急性危重型脑损害呼吸和胃肠功能的管理

急性危重脑血管病呼吸和胃肠功能的管理 承德医学院附属医院高燕军 卒中 在中国 心 脑血管病患者超过2 3亿人 每年全国371万人因慢性病过早死亡 占早死人数的75 前四位分别为 脑卒中 癌症 慢性支气管炎和心脏病 据统计 1980年一年以脑卒中诊断出院仅1万人 2008年为200 44万人 脑卒中死亡 致残均处第一位 年经济损失达1853亿元 而脑血管病所导致的直接或间接肺脏 胃肠障碍是重要的致死原因 或者说是多脏器功能障碍的燃点和导火索 历史 多器官功能障碍 1991年 AmericanCollegeofChestPhysicians ACCP 和 SocietyofCriticalCareMedicine SCCM 联合会议首次提出了 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 概念 提示器官功能障碍可有轻重之别 有潜在的疾病进展和逆转的可能 中心目的是早预防 早发现 不放弃 MODS诊断 多脏器功能障碍系指首次损伤发生第一个24小时后 出现2个或2个脏器以上器官功能不全 并达到了各自器官障碍的标准 目前 MODS的发病机制有各种学说 其中 炎症失控 全身炎症反应综合征 肺水肿 呼吸衰竭 胃肠道细菌毒素易位是研究的焦点 全身炎症反应综合症 SIRS 1 体温 38 或低体温2 心率 90次 分3 呼吸 20次 分或PACO2 4 3Kp 300mmHg Pao2 32mmHg 4 白细胞计数 12 109 L或 4 0 109 L或中性杆状核粒细胞 0 10 至少两项 新标准 低氧血症 PaO2 FiO2 300mmHg 少尿 0 5ml Kg h 连续24小时 乳酸酸中毒 2mmol L 血小板减少 100 109 L及凝血酶原时间延长 正常2s 空腹血糖 6 4mmol L 意识改变 兴奋 烦躁 嗜睡 至少两项 重要的是 这一诊断标准往往被临床医生忽略 SIRS启动机制 更重要的是全身炎症反应综合征 到目前为止 研究的进展大部分停留在实验室阶段 其发生机制极其复杂 近百种炎性介质都可能参与了发病 它的启动以瀑布效应形式发生发展 难以控制 其中 它还受神经 内分泌 免疫调控 MODS发生机制 连锁序贯性多器官障碍 由高代谢 也称自嗜性代谢 氧 肌蛋白 支链氨基酸 高动力循环状态 高排低阻 和过度的炎症反应 被激活巨噬细胞产生促炎因子 坏死因子 白介素 和诱导炎症介质产生 一氧化氮 花生四烯酸 缓激肽 组胺 随即激活中性粒细胞参与组织损伤 MODS 结局 单纯的脑血管病死亡率大约15 以下 一旦发生多器官功能障碍 死亡率会激增 报道在40 85 左右 4个器官以上功能障碍死亡率达100 脑损害后发生系列的恶性循环 脑损害所导致多器官功能障碍 致病因素复杂 不能用单一合并症解释 反之 多器官功能障碍综合征可以进一步加重脑损害 增加治疗难度 二次打击 造成MODS包括首次打击和二次打击众多发生热点学说 目前研究 肠源性感染可能是触发点 而发生瀑布效应最先受损的是肺脏 肺功能障碍 肺不仅是气体交换场所 还是参与某些介质 激素产生和灭活的场所 而解剖学意义上肺脏是非常脆弱的 细菌毒素产生的细胞产物聚集肺血管 引起充血反应 内毒素直接损伤肺血管内皮细胞 引起细胞结构和通透性的改变 它还可以激活补体和诱导细胞因子产生 造成弥漫性损伤 急性肺损伤 急性肺损伤 ALI 表现急性发作 动脉氧分压 PaO2 吸氧浓度 FiO2 300 X线片双肺浸润性病变 不据左心房高压证据或肺动脉楔压 18mmHg 有些患者直接引发ARDS 绝大部分有肺以外的器官障碍 