子宫输卵管造影术

子宫输卵管造影术质量控制和诊断标准 珠海市妇幼保健院影像科刘铁峰 子宫输卵管造影 hysterosalpinography HSG 20年代时已应用临床 了解子宫及输卵管腔道内情况提示输卵管是否通畅 阻塞的部位直观地显示输卵管及子宫内膜的某些病变 输卵管的蠕动情况 有无畸形个别患者造影后可变为通畅 对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连 造影还有分离粘连的作用安全 不需麻醉 无明显痛苦 能为病人所接受是世界卫生组织承认的检查输卵管通畅性的方法之一 概况 杂志 文章少 在省级杂志和一些地方性杂志上有一些关于子宫输卵管造影的文章 只是在输卵管通畅程度和护理方面谈一些体会 对于诊断谈的比较少 专业书籍 关于子宫输卵管造影的章节篇幅小 没有新的观点 有一些观点和我们的临床体会有些碰撞 其他医院 常规是由临床医生操作 放射科仅仅是协助拍片和书写报告 在推注阻力和造影剂流出方面脱节 使诊断报告欠准确 我们科从2002年下半年开始 把子宫输卵管造影作为常规检查 整体操作由放射科完成 截止2009年10月 共完成了近七千例 有一些体会 和大家分享 正常子宫输卵管造影片 正常子宫输卵管造影片 宫颈管过长 气泡 解剖 成年生育期妇女子宫腔容量平均为6ml 子宫底宽度约3 8 两侧边长约3 4 边缘光滑锐利 由于子宫有发达的肌层 两侧壁和底部可略向内陷 而很少向外膨出 由于子宫肌层的收缩 在不同的X光片上子宫腔的形态和轮廓可以有所改变 尤其是精神紧张的病人 子宫角可以变钝使输卵管不能显影 输卵管间质部可以出现痉挛狭窄环而使输卵管充盈欠佳 当子宫收缩使子宫腔难以充盈 输卵管峡部管腔细如棉线状 输卵管亦有蠕动 有时可呈不连贯状 致壶腹部管腔逐渐增粗 内径约3 4 可见纵行的条状黏膜纹 解剖 输卵管长10 12 分为4部分 间质部 子宫壁内的一段 直径最细 约1 峡部 短而狭长 壁厚 血管分布少 结扎的部位 壶腹部 粗而长 壁薄腔大 血管丰富 约占输卵管全长的2 3 自卵巢下端的高度沿卵巢前缘上行 再弯曲向后包绕卵巢上端 移行为漏斗部 卵一般在壶腹部受精 如未移入子宫 即宫外孕 漏斗部 输卵管末端膨大的部分 向后下弯曲 覆盖在卵巢后缘和内侧面 漏斗末端的中央有输卵管壶腹口 其口周围输卵管末端的边缘形成许多细长的突起 称为输卵管伞 盖在卵巢的表面 输卵管镜下的正常解剖特征 输卵管开口 开口在膨宫时直径为1 0 1 5mm 有节律地收缩 开口松弛时为圆形或卵圆形 月经增生晚期及黄体期 由于子宫内膜较厚 使输卵管开口变小而不易看到 分泌期内膜还可伸入到输卵管间质部管内 使插管困难 由于膨宫液的作用 使间质部的纵形皱襞较浅表 当输卵管收缩时 开口处出现4 6条皱褶 且与间质部的纵形皱襞相连 输卵管间质部 长1 5 2 5cm 除在子宫输卵管结合处稍弯曲外其余部分基本为直形 子宫输卵管结合处最窄 直径为1 4mm 上皮为淡红至晶红色 有4 6条扁平的纵形皱襞 输卵管镜下的正常解剖特征 输卵管峡部 长2 3cm 直径1 2mm 可见少量扁平的皱襞 壶腹一峡部结合部的范围不易确定 但一般约有0 5cm长 管径突然增宽且上皮转变为壶腹部的形态 即为壶腹一峡部结合部 输卵管壶腹部 长5 10cm 在其近端的1 2cm段管径为1 54mm 之后逐渐增至1cm左右 除可见粗大的初级皱襞隆起外 