通州区农村合作医疗

序 言为更好的落实党的十八届三中全会精神,重点推进医疗保障体制改革，作为基本医疗保障体系之一的新型农村合作医疗制度是党和政府的重要民生工程，解决人民群众“看病难、看病贵”问题的重要举措。全区在区委、区政府的正确领导下，积极推进新型农村合作医疗制度建设，努力践行“三中全会”精神，实现 “推进发展、提高效率、减轻负担和促进健康”的工作目标，新型农村合作医疗管理工作正在向更高的目标迈进。为确保我区新型农村合作医疗工作顺利进行，根据医改工作要求并结合我区实际对通州区新型农村合作医疗制度管理办法实施细则进行了完善，对就医范围、医药报销比例进行了科学调整，切实把减轻农民负担、促进农民健康作为新农合的出发点和落脚点，全面促进和提升全区农民的整体健康水平。我们结合医改和完善后的新型农村合作医疗实施细则编印了2014年新农合医疗手册，旨在使其成为农村居民参合、就医、报销的指南，愿其成为广大农民朋友在执行新农合制度中履行义务与享受权利的良师益友。 2014年度新农合知识常识一、新型农村合作医疗资金筹集标准是什么？2014年筹资标准为1000元。其中市区财政每人补助630元；乡镇财政每人补助270元；农民以户为单位缴费，每人100元。二、参加新型农村合作医疗基本条件有哪些？通州区行政区域内，具有我区农业户口并且未加入北京市基本医疗保险的农村居民。坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的全民统筹基本原则；坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则。父母已参合的新生儿在出生当年三个月内参合的，可享受当年新农合补偿政策。三、怎样办理合作医疗手续、领取医疗证？按规定的时间，以户为单位到村委会报名，由村委会代填新型农村合作医疗登记表一式两份，同时缴纳全体家庭成员参加新型农村合作医疗的资金。乡、镇社保所负责办理登记、审核、注销、汇总手续并按时发放通州区新型农村合作医疗制度医疗证。医疗证损坏或遗失的，凭村委会证明及户主的身份证或户口本，到乡镇社保所办理补证手续。四、参加了新型农村合作医疗的人员从何时起享受此项待遇？在规定的时间缴纳参合费用后，自2014年1月1日起，至2014年12月31日止，可以享受新型农村合作医疗的待遇。 五、您参加新型农村合作医疗后都享受哪些待遇？享受合作医疗资金按标准报销住院医药费用、特殊病门诊（恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝肾移植、肝肾联合移植后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病）医药费用、普通门诊医药费的待遇。 六、参合人员参加城镇职工基本医疗保险后，还能享受合作医疗待遇吗？ 不能；如果参合人员在保障期内，参加了城镇职工基本医疗保险，其不能再享受合作医疗待遇。七、到哪些医疗机构就医才能享受不同比例的医药费报销？(一)医院1. 通州区三级医院：潞河医院、北京中医药大学东直门医院东区。2. 通州区二级医院：妇幼保健院、新华医院、老年病医院、中西医结合医院、263部队医院。3.通州辖区外的北京市基本医疗保险定点医院。普通门诊只报销本市医保定点三级医院医药费用。4.外省市的基本医疗保险定点医院，在该类医院只报销住院费用，不报销普通门诊医药费用。(二)通州区乡镇卫生院、结核病防治所和通州区精神病医院。(三)通州区社区卫生服务中心和区新型农村合作医疗制度管理委员会定点的42家医保定点社区卫生服务站。 八、如何报销门诊特殊病？凭二级以上医院出具的诊断证明，到本乡镇社保所备案，同时填写门诊特殊病就医协议书一式两份，确定一家辖区内二级或本市内三级医院作为门诊特殊病治疗的定点医院，经区合作医疗办公室审批后，发生的门诊特殊病的医药费用方可报销。未经批准或在非指定医院进行的门诊特殊病治疗费用按照普通门诊费用报销。门诊特殊病治疗自第一次申请批准到本年度12月31日为治疗周期，下年度仍需特殊病治疗的需重新申请。参合人员患恶性肿瘤后，未进行门诊放、化疗，单纯服用药物辅助治疗的，不纳入门诊特殊病报销范围，按照普通门诊报销。九、到本区辖区外就医，如何办理报销手续？因病情需要转市三级定点医院治疗的，需由区二级医院副主任医师及其以上职称的医生或科主任出具转诊证明，并到转诊医院的医保办公室登记、备案、盖章。 有转诊参合病人权限医院的医生，必须将参合病人转到区合作医疗办公室指定范围内的市三级定点医院就医（共36家，名单附后）。 在本区辖区外，就医范围内的医院治疗，符合报销标准的医药费用，有转诊手续与无转诊手续的报销比例不同。十、您发生的符合报销标准的医药费用怎样报销？1.