病历首页数据与主要诊断

疾病诊断相关分组主要诊断选择原则三明市病案质量控制中心2012年1月 卫生部要求 应用疾病诊断相关分组 DRGs 开展医院评价工作 概念 DRGs DiagnosisRelatedGroups DRGs 译作 按疾病诊断相关分组 即根据年龄 疾病诊断 合并症 并发症 治疗方式 病症严重程度及转归等因素 将患者分入若干诊断组进行管理的体系 手术 年龄 操作 性别 并发症 转归情况 按照服务强度 复杂程度分类 出院诊断 诊断相关分组 DRGs DRGs研发于美国的七十年代 被引用到欧洲成为了绩效评价的标准化基础 病例组合方式 每执业医师每年负担的权重 医疗资源消耗值和时间消耗值 不同死亡风险组的住院死亡率 反映救治能力 服务范围 技术难度 服务效率 医疗质量 救治能力 规范标准 工作步骤 病案首页项目增补方案 国际疾病分类 ICD 10 临床版 国际疾病分类 ICD 9 手术及医疗操作分类临床版 住院病案首页及附页卫生部医政司2011 3 15下发卫生部 住院病案首页 2011 12 28 病案首页的作用 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 为医疗管理 医疗付款 临床研究等方面提供重要数据来源 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明 病案首页项目设计原则 可及性 每一项应考虑是否易于采集 科学性 每一项目的制定应该有明确的意义 如 删除了确诊日期 诊断符合率等 客观准确性 尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目 如 删除了出院情况 入院时情况 减少临床医师工作量 尽量通过HIS 电子病历系统采集除基本要求以外的项目 或通过其他医务人员填写 录入完成采集 卫生部2011版住院病案首页中 新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项 修订说明 共23类 一 医院 名称修订为 医疗机构 名称 并增加了 组织机构代码 项目 二 医疗付款方式 修订为 医疗付费方式 三 增加了 健康卡号 新生儿出生体重 新生儿入院体重 增加了 现住址 及 电话 邮编 方便对患者随访及统计患者来源等信息 修订说明 四 增加了 入院途径 五 病室 修订为 病房 六 增加了门 急 诊诊断 疾病编码 七 删除了 入院时情况 入院诊断 入院后确诊日期 八 调整 出院诊断 表格 充分利用有限的版面 增加 其他诊断 的填写空间 删除了表格中 出院情况 栏目 修订为 入院病情 有关项目 ICD 10 修订为 疾病编码 修订说明 九 增加了损伤 中毒的 疾病编码 十 删除了 医院感染名称 十一 增加了 病理诊断 的填写空间 增加了 疾病编码 病理号 项目 医疗机构可根据医疗实际 适当增加 肿瘤形态学编码 等项目 十二 药物过敏 增加了 有 无 选项 十三 删除了 HBsAg HCV Ab HIV Ab 修订说明 十四 将 尸检 修订为 死亡患者尸检 并提前至第一页 十五 将 血型 Rh 项目调整至第一页 并对填写内容进行修改 十六 将 主 副主 任医师 修订为 主任 副主任 医师 删除了 研究生 实习医师 签名项十七 增加了 责任护士 项目 以适应责任制护理服务示范工程的需要 修订说明 十八 对与手术相关的项目进行了修订 并在顺序上进行了调整 手术 操作 均修订为 手术及操作 增加了 手术级别 项目 对 切口愈合等级 进行了调整 十九 增加了 离院方式 有关项目 二十 增加了 是否有出院31天内再住院计划 二十一 增加了 颅脑损伤患者昏迷时间 统计项目 修订说明 二十二 删除了 手术 治疗 检查 诊断为本院第一例 随诊 随诊期限 示教病例 输血反应 输血品种 等项目 二十三 对住院费用统计项目进行了调整 统一标准 便于统计分析 部分项目填写说明 一 基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 三 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 部分项目填写说明 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 部分项目填写说明 医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码目前按照WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代码由8位本体代码 连字符和1位检验码组成 XXXXXXXX X 部分项目填写说明 医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 生育保险 工伤保险 农民工保险等 9 其他 部分项目填写说明 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 部分项目填写说明 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足1个月的天数 如 215 30月 代表患儿实足年龄为2个月又15天 部分项目填写说明 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 部分项目填写说明 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要如实填写18位身份证号 部分项目填写说明 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应当根据患者婚姻状态在 内填写相应阿拉伯数字 部分项目填写说明 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 4 要求填写 共13种职业 11 国家公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理人员 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 80 退 离 休人员 90 其他 部分项目填写说明 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 9 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 部分项目填写说明 入院途径 指患者收治入院的来源 本院急诊门诊其他医疗机构其他途径 部分项目填写说明 门 急 诊诊断 诊断名称门 急 诊诊断疾病编码 ICD 10编码 部分项目填写说明 出院诊断 其中疾病编码是指ICD 10编码 包括 主要诊断 1条 其他诊断 可填22条 主要诊断 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合 危害健康最大 消耗资源最多 