还可见小的次级皱襞隆起 呈白色云状突起 形如不规则的山脉 漂浮于输卵管液中 呈不规则的波浪状运动 输卵管伞端 可见较多的上皮漂浮于腹腔液中 及部分卵巢 小肠 肠系膜和大网膜 子宫输卵管造影的适应症 1 不孕症经丈夫精液检查无异常 病人BBT为双相且黄体功能良好已连续3个月经周期 仍未能受孕者 2 曾有下腹部手术史如阑尾切除术 剖宫手术 曾有盆腔炎史如淋菌感染 产褥感染 曾有慢性阑尾炎或腹膜炎史 现患子宫内膜异位症等 因不育而诊治 怀疑有输卵管阻塞者 3 需观察子宫腔形态 确定有无子宫畸形及其类型 有无子宫腔粘连 子宫粘膜下肌瘤 子宫内膜息肉及异物等 4 腹腔镜检查有输卵管腔外粘连 拟作输卵管整形手术时的术前检查 因HSG能进一步提供输卵管腔内情况 5 多次中孕期自然流产并怀疑有子宫颈内口闭锁不全者 于非孕时观察子宫颈内口有无松弛 子宫输卵管造影的具体要求 一 术前1 月经干净3 7天 排卵期前 2 生殖系统无炎症 3 无碘过敏史 中华医学会放射学分会 中国医师协会放射医师分会 碘对比剂使用指南 第1版 一般无需碘过敏试验 有多中心研究结果显示 小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应 除非产品说明书注明特别要求 4 造影前3日无性生活 白带悬液检查无感染 WBC 15个 球菌少见 杆菌多少不限 无真菌 滴虫 线索细胞 真菌孢子 4 签 注射碘对比剂同意书 交代注意事项 解除病人的恐惧心理 二 术后1 造影后 观察病人30分钟 2 常规应用抗生素预防感染 3 半个月禁止性生活 游泳 盆浴 输卵管病变在输卵管镜下的表现 1 炎症 管壁凹凸不平 点状出血 白色皱襞少而薄 2 输卵管积水 管腔扩大 内壁光滑 局部可因缺血而苍白或显露血管 3 其他常见的病理改变还有管腔狭窄 粘连 梗阻 息肉样物及伞端闭锁等 治疗意义 1 造影剂有机械性的冲洗输卵管作用 对一些轻度的粘连起到分离的作用 2 造影时对子宫颈的牵拉作用 可能将输卵管周围某些轻度粘连离断 病变输卵管X线表现 峡部僵硬强直 呈锈铁丝状或烧粉丝状改变 可见窦道形成 显影浅淡 壶腹部粘膜皱壁增粗或呈粟粒状 脑回样 透明影 管腔增粗或 和管腔粗细不均形成串珠状改变 囊状扩张积水 伞端与周围组织粘连形成包裹囊腔 子宫内膜呈不规则表现 引起造影剂间质或淋巴管逆流 病变输卵管X线表现 除子宫角部阻塞的病例无法观察输卵管的情况外 能观察到峡部 壶腹部和伞部形态改变 以输卵管呈锈铁丝状 烧粉丝状 串珠状 僵硬强直 多发粟粒状透明影和细丝状等改变多见 这些表现可能由结核感染所致 子宫内膜呈锯齿状不规则改变 并易引起造影剂的间质或淋巴管逆流 这种改变 可能由结核性子宫内膜炎所引起 一般炎症无此改变 说明女性子宫内膜及其附件结核感染是引起不孕的主要原因 壶腹部及伞端与周围组织粘连形成囊性扩张是炎症引起妇女不孕的另一主要原因 子宫畸形 单角子宫 一侧副中肾管发育完全 另一侧不发育 发育不全 未贯通或未联合所致 造影所见 一侧发育良好的子宫腔 形似梭形 偏于盆腔一侧 其顶部连接一根输卵管 解剖分类 1 单纯单角子宫 2 单角子宫伴对侧残角子宫 有宫腔 3 单角子宫伴对侧残角子宫 无宫腔 右单角 右单角 右单角 右单角 右单角 左单角 左单角 左单角 左单角 左单角积水 双角子宫 两侧副中肾管中段 相当于宫体部未能融合 