在直报（出院即报和随诊随报）的定点医疗机构就诊，参合人员须持合作医疗证（或居民健康卡），交费时直接减免报销费用，费用由医院先行垫付。2. 在定点医疗机构就诊不能即时报销的参合人员，在规定时间内，由村委会合作医疗代办人员统一收集报销凭证后上交到所在乡、镇社保所进行初审，经初审合格单据由乡、镇社保所上交至区合作医疗办公室，复审合格后由区合作医疗办公室转账划拨报销款至乡、镇社保所，由社保所发放。十一、报销时需要哪些凭证？1.住院报销：参合报销人员须持合作医疗证、北京市住院收费专用收据、住院费用清单、住院费用结算单、住院病历首页复印件和出院小结、诊断证明，辖区外就医须另附转诊证明报销。参加商业医疗保险的人员，经审查符合报销条件者，除提供上述报销凭证复印件（须盖章）外，同时提供保险公司出具的理赔分割单。2门诊特殊病报销：参合人员须持合作医疗证、北京市门诊收费专用收据（原件）、门诊费用清单或处方、诊断证明报销。3.普通门诊报销：参合人员须持合作医疗证、北京市门诊收费专用收据（原件）、门诊费用清单或处方报销。十二、今年的报销终止日期是何时？2014年的12月31日为结算周期的终止日期。超过终止日期30天未报销者，视为自动放弃报销。十三、到各级别的医疗机构就医，发生的符合报销标准的医药费用怎样计算报销？1普通门诊核准医药费报销：一级定点医院和定点社区卫生服务站100元起付线, 报销比例45%；二、三级医院550元起付线，报销比例40%；年累计封顶金额3000元。普通门诊就医范围：区新农合管理委员会指定的区内一、二级医院和42家医保定点社区卫生服务站（名单附后）及北京市基本医疗保险定点三级医院。2住院核准医药费报销：费用分段（元）一级医院（辖区内）二级医院（辖区内）北京市医保定点医院转诊手续齐全未转诊或转诊手续不全起付线3001000130013005000以下70%55%45%35%50013000075%60%30001以上80%65%50%40%住院核准医药费，实行按次分级、分段、分项计算报销。本参合年度在同一级别定点医院住院，报销过程中只扣除一次起付线金额;在不同级别定点医院住院，分别扣除一次起付线金额。3门诊特殊病核准医药费报销：费用分段（元）二级医院（辖区内）北京市三级定点医院起付线100013005000以下55%45%50013000060%30001以上65%50%门诊特殊病核准医药费，实行按次分级、分段、分项、累计计算报销。参合人员在乡镇卫生院（一级医院）、二、三级医院住院及门诊特殊病补偿年累计报销封顶金额为20万元。4在北京中医药大学东直门医院东区（原通州区中医医院）、区中西结合医院（骨伤医院）住院各费用段医药费报销比例，较其它二级定点医疗机构提高5个百分点。5参合学生儿童医药费报销，按照北京市卫生局关于调整2008年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知（京卫农字20082号）的有关规定。住院补偿标准：核准医药费区内一级定点医院起付线为300元，区内二级、区外三级定点医院起付线为650元，报销比例统一为70%。普通门诊医药费报销标准同1。儿童两病补偿政策按照北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局、北京市民政局、北京市财政局关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知（京卫基层字201112号）执行。6.参合人员患卵巢良性囊肿、阑尾炎、甲状腺肿、拇外翻在区内二级定点医疗机构（妇幼保健院、中西医结合医院、新华医院、老年病医院、263部队医院）住院手术治疗的，按照通州区新型农村合作医疗单病种付费管理实施方案通合医管办20134号执行。7. 十五类重大疾病住院医药费报销标准：核准医药费区内一级定点医院起付线为300元、区内二级定点医院起付线为1000元、区外36家三级定点医院转诊手续齐全起付线为1300元，报销比例75%。 十四、每个参合人员，今年累计的报销封顶金额是多少？本年度所有报销内容，累计最高报销封顶金额为20.3万元。十五、新型农村合作医疗报销范围有哪些？在起付标准以上，符合报销标准的医药费用，主要参照现行北京市基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）和现行北京市基本医疗保险费用支付范围及标准（以下简称支付范围及标准）及北京市统一医疗服务收费标准1999合订本（以下简称合订本）规定的内容和标准执行，超出部分由个人负担。1住院医药费报销范围：西药费、中成药费、中草药费、床位费、手术费、治疗费、化验费、检查费、材料费、放射费、病理费、理疗费、介入治疗费、人工器官费、护理费、诊疗费、监护费、抢救费、输血费。