社区COPD患者常见吸入药物使用技巧(沈曼璇))

沈曼璇 社区COPD患者常见吸入药物的使用技巧 学习内容 COPD的定义COPD的病因COPD的治疗常见药物的使用技巧 2 COPD定义 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 但是一种可以预防 可以治疗的疾病 COPD主要累及肺部 但也可以引起肺外各器官损害 这些肺外效应与患者疾病的严重性相关 全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害 无力 萎缩对其它器官的损害如 心血管疾病 骨质疏松 全身效应 全身效应 www goldcopd org COPD严重危害健康 常见病 多发病 患病率和病死率均高我国 15岁以上发病率3 17 50岁以上发病率15 90 肺心病继发于COPD美国成年男性4 6 女性1 3 在全球范围内 COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因 心脑血管疾病死亡率下降 COPD则上升2020年将成为世界疾病经济负担的第5位 COPD严重危害健康 病因和发病机制 一 吸烟 重要的发病因素 20 吸烟者最终发展为COPD损伤气道上皮粘液分泌增多粘膜充血水肿副交感神经功能亢进氧自由基产生增多 二 职业粉尘和化学物质三 空气污染 病因 四 感染 COPD发生发展的重要因素之一病毒 流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚 五 蛋白酶 抗蛋白酶失衡六 机体的内在因素 气候 营养等 病因 病理改变 主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化 慢性支气管炎改变 上皮细胞变性 坏死 溃疡形成 纤毛倒伏 变短 不齐 粘连 脱落 上皮细胞修复 鳞状上皮化生 肉芽肿形成 杯状细胞增多 肥大 分泌亢进 支气管腺体增生肥大 基底膜变厚坏死 管壁炎症细胞浸润 肺气肿的改变 肺过度彭胀 失去弹性 表面可有多个大小不一的大泡 镜检见肺泡壁很薄 胀大 破裂或形成大泡血液供应减少 弹力纤维网破坏 阻塞性肺气肿分为 全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿混合型肺气肿 病理改变 病理生理 气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变 引起阻塞性通气功能障碍通气血流比失调换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症 最终出现呼吸衰竭 气流受限的原因 不可逆气道的狭窄和纤维化由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏 气流受限的原因 可逆支气管内炎性细胞 黏液 血浆渗出物集聚中央和外周气道的平滑肌收缩活动时造成的动态性过度充气 COPD的诊断 根据吸烟等高危因素史 临床症状 体征及肺功能检查 诊断的关键是肺功能检查 常规的X光片 一般实验室检查 对COPD 尤其是早期的COPD 诊断意义不大 肺功能检查是判断气流受限的主要指标1 FEV1 FVC是评价气流受限的一项敏感指标FEV1 预计值是评估COPD严重程度的良好指标 2 TLC FRC RV增高 VC减低 表明肺过度充气 RV TLC增高 3 一氧化碳弥散量 DLco 及其与肺泡通气量比值下降 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 可确定为不能完全可逆的气流受限 COPD的诊断 COPD的严重程度分级 评估症状 症状 mMRC或CAT评分 将COPD患者分为4类 2011 GOLD指南 2 1 0 4 3 2 1 2011GOLD修订总结 风险 气流受限的GOLD分类 风险 急性加重病史 mMRC 0 1CAT 10mMRC 2CAT 10 联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础 COPD治疗目的 COPD的治疗 COPD治疗I期 轻度COPD 特征推荐治疗 FEV1 FVC80 预计值有或无慢性症状 按需使用短效支气管扩张剂 COPD治疗II期 中度COPD 特征推荐治疗 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值有或无症状 按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗 COPD治疗III期 重度COPD 特征推荐治疗 FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值有或无症状 按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂若反复加重 吸入皮质激素治疗康复治疗 COPD治疗IV期 极重度COPD 特征推荐治疗 FEV1 FVC 70 FEV1 30 pred或FEV1 50 pred 慢性呼衰 按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂若反复加重 吸入皮质激素治疗治疗并发症康复治疗有呼衰者长期氧疗考虑外科治疗 急性加重期的治疗 1 确定加重期的原因及病情严重程度 2 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3 支气管扩张药4 低流量吸氧5 抗生素6 糖皮质激素 口服或静脉注射 连用5 7天如有呼吸衰竭或肺源性心脏病 心力衰竭采取相应治疗 COPD稳定期的治疗 2011GOLD指南 缓解症状改善运动耐量减少症状健康状况延缓疾病进展预防和治疗急性加重降低风险降低死亡率 2011GOLD修订总结 稳定期COPD治疗目标 长效抗胆碱药物是绝大多数COPD患者的首选 COPD稳定期的治疗 1 教育和劝导患者戒烟 脱离污染环境 2 支气管扩张药 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 抗胆碱能药物 异丙托溴铵 噻托溴铵 茶碱类 茶碱 氨茶碱 多索茶碱 3 祛痰药 盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸 4 长期家庭氧疗 LTOT 长期家庭氧疗指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或无高碳酸血症 PaO255 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭或红细胞增多症 方法 鼻导管吸氧 氧流量1 0 2 0L min 吸氧时间10 15h d 目的 静息状态下 达到PaO2 60mmHg和 或 SaO2升至90 COPD稳定期的治疗 急性加重期COPD的治疗 2011GOLD指南 将急性加重的危害最小化 预防随后的急性加重 急性加重期的治疗目的 2011GOLD修订总结 AECOPD治疗 药物治疗支气管扩张剂 优先选择吸入SABA SAMA全身糖皮质激素 口服泼尼松龙30 40mg d 使用10 14d抗生素 具有三个症状即呼吸困难 痰量增加 脓性痰时推荐使用 如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用 包括病情危重需要机械通气的患者 推荐治疗疗程为5 10d 呼吸支持氧疗机械通气 无创 有创 其他治疗维持液体平衡 特别注意利尿剂的使用 抗凝 治疗合并症和改善营养状况等 预防戒烟 流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 吸入长效支气管扩张剂 ICS PDE 4抑制剂等可降低急性加重的次数和减少住院 急性加重期COPD的治疗 药物治疗建议更明确 2011GOLD指南 不同类别COPD患者的药物治疗 2011GOLD修订总结 长效抗胆碱能支扩剂 思力华 吸入型长效抗胆碱能药物 思力华 在绝大部分类别 B C D COPD的治疗选择中都是首选 在A类患者中也同样可以推荐 信必可产品说明书 爱喘乐 抗胆碱类药 喷雾吸入 一次40 80 g 一日2 4次 使用时先除去罩壳帽 将罩壳横眼套在喷头上 将瓶倒置 罩壳含在口内 对准咽喉 在吸气的同时揿压阀门上的喷头 吸入喷出的药液 屏气片刻 必要时可再重复如上揿吸一次 37 喘乐宁 2 肾上腺素受体激动剂 对吸气与吸药同步进行有困难的患者可借助储雾器对于长期治疗 最大剂量为每日给药4次 每次2揿沙丁胺醇是一选择性的 2 肾上腺素受体激动剂 在治疗剂量下 治疗可逆性气道阻塞疾病 5分钟内快速起效 药效持续4至6小时 其主要作用于位于支气管平滑肌上的 2 肾上腺素能受体 38 39 舒利迭使用方法 40 41 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease revised2011 预防 戒烟是预防