而宫体以下的部分融合良好 如此形成两个宫腔 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状子宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 与全隔子宫的区别 两个宫体 两个宫腔 两侧副中肾管中段 相当于宫体部未能融合 而宫体以下的部分融合良好 如此形成两个宫腔 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状子宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 双角子宫 两侧副中肾管中段 相当于宫体部未能融合 而宫体以下的部分融合良好 如此形成两个宫腔 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状子宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 双角子宫 两侧副中肾管中段 相当于宫体部未能融合 而宫体以下的部分融合良好 如此形成两个宫腔 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状子宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 双角子宫 两侧副中肾管中段 相当于宫体部未能融合 而宫体以下的部分融合良好 如此形成两个宫腔 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状子宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 双角子宫 两侧副中肾管中段 相当于宫体部未能融合 而宫体以下的部分融合良好 如此形成两个宫腔 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状子宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 双角子宫 两侧副中肾管中段 相当于宫体部未能融合 而宫体以下的部分融合良好 如此形成两个宫腔 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状子宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 双角子宫 两侧副中肾管中段 相当于宫体部未能融合 而宫体以下的部分融合良好 如此形成两个宫腔 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状子宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 双角子宫 双子宫 两侧副中肾管均发育完全 但未能融合 妇科检查即可发现两个阴道和两个宫颈 造影时需分别自两个宫颈进行 造影见盆腔内有两套单角子宫的现象 解剖分类 1 双子宫 宫颈间不通 伴阴道纵隔 2 双子宫 宫颈间相通 伴阴道纵隔 3 双子宫 不伴阴道纵隔 双子宫 双宫颈管 宫颈间不通 伴阴道纵隔 术后 双子宫 双宫颈管 宫颈间相通 伴阴道纵隔 双宫颈管单宫腔子宫 目前还没有遇见过 