2普通门诊报销范围：西药费、中成药费、中草药费、材料费、治疗费、理疗费、化验费、检查费、放射费、手术费、抢救费、输氧费、监护费、输血费。3药费、人工器官的报销范围：参照药品目录、支付范围及标准规定的内容和标准执行。4住院床位费报销范围：参照合订本规定的普通床位费和等级加收标准执行，一级医院每床日16元，二级医院每床日20元，三级医院每床日24元。实际收费低于上述标准的，按照实收床位费计入可报销费用总额中。5住院手术费、治疗费、抢救费报销范围：参照合订本规定的范围和标准执行，实际收费低于上述标准的，按照实际收费计入可报销费用总额中。6住院材料费参照支付范围及标准规定的内容和标准执行，单价（项）费用在500元以上的（不含500元），按照总费用的50%计入可报销费用总额中。7住院化验费、检查费、监护费参照支付范围及标准和合订本规定的内容，按照可报销的总费用的90%计入可报销费用总额中。8住院理疗费、接生费计入治疗费；超声、放射、心电图、核磁、CT、窥镜、计入检查费；病理计入化验费。介入治疗的费用，属于治疗的参照治疗费报销标准报销、属于材料的参照材料费的报销标准报销。9诊疗费、护理费：按照一级医院每人每天5元、二级医院每人每天6元、三级医院每人每天7元的标准计入可报销费用总额中。10门诊特殊病报销范围：恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝肾移植、肝肾联合移植后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病医药费，报销支付范围及标准和合订本规定的内容。11十五类重大疾病住院报销范围：（1）恶性肿瘤 患者因恶性肿瘤进行放、化疗，手术治疗及支持治疗的。（2）终末期肾病（肾透析） 确诊为终末期肾病，住院期间进行肾透析治疗的；终末期肾病住院未进行透析治疗的不纳入重大疾病范围。（3）重性精神病 符合北京市重性精神疾病信息报告管理办法明确的十三种重性精神疾病诊断，包括：痴呆、癫痫所致精神障碍、颅脑损伤所致精神障碍、慢性酒精中毒所致精神障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、躁狂发作(伴有精神病性症状和冲动行为)、双相情感障碍、抑郁发作(伴有精神病性症状和自杀行为)、复发性抑郁障碍(伴有持续和严重社会功能损害)、精神发育迟滞(中度及以上)、精神发育迟滞伴发精神障碍，并在定点精神病院住院治疗的。（4）1型糖尿病 诊断明确住院治疗的。（5）先天性心脏病 诊断明确住院治疗的。（6）白血病 诊断明确住院治疗的。（7）血友病 诊断明确住院治疗的。（8）再生障碍性贫血 诊断明确住院治疗的。（9）重大器官移植（与北京市职工医保范围一致） 肾脏移植、肝脏移植住院费用纳入重大疾病范围；器官源、组织源、取材费、运输费、配型费及与供体有关的费用不予报销。（10）耐多药肺结核 经结防部门或结核病专科医院诊断明确并收入定点专科病医院住院治疗的。（11）艾滋病机会性感染 因艾滋病导致机体抵抗力降低，继发各种细菌、病毒、真菌、原虫等感染住院治疗的。（12）急性心肌梗塞 诊断明确的急性心肌梗塞住院治疗的；陈旧性心肌梗塞不纳入重大疾病范围。（13）脑梗死 脑梗死急性发作，伴有神志不清或昏迷住院治疗的；陈旧性脑梗死、脑梗死后遗症、脑梗死恢复期治疗及腔隙性脑梗死不纳入重大疾病范围。（14）甲亢（甲亢危象） 诊断明确甲亢危象住院治疗的。（15）唇腭裂 诊断明确住院手术治疗的；单纯唇裂、手术后后期矫形、矫治术不纳入重大疾病范围。以上十五类重大疾病按照医生开具诊断证明的第一诊断及住院病历首页（或出院小结）的主要诊断为依据。如诊断证明与住院病历主要诊断不符的，以住院病历主要诊断为主。12.医事服务费纳入新农合报销范围：补偿政策按照北京市卫生局关于将医事服务费纳入新型农村合作医疗基金报销范围的通知（京卫基层字201212号）执行。通州区新农合医事服务费区外三级定点医院共36家，名单附后。13普通门诊中的材料费、治疗费、理疗费、化验费、检查费、放射费、手术费、抢救费、监护费按照住院标准审核。14输血费用按照可报销的50%计入可报销费用总额中。15. 北京市基本医疗保险药品目录中标明“有自付”的药品个人负担10%，剩余的90%计入可报销费用总额中。十六、下列情况不能纳入合作医疗的报销：(一) 按现行北京市城镇职工医疗保险和公费医疗有关规定不予报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具，救护车等费用及其他交通费用。(二) 打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀 、吸毒、违章作业、工伤、美容、接种疫苗、试管婴儿、网络成瘾症、医疗事故等原因发生的医疗费用。