住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明 其他诊断 包括住院时并存的 合并症 住院后发生的 并发症 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况由于删除了 医院感染名称 住院病案首页项目修订说明第十项 一般应该把 医院感染名称 填在其他诊断 部分项目填写说明 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 部分项目填写说明 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 因确少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 部分项目填写说明 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 部分项目填写说明 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 应尽量详细填写 不可以笼统填写车祸 外伤损伤 中毒的标准编码 详见ICD 10第二十章 疾病和死亡的外因V01 Y98 部分项目填写说明 病理诊断 病理诊断名称疾病编码 肿瘤形态学编码 M编码病理号 指本院病理科检查所用的病理号 外院病理科完成的病理检查 不填此项 注 外院病理结果 应在本次住院首页中填写 连续多次住院 如 化疗 放疗 仅第一次住院填写即可 部分项目填写说明 药物过敏 如有 应填写具体过敏药物 注 印制首页 应以红色字体突出药物过敏 机打首页 应以加粗字体突出药物过敏 死亡患者尸检 非死亡患者应当在 内填写 部分项目填写说明 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 研究生 已取得执业资质 住院医师未取得执业资质 实习医师质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 部分项目填写说明 责任护士 指在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士注 推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士注 推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名 多数医院为主班护士 部分项目填写说明 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD 9 CM 3编码执行 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码 手术及操作名称 指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 部分项目填写说明 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 目前根据各省市具体要求执行 待卫生部下发手术分级标准后 执行统一标准 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 4 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 部分项目填写说明 1 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术 如经鼻 口 尿道等 如 TURP 2 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线 愈合情况尚未明确的状态 注 目前仍按 类切口 根据情况再研究确定何时启用 类切口 部分项目填写说明 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 部分项目填写说明 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 某些明确分期的手术 部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 部分项目填写说明 住院费用 卫生部归财司根据最新统计要求制定 已实现城镇职工 城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区 应当填写 自付金额 注 如信息系统可以提供费用清单 推荐保留 总费用 和 自付金额 10个费用类型 24项费用 部分项目填写说明 住院费用共包括以下10个费用类型 24项 1 综合医疗服务类 各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用 1 一般医疗服务费 包括诊查费 床位费 会诊费 营养咨询等费用 2 一般治疗操作费 包括注射 清创 换药 导尿 吸氧 抢救 重症监护等费用 3 护理费 患者住院期间等级护理费用及专项护理费用 4 其他费用 病房取暖费 病房空调费 救护车使用费 尸体料理费等 部分项目填写说明 2 诊断类 用于诊断的医疗服务项目发生的费用 1 病理诊断费 患者住院期间进行病理学有关检查项目费用 2 实验室诊断费 患者住院期间进行各项实验室检验费用 3 影像学诊断费 患者住院期间进行透视 造影 CT 磁共振检查 B超检查 核素扫描 PET等影像学检查费用 4 临床诊断项目费 临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用 包括有关内镜检查 肛门指诊 视力检测等项目费用 部分项目填写说明 3 治疗类 1 非手术治疗项目费 临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用 包括高压氧舱 血液净化 精神治疗 临床物理治疗等 临床物理治疗指临床利用光 电 热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用 如放射治疗 放射性核素治疗 聚焦超声治疗等项目产生的费用 2 手术治疗费 临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用 包括麻醉费及各种介入 孕产 手术治疗等费用 部分项目填写说明 4 康复类 对患者进行康复治疗产生的费用 包括康复评定和治疗 5 中医类 利用中医手段进行治疗产生的费用 部分项目填写说明 6 西药类 包括有机化学药品 无机化学药品和生物制品费用 1 西药费 患者住院期间使用西药所产生的费用 2 抗菌药物费用 患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用 包含于 西药费 中 部分项目填写说明 7 中药类 包括中成药和中草药费用 1 中成药费 