专业书籍里面也没有图片 鞍状子宫 是一种最轻度的畸形 由于两侧副中肾管相当于子宫底的一小段融合不全 使子宫底部呈现一浅的凹陷 犹如鞍状 宫腔大小多属正常 对妊娠影响不大 半隔子宫 两侧副中肾管合并后 其间隔有一部分未吸收 子宫造影示宫腔大部分被分割成二 宫底凹陷较深 呈分叉状 相当于子宫体部仍是一个腔 半隔子宫 半隔子宫 半隔子宫 半隔子宫 半隔子宫 全隔子宫 两侧副中肾管合并后 间隔全部未吸收子宫腔造影需自两个宫颈口进行 子宫腔形态呈两个梭状单角子宫 然两者位置较近 与双角子宫的区别 一个宫体 两个宫腔 双角 区别 非特异性炎症 输卵管炎症病原菌主要为链球菌 葡萄球菌 淋球菌及其他细菌感染 感染途径为性交 分娩 手术等 输卵管内膜发生炎症 急性期不应作造影检查 在慢性期或炎症消退后进行造影 以观察输卵管有无阻塞或积水等 输卵管炎症 病理 输卵管炎多为双侧性的 仅在其他局部炎症如阑尾炎等累及输卵管才出现单侧炎症 感染开始 输卵管内膜急剧肿胀 充血 同时有小片上皮脱落 在输卵管全层被侵及之后 整个输卵管肿胀 充血及增粗 并有脓性渗出物渗入管腔 形成输卵管积脓 病变向外发展侵及输卵管外组织 引起盆腔炎或输卵管周围积脓 当感染被控制 逐步进入炎症慢性期后 充血及肿胀逐渐消失 但会出现粘连 轻度输卵管腔内粘连可造成输卵管部分阻塞 重度粘连可引起输卵管闭锁 输卵管周围炎可形成输卵管周围粘连或盆腔粘连 输卵管积脓治疗后 脓液吸收 浆液性液体在自管壁渗出 充满管腔后形成输卵管积水 有时输卵管伞端与临近的卵巢粘连或穿通后 形成输卵管卵巢囊肿 输卵管炎症 临床 急性输卵管炎 出现高热 下腹疼痛 白带增多 月经过多或子宫出血等 如炎症侵及盆腔器官 可发生尿频 排尿疼痛 肠胀气 恶心 呕吐或便秘等 慢性期常有下腹钝痛 闷胀不适 腰背酸痛 月经失调及带下 轻度粘连或输卵管积水 临床上可以没有明显的症状 妇科检查触诊时两侧附件区有触痛及增厚感 推动子宫常会引起两侧疼痛 输卵管积水时可扪及条状或囊状块物 但并非每例均能扪及 常在因不育进行子宫输卵管造影时发现 输卵管炎症 造影所见 1 输卵管梗阻 粘连的程度不同 输卵管可出现完全性梗阻或部分性梗阻 完全梗阻时呈截然中断状 梗阻可出现在输卵管的任何部位 如果发生在输卵管间质部要和括约肌痉挛相鉴别 器质性阻塞呈尖角状或不规则状 痉挛性阻塞呈圆角状 如在峡部或壶腹部阻塞 阻塞前端可扩张 在伞部阻塞多伴有积水 部分梗阻时造影剂能有部分进入腹腔 但量不多 且常堆积于伞端附近 弥散范围不大 如同时有输卵管周围粘连 则造影剂虽可进入腹腔 却大多集中在伞端 更难以扩散 2 输卵管积水 输卵管管腔扩大 多半在壶腹部 呈带状或囊状 在透视下可见造影剂的密度逐渐增加 管腔增粗 输卵管炎症 造影所见 输卵管梗阻 输卵管炎症 输卵管梗阻 输卵管炎症 输卵管梗阻 输卵管炎症 造影所见 输卵管伞端阻塞 壶腹部被造影剂扩张输卵管壶腹部粘连 随着压力的增加逐步被造影剂撕开 输卵管积水 输卵管积水 输卵管积水 宫腔粘连 宫腔粘连一般在刮宫 宫腔手术如剖宫产 徒手剥离胎盘或子宫内膜炎后 使粗糙的肌层组织暴露 相互粘连而产生 宫底粘连引起流产 子宫峡部粘连影响经血流出造成痛经 广泛粘连造成经血减少甚至闭经 宫腔粘连 造影所见 根据粘连的多少和部位的不同 可以表现单个或多个充盈缺损 形态不规则或条状 多刺状缺损边缘尖锐等 由于宫腔粘连病变主要在宫腔 