肺泡持续性炎症反应 间质和肺泡水肿 透明膜形成 肺不张 换气障碍 肺循环阻力增加 微血栓形成为主要病 生理表现 临床主要为低氧血症 生理死腔和肺顺应性下降 通气 血流 V Q 不匹配造成严重的换气障碍 神经源性肺水肿 急性肺水肿 神经源因素有 下丘脑视前区与头端的侧脑室周围区域损害 颅高压 中线结构移位 严重脑缺氧 也包括PH 2 5酸性胃液误吸 神经源性肺水肿发生机制 发生机制 超强的脑损害导致交感 肾上腺髓质过度反应 引起CA激增 血压 心率增加 儿茶酚胺分泌增高 肾上腺素可达正常的1200倍 去甲肾上腺素可达145倍 多巴胺增加35倍 肺水肿 从而导致了 周围血管收缩 全身动脉压升高 血液压入肺循环 血管阻力的增加 左心负荷加重 左房高压 肺血管淤血 静脉压增高 肺泡毛细血管通透性增加 肺水肿 高颅压 肺循环血流动力学改变 肺毛细血管内皮损害 含蛋白液体外漏至肺间质 肺水肿 呼吸肌疲劳 通气泵衰竭 肺衰竭早期主要是动脉氧合不足 但因增加了通气泵的做功 很少有二氧化碳潴留 但低氧血症持续的驱动呼吸频率 气道阻力增加 肺顺应性下降 生理死腔增加 呼吸肌过度负荷 疲劳或中枢抑制和紊乱 均可以导致跨肺压梯度变化 从而出现跨气道压梯度的变化 急性呼吸衰竭 胃肠 胃肠道 胃肠道是体内最大的细菌 内毒素 脂多糖 储存库 是炎症应激反应的启动器官 是不明原因脓毒症的策源地 应激状态下循环中的内毒素可来源于肠道 内毒素血症与肠黏膜损害之间存在正反馈效应 脑血管病与胃肠道 重度脑损伤 肠道灌注受损 肠黏膜通透性增加 肠腔内革兰氏阴性菌产物和内毒素易位到黏膜下通过主动或被动运输途径经黏膜 肠壁吸收入血 黏膜 肠系膜淋巴结 门静脉 肝脏 全身循环 易位在促炎因子的链式反应的应激中起到重要作用 对宿主产生靶攻击 脑血管病与胃肠道 革兰氏阴性菌易位可诱发炎症因子瀑布样爆发 细菌的逃逸可以发生来源不明的菌血症 肠腔释放微生物或细菌产物能激活全身炎症反应因子 全身炎症综合征 SIRS SIRS MODS 启动因子激活 激肽 组胺释放 化学趋化剂和促炎因子信号扩布 中性粒细胞移行和贴壁并被促炎因子激活 激活的中性粒细胞启动了脂质过氧化和自我消化过程 溶酶体释放有毒物质 在微循环水平激活炎症瀑布反应 通过血栓素介导 微循环停滞 局灶性坏死 器官炎症自身加强或炎症自身再循环 脏器功能障碍 脑血管病与胃应激损伤 急性脑部损伤或因脑水肿波及到下丘脑前区植物神经中枢到脑干迷走神经核 导致下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴或交感 肾上腺髓质轴发生应激反应 胃酸大量分泌 胃黏膜缺血 胃黏膜酸化是应激性溃疡的主要原因 胃镜下胃底 胃窦部点片状糜烂 中心苍白 周边黏膜出血 肠功能障碍 急性肠功能障碍包括 急性消化道出血 食物不耐受 急性无石性胆囊炎 肠道细菌和毒素易位 危重病关联性腹泻和胃肠功能紊乱 处理 预防和治疗 突出的是早发现 诊断标准门槛不高 关键是早认识 在NICU主持下 强调多学科的合作 任何一个环节纰漏都会导致治疗失败 更好的监护和器官支持会获益的 积极处理原发病 重点在于首次打击阶段能否有效得到控制 处理高颅压 重要结构受损 防治炎症失控 避免二次打击 处理 脏器功能支持 强调的还是防止二次打击 感染控制 气道管理 应激性溃疡处置 肠功能的保护 营养问题 从追求正氮平衡兼顾到代谢和免疫平衡 获得稳定的血流动力学状态 纠正严重的代谢紊乱前提下及早开始 基础疾病的治疗和危险因素的预防 感染的早期发现 治疗 抗生素应用抗G 和G 并注意真菌感染问题 注意肾功能 研究方向 如何能