男性不育症进展

男性不育症进展 周智恒 一 病因病机 一 睾丸前性病因 1 下丘脑 垂体 睾丸性腺轴的病变带有选择性促性腺激素功能低下型性腺功能减退症 Kallman氏综合症 表现为性成熟障碍 2 选择性LH缺陷症称为 生育性无睾 综合症 LH和睾酮浓度低下 睾丸大小正常 精子甚少 3 选择性FSH缺陷症罕见 FSH低下严重少精或无精子症 4 高催乳素血症 可引起生殖功能和性功能障碍 5 糖皮质激素过多 如Cushing氏综合症使精子生成减少 因为它可抑制LH的分泌 继发睾丸功能障碍 6 甲亢 影响垂体和睾丸功能 影响精子发生 二 睾丸性病因 1 染色体异常 对无精子症和严重少精子症 应考虑作细胞遗传学检查 如克氏综合症 xxy或xy xxy 睾丸小而硬 男性征不足 呈类阉体型 无精症 另外有xx紊乱 为克氏征的一种变种 还有xyy综合症 发病率与克氏征相同 无精子或严重少精子症 2 睾丸类 流行性腮腺类的男子约有15 25 发生睾丸类 梅毒 淋病累及睾丸 3 隐睾症 可能与下丘脑 垂体 性腺轴缺陷有关 有隐睾应2岁以前手术治疗 4 精索V曲张 是男子不育常见的原因 占21 42 主要见精子数量和活动下降 三 精子活动力或功能障碍 二 影响男子生育环节的病因 1 睾丸造精功能障碍 临床约有85 的男子不育症属于内在性精子发生障碍 表现为精液质量低下 活率 活力低下 畸形精子 死精过多等 其原因可能是曲细精管生精细胞先天性或后天性发育障碍 如上述诸多原因及酒精中毒 尼古丁中毒及环境污染 镉 砷 铅中毒 抗癌药等 均可造成造精功能障碍 此外睾丸酮用量过多 也可暂时性使精子的产生减少 2 免疫反应 临床上大约有2 10 的不育症与免疫因素有关 由于炎症 损伤 输精管结扎术等 破坏血睾屏障 使精子特异性抗原暴露 引起人体抗精子抗体产生 导致精子凝集 制动甚至精子死亡而造成不育症 3 精子输送障碍 由于附睾炎症 输精管炎症 损伤等引起管道梗阻 使精子输送障碍而造成不育 4 生殖腺病变 前列腺炎 精索炎 使精液成分改变 影响精子活动 使活率及受孕能力 造成不育 5 生殖器官畸形 阴茎过小 过大 两性畸形输精管缺陷或开口异位 尿道上裂或下裂等 是精液不能正常地射入阴道内而不育 6 性功能障碍 勃起功能障碍 早泄 不射精或逆向射精等 致精液不能进入阴道内而不育 三 中医关于不育症的论述 中医学认为 肾藏精 肾主生殖 是人类的生长 发育 生殖的物质基础 人类的生殖之精 来源于肾 肾阴 肾阳的失调 尤其肾虚 是不育的主要病理机制之一 其他有气血亏虚 气滞血瘀 精室湿热 肝郁血瘀等 朱丹溪指出 更察男子之形气虚实如何 有肾虚精弱 不能融膏成胎 有禀赋原弱气血虚损者 有嗜欲无度阴精衰囊者 各当求之其源而治之 岳甫嘉 妙斋医学正印种子编 有 寡欲 节劳 惩怒 戒醉 慎味 的 求嗣之道 与现代的生育卫生 如性生活合理 注意个人卫生避免生殖感染 戒烟戒酒等是相符合的 现代中医男科工作者 结合精液检查 内分泌检测 作不育症的宏观与微观辨证 把宏观的不育症候与精液质量病变的微观相联系 逐渐形成辨精论治的理论来指导临床实践 刘汉明从肾阴或肾阳论治 认为精子的生成依赖于肾阴的滋养和肾阳的温煦 命门属火为阳 精液属水为阴 精浆视为阴中之阴 精子视为阴中之阳 精液质量主要由肾阳的盛衰所决定 而肾阴与肾阳又是互相依存的 阴损能及阳 阳损及阴 临床上对男性不育症 从肾阴或肾阳论治甚为重要 也是治疗之大法 张越林等认为肾虚与下丘脑 垂体 睾丸性腺轴功能有明显联系 肾阴虚型患者血清促卵泡生成素 FSH 低于正常 睾酮 T 基本正常 肾阳虚型患者FSH基本正常 T多低于正常 LH低于正常 肾阴阳两虚型患者 FSH LH高于或低于正常 T低于正常 说明肾虚与下丘脑 垂体 睾丸性腺轴功能有明显联系 