因此两侧输卵管往往可保持正常 此点可以与生殖系统结核的宫腔粘连变形相鉴别 宫腔粘连 造影所见 12 宫腔粘连 造影所见 3 宫腔粘连 宫腔粘连 宫腔粘连 宫腔粘连 花瓣样 可疑肌瘤 盆腔粘连 女性生殖系统结核 女性生殖系统结核是常见的妇科疾病 但往往由于缺乏明显的症状和体征而不易被发现 X线检查对明确诊断和决定病变部位起着重要的作用 女性生殖系统结核大多继发于身体其他部位的结核病灶 最常见于肺结核 女性生殖系统结核 病理 1 输卵管结核 在女性生殖系统结核中 输卵管结核最为常见 占85 95 且其中约90 为双侧性 其病理改变与一般慢性输卵管炎相似 有间质性输卵管炎 输卵管积水和积脓 也可有结节性输卵管峡部炎 在早期 输卵管黏膜很少改变 随着病程的进展 输卵管壶腹部的黏膜首先发生变化 开始是红肿 黏膜皱襞较为显著 以后绒毛之间可以形成广泛的粘连 使管腔变窄 最后闭塞 有时壶腹部可因病变而扩大 其伞端组织虽然红肿外翻 但管口可能不闭塞 当输卵管黏膜面的上皮向深部长入后 在输卵管管壁上就形成许多小的憩室样变化 有时在输卵管浆膜面可有许多粟粒样结节 女性生殖系统结核 病理 输卵管结核至晚期 输卵管壁发生干酪样坏死及溃疡 如果发生较深的穿透性坏死 就可以形成瘘管 与附近组织或器官相通 经抗结核治疗 早期输卵管结核是可以治愈的 并有在治疗后受孕而足月分娩者 在溃疡坏死等较为慢性的病变愈合后 会形成纤维组织瘢痕 造成输卵管狭窄 输卵管壁僵硬等改变 有一些会出现钙化 女性生殖系统结核 病理 2 子宫结核 绝大多数的子宫结核都是由输卵管结核直接蔓延而来 其病变一般局限在子宫内膜上 以接近输卵管的宫底和角部较为严重 子宫体的外形 大小可无明显改变 与输卵管结核相同 子宫结核也常产生干酪坏死 愈合后可形成瘢痕粘连 宫腔狭窄变形 可有钙化 在育龄妇女 如果结核病变仅局限在子宫内膜上 因每月月经来潮 子宫内膜脱落并再修复 故很少发生纤维化和钙化 子宫颈结核很少见 偶尔病变涉及肌层后可形成瘘管 3 卵巢结核 也会形成结核性脓肿 并可以钙化 女性生殖系统结核 临床 女性生殖系统结核发病缓慢 多无明显的体征及症状 常与一般炎症相仿 如消瘦 疲劳 乏力等 同时常伴随不育 子宫内膜破坏严重者 可表现为闭经 女性生殖系统结核 X线表现 1 平片 女性生殖系统结核与身体其他部位结核一样 其干酪样病变静止愈合后往往发生钙化 因此在平片看到生殖器部位钙化有助于诊断 输卵管结核钙化时 在盆腔的两侧可见到条形钙化影 边缘不规则呈刺突状 有时亦可平滑光整 密度常不均匀 有的粗如手指 有的呈细条状 一般在输卵管的远端易发生钙化 病变较广者可见整个输卵管均钙化 子宫体的钙化可以是局限性的 亦可以是整个子宫体的钙化 卵巢结核的钙化呈密度不规则的团块 位于盆腔的两侧 盆腔内钙化影不一定都由生殖系统结核所致 子宫肌瘤 卵巢肿瘤等亦可产生钙化 女性生殖系统结核 X线表现 子宫输卵管造影的表现 早期输卵管结核影响壶腹部黏膜 使黏膜皱襞增粗 输卵管腔可以有中等度的扩大 黏膜皱襞显示更为清晰 输卵管黏膜发生溃疡破坏时 输卵管即呈不规则状 可以有小瘘管或小憩室向肌层或浆膜层延伸 使输卵管表面粗糙 凹凸不平似烧粉条状或锈铁丝状 如果扩大的输卵管腔内含有干酪样坏死物时 还可以显示有不规则之充盈缺损 条状黏膜纹完全消失 输卵管因结核而闭塞时 其闭塞端往往成为一个略膨大的钝端 呈杵状 凡输卵管管壁上有纤维瘢痕形成的地方 