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文档简介

胃管置入术知情同意书 姓名性别年龄 岁床号住院号 病情介绍和治疗建议病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我患有 需要进行胃管置入术 胃管置入术目的胃管置入术目的 洗胃 以清除胃内毒物 减少毒物吸收 鼻饲 患者不能由口进食物 水和药物 为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需 服用的药物 胃肠减压 利用吸引的原理 帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出 从而降低胃肠道 内的压力及张力 其他 胃管置入术可能出现的风险和并发症胃管置入术可能出现的风险和并发症 我理解在插胃管过程中和留置期间 可能出现以下风险和并发症 尤其是对患有心脑血管疾 患 胃溃疡 食道静脉曲张及食道肿瘤等患者 风险性可能加大 严重者可危及患者生命 1 鼻腔出血 2 恶心 呕吐 甚至造成误吸或窒息 3 刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停 4 各种原因导致插管失败 咽喉部粘膜损伤 5 可导致胃出血或胃穿孔 对于上述可能发生的风险和意外 医护人员会采取积极全面的预防措施 我理解根据我个人 的病情 我可能出现上述所交待并发症以外的风险 一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措 施 患者或家属知情选择患者或家属知情选择 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险 以及拒绝实施可能造成对治疗的影响 我并未得到操作百分百成功的许诺 患者同意签名 不同意签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日 医务人员陈述医务人员陈述 我将严格按照技术操作规范操作 以尽量降低风险 并已告知患者 家属此技术操作中可能发 生的并发症和风险
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