讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断

缺血性卒中的病因和发病机制诊断 缺血性卒中不是独立的疾病实体而是一个临床综合征缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病机制的过程 ReprintedwithpermissionfromAlbersGW etal Chest 2001 119 300S 320S 核心问题和对应评估 核心问题和对应评估 5 询问病史 6 询问病史 7 询问病史 8 触诊 颈动脉桡动脉 搏动强度对称性异常搏动感 9 血压测量 双侧血压 10 脑供血动脉听诊 合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压 11 脑供血动脉听诊区 核心问题和对应评估 不同梗死形态意味不同的机制 皮层梗死 流域性梗死 栓塞 心源性可能性大 皮层下梗死 栓塞多发皮层 栓塞 动脉源性可能性大 低灌注 栓子清除障碍梗死 14 急性期脑梗死 15 急性脑梗死 Stroke 2007 38 2470 2476 17 主动脉弓斑块破裂引起的栓塞 Stroke 2007 38 2470 2476 18 区分三个病例 核心问题和对应评估 颈部血管彩色超声 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 优点 无创 廉价 缺点 准确性依赖操作者水平 主要探测部位 诊断价值 颈 椎动脉颅外段 锁骨下动脉 主要探测部位 发现血管狭窄或闭塞初步识别易损斑块 通过观察纤维帽的完整性 溃疡 回声等 诊断价值 经颅多普勒超声 TCD 颅 内外动脉 主要探测部位 发现 50 的动脉狭窄或闭塞通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A A栓塞的存在 诊断价值 优点 无创 简便 缺点 颞窗穿透力影响数据采集 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 TCCD略化 2020 4 6 23 CT血管成像 CTA 颅 内外动脉 主要探测部位 评估管腔狭窄程度了解斑块性质 钙化 溃疡等 诊断价值 优点 无创 立体 可任意角度旋转观察 缺点 分辨率相对较低 显示细小血管不及血管造影 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 25 CTA HomburgPJetal Stroke2011 42 1244 1250 Copyright AmericanHeartAssociation CTA所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄 磁共振成像 MRA MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位 共有三种成像方法 时间飞跃法 TOF MRA 应用广泛 利用血液流入增强效应 不使用对比剂增强MRA CE MRA 静脉内注射对比剂获得血管影像主要用于颈动脉检查高分辨MRI HR MRI 可评价斑块负荷及稳定性 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 数字减影血管造影 DSA 与CTA和MRA相比 DSA可以动态观察颅内 颅外侧枝循环DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果 缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 DSA是血管狭窄诊断的金标准 缺点 有创性检查 限制了它作为一线诊断工具的应用 核心问题和对应评估 缺血性卒中 心源性原因 二尖瓣狭窄 人工瓣膜置换术后 过去的四周内心梗 左心附壁血栓 左心室壁瘤 持续或阵发性房颤 病窦综合症 扩张性心肌病 射血分数 35 心内膜炎 心腔内肿物 伴有血栓形成的PFO 在脑梗前有DVT或PE的PFO 提示心源性卒中的临床和影像发现 突然发作的卒中症状 尤其是无TIA病史 严重首次卒中的房颤患者 年长严重卒中 NIHSSS 10 年龄 70岁 既往不同动脉分布区栓塞空间多发 前后循环同时梗死 双侧梗死 时间多发 不同年龄的梗死灶 其他系统性血栓栓塞的征象 肾脏和脾脏的楔形梗死 Oslersplits Bluetoe syndrome 梗死血管分布主要是皮层 或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死MCA高密度影 无同侧颈内动脉严重狭窄 闭塞大血管快速再通 反复神经超声评价 EuropeanJournalofEchocardiography 2010 11 461 476 32 卒中合并房颤的筛查评分 STAF STAF评分 ROC曲线 LADS leftatrialdiameter age diagnosisofstrokeorTIA andsmokingstatus 评分系统 JournaloftheNeurologicalSciences301 2011 27 30 心脏检查 心脏节律检查 心脏结构检查 心脏结构检查 房颤时的左心房血栓 ManningWJ NEnglJMed 1993 328 750 755 A左心房 B左心房附壁血栓 2020 4 6 国家神经系统疾病临床医学研究中心 37 卵圆孔未闭 39 心脏节律记录 2020 4 6 国家神经系统疾病临床医学研究中心 40 检测到阵发性房颤的危险因素 年长患者隐源性卒中 TIA证实有血管病血管危险因素 高CHADS2或CHADS2 VASC评分 较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群 PACs TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害 2020 4 6 国家神经系统疾病临床医学研究中心 41 长程心电监测技术 MeierBetal EurHeartJ2012 33 705 713 右心房所见PFO 2020 4 6 国家神经系统疾病临床医学研究中心 43 RoPE评分 RoPE RiskofParadoxicalEmbolism Neurology2013 81 619 625 2020 4 6 国家神经系统疾病临床医学研究中心 44 Kaplan Meierplotofrecurrentstroke freesurvivalbyRiskofParadoxicalEmbolism RoPE stratum Neurology 2014 83 221 226 诊断PFO的TCD发泡试验 courtesyDr MerrillSpencer 发泡试验原理 微泡右向左分流进入脑循环TCD测定到 CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgy PositiveTCDBuubletest 2020 4 6 国家神经系统疾病临床医学研究中心 48 血栓穿行 MeierBetal EurHeartJ2012 33 705 713 血管造影所见PFO MeierBetal EurHeartJ2012 33 705 713 TEE发现PFO和房间隔瘤 PFO诊断方法的比较 核心问题和对应评估 中国缺血性卒中分型 CISS 中国缺血性卒中亚型 CISS分型 Chineseischemicstrokesubclassification SGao YJWang ADXu etal Chineseischemicstrokesubclassification J FrontiersinNeurology 2011 2 6 1 5 55 发病机制 储备和代偿作用 斑块稳定 无症状脑动脉病变 无症状脑动脉病变 颅内外大动脉粥样硬化 颅内外大动脉粥样硬化 载体动脉 斑块或血栓 阻塞穿支动脉 FrontiersinNeurology2011 2 1 5 因基底动脉粥样硬化性斑块形成 阻塞了脑干穿支动脉 造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶 LeeDKetal Stroke2005 36 2583 2588 Copyright AmericanHeartAssociation 载体动脉 斑块或血栓 阻塞穿支动脉 动脉 动脉栓塞 FrontiersinNeurology2011 2 1 5 右侧颈内动脉闭塞 右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成 颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块 考虑此梗死灶为动脉 动脉栓塞所致 已排除心源性卒中的危险因素 低灌注 栓子清除下降 FrontiersinNeurology2011 2 1 5 左侧大脑中动脉M1段严重狭窄 造成左侧大脑中动脉分布区低灌注 左侧内分水岭区域形成梗死灶 混合机制 FrontiersinNeurology2011 2 1 5 左侧颈内动脉急性闭塞 造成左底节区 前分