患者住院期间使用中成药所产生的费用 中成药是以中草药为原料 经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品 2 中草药费 患者住院期间使用中草药所产生的费用 中草药主要由植物药 根 茎 叶 果 动物药 内脏 皮 骨 器官等 和矿物药组成 部分项目填写说明 8 血液和血液制品类 1 血费 患者住院期间使用临床用血所产生的费用 包括输注全血 红细胞 血小板 白细胞 血浆的费用 医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格 配血费和储血费 2 白蛋白类制品费 患者住院期间使用白蛋白的费用 3 球蛋白类制品费 患者住院期间使用球蛋白的费用 4 凝血因子类制品费 患者住院期间使用凝血因子的费用 5 细胞因子类制品费 患者住院期间使用细胞因子的费用 部分项目填写说明 9 耗材类 当地卫生 物价管理部门允许单独收费的耗材 按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类 1 检查用一次性医用材料费 患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用 诊断操作项目中使用的耗材 2 治疗用一次性医用材料费 患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用 除 手术 治疗操作 外的其他治疗和康复项目 包括 非手术治疗 临床物理治疗 康复 中医治疗 中使用的耗材 3 手术用一次性医用材料费 患者住院期间进行手术 介入操作时所使用的一次性医用材料费用 手术 治疗操作项目中使用的耗材 部分项目填写说明 10 其他类 其他费 患者住院期间未能归入以上各类的费用总和 住院病案首页部分项目填写说明基本要求 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 注 根据此要求精神 卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改 各省市只能在此基础上添加部分项目 注 首页整体风格 特别是首页正面 不允许随意改动 可视具体情况微调 注 原首页蓝边可视具体情况选择保留 DRGs评价系统疾病诊断相关分组 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高 因为在DRGs分组中 主要诊断是分组的最基础数据 主要诊断选择的正确与否 直接影响到DRGs分组结果 继而对医院绩效评估造成很大影响同时手术 操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类 编码 是DRGs分组的主要依据 规范住院病案首页填报工作 正确选择主要诊断正确全面填写其它诊断栏目使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术 操作选择一般手术 操作的填写规范 全面 准确填写病案首页全部项目 病案首页中的疾病诊断顺序 主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求 体现卫生部临床路径的要求病案首页中的诊断必须有诊断依据 在病程 检查化验报告中获得支持病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现 避免漏诊对出现各种手术与操作并发症 使用药物 器材所致不良反应必须逐一单独列出 无遗漏 病案首页内容的三个部分 病人的基本情况 或称为病人的基本信息医疗信息 主要为诊断及手术操作重要的统计和管理信息 主要为财务数据及管理项目指标 病案首页内容常见问题 主要诊断及主要手术 操作选择其他诊断及手术 操作填全 对于医师的要求 对于编码员的要求 Translator 翻译 主要诊断及主要手术 操作的判定对于医师书写的诊断及手术 操作的正确理解丰富的编码知识 经验了解相关的临床知识 通读病历 疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 主要诊断选择原则 1 主要诊断的概念 主要诊断定义 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient sepisodeofcareinhospital 选自澳大利亚 国家卫生数据字典 Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare 选自美国AHA AHIMA CMS NCHS核准的 2011美国ICD 10编码和报告官方指南 患者一次住院只能有一个主要诊断 2 主要诊断一般应该是 主要诊断选择原则 该诊断可以包括疾病 损伤 中毒 体征 症状 异常发现 或者其它影响健康状态的因素 举例 发热 头痛 蛋白尿等 主要诊断选择原则 一般情况下 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 举例 胆囊切除术 胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术 先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 急诊手术术后出现的并发症 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 举例 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 主要诊断选择原则 择期手术后出现的并发症 应作为其它诊断填写 而不应做为主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 行腹腔镜下胆囊切除术后 发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断 主要诊断选择原则 根据我国目前国情 择期手术前出现的并发症 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备行腹腔镜下胆囊切除术 术前发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 主要诊断选择原则 由于发生意外情况 非并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备行腹腔镜下胆囊切除术 患者家属决定暂不接受手术 出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断 另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作 如果医师首页未填 编码员应翻阅病历查找未做手术原因 并编码Z53 主要诊断选择原则 当症状 体征和不确定情况有相关的明确诊断时 ICD 