其局部的输卵管腔就收缩狭窄 由于这些狭窄往往是多发性的 因此在造影片上 输卵管腔就成为串珠状 如整个输卵管壁纤维化 则输卵管僵硬 强直如棍棒状 有时也可以僵硬兼有不自然的屈曲 输卵管结核造影表现 锯齿状子宫内膜 输卵管壁不整 粟粒样透明影 伞端包裹粘连 输卵管结核 窦道形成 输卵管阻塞 杵状改变 小憩室形成 不规则充盈缺损 干酪样坏死物 窦道 憩室 间质部憩室 宫颈管窦道 输卵管结核 输卵管僵硬 呈不自然的屈曲 输卵管结核 输卵管壁癍痕形成 管腔多发性狭窄 使管壁凸凹不平或串珠样改变 似锈铁丝状 困惑 在日常的造影工作中 时常会遇见上面所讲述的 输卵管结核 的X线表现 难道结核会这么多 将X线表现典型的输卵管结核病人介绍到结防所 结果仅有5例被诊断 输卵管结核治愈的后遗表现 无活动 支原体 衣原体感染会有什么样的X线表现 是否会有输卵管结核的类似表现 从未有人提起 手术切除 病理证实 迫切 子宫结核的表现 轻度早期子宫内膜结核 由于每月月经来潮 使子宫内膜脱落再修复 因此虽然内膜活检已得到阳性结果 子宫造影却可以完全正常 患者的结核病变只表现再输卵管上 当内膜结核进一步发展时 子宫腔壁可呈锯齿状不平 但仍保持原有的三角形状 病变涉及到子宫肌层后 就会使子宫腔发生狭窄变形 常可看到子宫腔的两侧壁及子宫底部由于粘连而呈向腔内凹陷变形 逐渐形成如三叶草花状 当子宫腔完全粘连后 造影片上仅可见子宫颈管顶端有一盲腔 盲腔壁可以光滑或不规则 有些病例的子宫腔虽然变形狭窄较严重 然而尚有部分正常内膜存在 临床上仍可有月经 因此子宫形状的改变与临床月经表现可以不一致 结核稳定后 有时可见钙化 子宫结核的造影表现 当内膜结核进一步发展时 子宫腔壁可呈锯齿状不平 但仍保持原有的三角形状 病变射涉及到子宫肌层后 就会使子宫腔发生狭窄变形 常可看到子宫腔的两侧壁及子宫底部由于粘连而呈向腔内凹陷变形 侵犯输卵管时可见宫腔闭塞如盲腔 逐渐形成如三叶草花状 女性生殖系统结核 当输卵管黏膜或子宫内膜上有结核溃疡时 即使在一般的压力下注射造影剂 亦很容易发生造影剂进入子宫血管 淋巴管 或间质等现象 造影剂进入间质后 在子宫腔的近旁出现斑点网织状影 如果造影剂进入淋巴管 则在盆腔的两侧壁出现条状淋巴管影 如果造影剂进入静脉 一般较快地随血流消失 在双侧输卵管均有炎症表现的病例中 特别是在伴有子宫腔变形的病例中 如同时出现血管 淋巴管或间质显现 就应当考虑患者的生殖系统结核处于活动阶段 女性生殖系统结核鉴别诊断 一 非特异性感染引起的输卵管积水其输卵管腔扩大 腔内含水样液体 造影剂进入积水腔后由淡逐渐变浓 结核性输卵管炎管腔内常含有干酪坏死样物质 造影剂进入后呈不规则充盈缺损二 任何原因引起的子宫腔感染例如剖宫产和刮宫术后引起的宫腔感染等 都可以导致子宫腔狭窄变形 由于感染多局限在子宫腔内 因此输卵管一般仍保持通畅 子宫输卵管造影质量控制 1 用品 一次性中单 1 皮唯碘 造影包 一次性人流包 导管 造影剂 无菌手套 一次性注射器等 2 询问病史 过敏史 通水 怀孕 生产 手术 3 操作程序 病人取膀胱截石位 1 皮唯碘外阴及两大腿内侧皮肤消毒 铺单 上窥器 阴道宫颈消毒 送导管 缓慢充盈气囊 连接造影剂注射器进行造影 4 造影过程 共需要点6张片 平片 子宫输卵管充盈在造影剂未流出 阻力小的时候点1张以观察子宫的大小和输卵管的宽度 造影剂流出的过