(三) 未经批准到非指定医疗机构治疗的医药费用。(四) 有责任人（方）负责的意外伤害、交通事故等原因发生的医药费用。(五) 在境外、香港、澳门、台湾地区发生的医药费用。(六) 不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销材料的医药费用。（七） 有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医药费用。（八） 因计划生育手术住院发生的医药费用按照有关规定另行解决。十七、通州区辖区内合作医疗定点医院一览表：单位名称 级别 联系电话 潞河医院： 三级 6954.3901中医药大学东直门医院东区： 三级 6954.2682老年病医院： 二级 6954.4987新华医院： 二级 6954.4236妇幼保健院： 二级 8158.8625中西医结合医院： 二级 6954.5941263部队医院：二级 6685.6513次渠卫生院： 一级 6950.2154 甘棠卫生院： 一级 6152.1017 宋庄卫生院： 一级 6959.5708 徐辛庄卫生院： 一级 8956.7154 大杜社卫生院： 一级 6158.5937 通州区第二医院： 一级 6050.9369 牛堡屯卫生院： 一级 6958.1337 张家湾卫生院： 一级 6957.2762 觅子店卫生院： 一级 8056.6119 永乐店卫生院： 一级 6956.8653 郎府卫生院： 一级 6155.8015 西集卫生院： 一级 6157.6283 台湖卫生院： 一级 6153.1720 梨园卫生院： 一级 8151.4164 漷县卫生院： 一级 8058.7816 潞城卫生院： 一级 8958.2435 于家务卫生院: 一级 8053.4409 永顺社区卫生服务中心 一级 8959.8724 通州区精神病医院： 一级 6959.1307通州区结核病防治所 一级 8154.4582北京京通医院 一级参照二级管理 6056.1177十八、通州区辖区内合作医疗定点社区卫生服务站一览表：新华医院下属玉桥社区卫生服务站 新华医院下属北苑社区卫生服务站 新华医院下属北苑街道经委小区社区卫生服务站 新华医院下属新华社区卫生服务站 新华医院下属中仓社区卫生服务站 新华医院下属中仓街道西上园社区卫生服务站 新华医院下属中仓街道东里社区卫生服务站 新华医院下属中仓街道南街社区卫生服务站 新华医院下属中仓街道东关社区卫生服务站 新华医院下属永顺地区乔庄社区卫生服务站 新华医院下属永顺地区八里桥社区卫生服务站 新华医院下属永顺地区西马庄社区卫生服务站 新华医院下属永顺地区京贸社区卫生服务站 新华医院下属永顺地区西潞苑社区卫生服务站 新华医院下属梨园镇大稿村社区卫生服务站 中医医院下属北苑街道西果园中医药社区卫生服务站梨园卫生院下属梨园地区群芳园社区卫生服务站 梨园卫生院下属梨园地区砖厂小区卫生服务站 梨园卫生院下属梨园镇翠屏北里社区卫生服务站 梨园卫生院下属梨园地区三间房社区卫生服务站 梨园卫生院下属高楼金社区卫生服务站 梨园卫生院下属小街社区卫生服务站 梨园卫生院下属小稿村社区卫生服务站 梨园卫生院下属刘老公庄社区卫生服务站 通州区永顺镇邓家窑社区卫生服务站 通州区永顺镇北马庄社区卫生服务站 通州区潞城镇三元小区社区卫生服务站 通州区潞城镇紫荆园社区卫生服务站 通州区宋庄镇疃里社区卫生服务站 通州区宋庄镇小堡社区卫生服务站 通州区张家湾镇高营村社区卫生服务站 通州区张家湾镇上店社区卫生服务站 通州区张家湾镇垡头社区卫生服务站 通州区张家湾镇张湾镇社区卫生服务站 通州区张家湾镇南火垡社区卫生服务站 通州区张家湾镇皇木厂村社区卫生服务站 通州区张家湾镇里二泗社区卫生服务站 通州区永乐店镇柴厂屯社区卫生服务站 通州区永乐店镇小务社区卫生服务站 通州区台湖镇口子社区卫生服务站 通州区台湖镇董村社区卫生服务站 通州区马驹桥镇新海家园北里小区社区卫生服务站 十九、通州区合作医疗经办机构联系电话单位 联系电话 区合作医疗办公室 6954.5239永顺镇6954.3953梨园镇 8153.9241张家湾镇 6150.9730宋庄镇 6959.6205台湖镇 6153.7001马驹桥镇 6059.0627潞城镇 8958.2438西集镇 6157.6267漷县镇 8058.1217永乐店镇 8057.2416于家务乡 8052.9632通州辖区外可转诊、十五类重大疾病、医事服务费市三级定点医院名单医 院 名 称等级邮编医 院 地 址中国医学科学院北京协和医院三级甲东城区王府井帅府园1号卫生部北京医院三级甲东城区东单大华路1号北京积水潭医