10临床版18章中的症状 体征和不确定情况不能用做主要诊断 举例 蛋白尿 慢性膜性肾小球肾炎发热 红斑狼疮 主要诊断选择原则 除非医师有其它特殊说明 当2个或2个以上相互关联的情况 如 疾病在同一个ICD 10 临床版章节或明显与某一个疾病有联系 都可能符合定义时 每一个都可以做为主要诊断 参照2 举例 先天性二尖瓣裂 先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中 主要诊断选择原则 少数情况下 通过住院诊断 病情检查 和 或提供的治疗 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准 其它的编码指南无法提供参考时 任何一个均可做为主要诊断 参照2 举例 诊断 操作 充血性心脏病溃疡清疮术慢性足部溃疡溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断 主要诊断选择原则 极少情况下 会有2个或2个以上对比的疾病诊断 如 不是 就是 或类似名称 如果诊断都可能 应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断 如果未进一步查明哪个是更主要的 每一个诊断均可做为主要诊断 举例 胆囊息肉 胆囊肉芽肿 胆囊恶性肿瘤 主要诊断选择原则 当有对比诊断后的临床症状时 优先选择临床症状做主要诊断 对比的诊断做为其他诊断编码 举例 临床诊断 结肠憩室炎 溃疡性结肠炎 缺铁性贫血主要诊断 缺铁性贫血其它诊断 结肠憩室炎 溃疡性结肠炎 主要诊断选择原则 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时 该并发症做为主要诊断 当该并发症被编在T80 T88系列时 由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性 需要另编码指定的并发症 举例 切口脂肪液化 T81 4132 胃术后 Z98 8108 胃肠道术后并发症 Y83 903 外部原因 主要诊断选择原则 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断编码 这是基于病情的诊断性检查 进一步病情检查或观察的安排 最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似 举例 急性胆囊炎 按照急性胆囊炎编码 可疑急性胆囊炎入院 并依照急性胆囊炎给予相应的检查 检验和治疗 主要诊断选择原则 从留观室入院 留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观 并随即因此入住同一医院 主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题 举例 患者因上消化道出血 食管静脉曲张 食管静脉曲张破裂出血I85 001 急诊留观后入院 主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血 主要诊断选择原则 从留观室入院 从门诊术后观察室入院 当患者门诊术后 在观察室监测某种情况 或并发症 继而入住同一院 应根据主要诊断定义填写主要诊断 举例 拔牙术 监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查 监测出血情况 主要诊断选择原则 当患者在门诊手术室接受手术 并且继而入住同一医院做为住院病人时 要遵从下列原则选择主要诊断 如果因并发症入院 则并发症为主要诊断 举例 锁骨上淋巴结活组织检查 术后出血 气胸 主要诊断选择原则 当患者在门诊手术室接受手术 并且继而入住同一医院做为住院病人时 要遵从下列原则选择主要诊断 如果无并发症或其它问题 门诊手术的原因为主要诊断 举例 颈部淋巴结活组织检查 颈部淋巴结继发恶性肿瘤 慢性颈淋巴结炎 主要诊断选择原则 当患者在门诊手术室接受手术 并且继而入住同一医院做为住院病人时 要遵从下列原则选择主要诊断 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因 这个另外原因为主要诊断 举例 白内障摘除术 胆囊结石伴慢性胆囊炎 主要诊断选择原则 多部位烧伤 以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 举例 头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤 主要诊断选择原则 多部位损伤 以最严重损伤的诊断为主要诊断 举例 主要诊断 脾破裂其它诊断 小肠破裂骨盆骨折 主要诊断选择原则 中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其它诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断 应写入其它诊断 举例 可卡因过量引起的昏迷主要诊断 可卡因中毒 T40 501 其它诊断 昏迷 R40 201 可卡因依赖综合征 F14 201 主要诊断选择原则 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例1 临床诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 前置胎盘失血性休克DIC主要诊断 前置胎盘伴出血其它诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 失血性休克播散性血管内凝血 主要诊断选择原则 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例2 临床诊断 宫内妊娠37周G1P1手术产LSA臀位 完全臀 主要诊断 臀位 完全臀 其它诊断 宫内妊娠37周G1P1手术产LSA 主要诊断选择原则 肿瘤 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时 恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或继发部位 并做术前 后放疗或化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 主要诊断选择原则 肿瘤 即使患者做了放疗或化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或是为了进行某些操作 如 穿刺活检等 主要诊断仍选择原发 或继发 部位的恶性肿瘤 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时 即使原发肿瘤依然存在 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断 当只是针对恶性肿瘤或 和为治疗恶性肿瘤所