癸钠 UFH EuropeanHeartJournal2011Sep21 Epubaheadofprint 磺达肝癸钠的循证依据 OASIS 5 磺达肝癸钠vs 依诺肝素OASIS 8 磺达肝癸钠 导管室外使用 PCI术中 UFH 低剂量vs标准剂量 磺达肝癸钠的循证依据 OASIS5磺达肝癸钠与依诺肝素在NSTEACS的随机对照试验 n 20 078 显示了磺达肝癸钠在心血管相关的死亡 心梗 顽固性心肌缺血事件中的非劣性 磺达肝癸钠vs 依诺肝素 降低大出血事件48 降低死亡率17 OASIS5Investigators NEnglJMed2006 354 1464 76 OASIS5PCI患者亚组PCI患者第9天事件与整体研究结果一致 OASIS5Investigators NEnglJMed2006 354 1464 76 p 0 001 1 2 5 0 5 1 8 6 1 2 5 1 2 3 9 3 0 2 4 6 8 10 12 死亡 心肌梗塞 大出血 死亡 心肌梗塞 RI 事件率 第9天临床事件 依诺肝素 n 3104 磺达肝癸钠 n 3135 OASIS8 研究设计 符合以下至少两项 年龄 60生物标记物升高ECG改变由于临床病情不稳定 需要紧急冠脉造影 120min 的不纳入 PCI术中辅加治疗 双盲 登记 ACT监控符合当前指南 拟72小时内进行冠状动脉造影 PCI JAMA 2010 304 12 E1 E11 基线特征 JAMA 2010 304 12 E1 E11 用药时间 中位数 IQR JAMA 2010 304 12 E1 E11 48小时的主要终点 JAMA 2010 304 12 E1 E11 30天时次要终点 Oneeventoccurredduringcoronaryangiographyafterrandomization JAMA 2010 304 12 E1 E11 PCI术中肝素使用情况 JAMA 2010 304 12 E1 E11 与OASIS5大出血事件发生率比较 PCI后 48h 标准剂量普通肝素 磺达肝癸钠不会增加围PCI大出血的发生率 大出血发生率显著低于依诺肝素 StegPG JollySS MehtaSR etal JAMA2010 304 1339 1349 标准剂量UFH 85IU kg 或60IU kg 联用GP b a受体拮抗剂 低剂量UFH 50IU kg 无论是否联用GP b a受体拮抗剂 OASIS5和8研究表明 接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者 可以安全的在PCI术中使用