从而也为肾虚的辨证分型 提供客观的指标 郭树连等对补肾中药的锌含量的研究 结果证明补肾壮阳药含量高 如巴戟天 仙茅 菟丝子 潼蒺藜 仙灵 当归 杞子等 因为锌能改善精子代谢 参与很多酶的组成 因此补肾中药对男性不育症的治疗作用是多途径 多功能的 周智恒等用补肾法促进睾丸生精原理的研究中发现 补肾法能使肾虚模型的大鼠的睾丸增大饱满 富于弹性 增重 对雷公藤多甙片和EAO造成的曲细精管 间质细胞损伤有显著改善和恢复作用 促进生精功能 男性不育症的诊断 一 病史 二 体格检查 全身发育情况 生殖系情况 睾丸大小 附睾大小 质地 有无结节 输精管 精索 有否曲张 前列腺 精囊有无异常 及阴毛 阴茎大小 有无包皮过长或包茎等 三 实验室检查 1 内分泌检测 睾酮 T 雌二醇 E2 使黄体生成素 LH 使卵泡生成素 FSH 催乳素 PRL 2 精液分析 精子密度 存活率 活动力 死精子 精子形态 正常者应大于60 畸形精子在30 以下 液化应在60分钟以下 果糖阳性 3 精子功能试验 1 精子 宫颈粘液穿透试验1 体内试验 基础体温测得排卵性交后9 24小时取出宫颈粘液 见20个 HPa级活动精子 为正常范围 2 体外试验 在宫颈液内精子数大于10个 HP为正常结果 2 去透明带仓鼠穿透试验 SPA 大于15 为正常范围 3 抗精子抗体 可存在周围血 精浆和精子表面 四 B超 检查前列腺 精囊 有无类症 缺如 精索静脉有无曲张 睾丸 附睾肿块结节等 五 输精管造影 有无梗阻 缺如等 六 睾丸活检 可鉴别梗阻性无精子症和睾丸发育不全的无精子症 不育症治疗 不育症治疗根据病因 常见为肾精 气 亏虚 气血亏虚 气滞血瘀 精室虚热等 一 肾精亏虚 头晕耳鸣 神疲肢冷 腰膝酸软 健忘 遗精 滑精 舌淡红 舌苔薄白 脉细 宜填补肾精 以生髓育麟丹加减 菟丝子 杞子 山茱萸 巴戟天 鹿角膏 淮山药 当归 杜仲 熟地 胡桃肉 人参 白术 茯苓 二 气血亏虚 头晕目眩 少气懒言 自汗乏力 面色晄白或萎黄 心悸失眠 性欲低下 精子稀少 活动不良 舌淡 苔薄 脉况细弱 宜益气补血 养血填精 十全大补汤或毓麟珠加减 当归 熟地 菟丝子 枸杞子 山茱萸 党参 白术芍 淮山药 黄芪 党参 鹿角胶 杜仲 巴戟天 三 湿热瘀阻 胁痛口苦 烦躁 易怒 阴囊潮湿多汗 阴痒 尿道滴白 性欲减退 阳萎 早泄 死精子过多或不液化 小便短赤 舌红 苔黄腻 脉弦数 宜清热利湿 程氏萆薢分清饮加减 木通 黄柏 泽泻 车前子 当归 牛膝 石菖蒲 丹皮 丹参 王不留行 乌药 仙灵脾 巴戟天 四 血瘀气滞 难以生精 小腹会阴疼痛 精囊增粗 睾丸坠胀疼痛 舌紫暗 脉细涩 宜活血化瘀 通络生精 血府逐瘀含桃红四物汤加减 当归 川芎 牛膝 丹参 桃仁 红花 莪术 黄芪 赤芎 红藤 延胡索 生甘草梢 精索静脉曲张与不育症 精索静脉曲张在不育症患者占21 42 而在精索静脉曲张男性中约有20 50 伴有精液质量低下 睾丸组织学异常 如精子密度 存活率 活动率低下 睾丸生精细胞脱落 间质血管病变及附睾功能紊乱等 中医属 筋瘤 范畴 认为血流淤滞 导致气血运行不畅 致睾丸失于儒养 致使精子不能正常发生 男子以精为本 以血为用 精血同源 精能生血 血能化精 薛立斋曰 血者 水谷之精 和调五脏 洒陈六腑 在男子则化为精 若先天禀赋不足 肝肾亏虚 肝郁气滞 则淤血积滞 筋脉失养致气虚血运无力 使陈血不去 新血不能输布 使睾丸失养以致血不化精 故精液质量低下甚至造成无精子症 中医辨证分型 1 血瘀络阻 局部青筋暴露伴有阴囊胀痛或坠感 精液质量低下 舌暗红 脉细涩 宜活血化瘀 血府逐瘀汤加减 当归 丹参 蓬莪术 桃仁 牛膝 川芎 蛇床子 台乌药 黄芪 熟地等 2 肾虚血瘀 患侧阴囊坠胀 站立尤甚 伴有腰肢酸冷 头晕耳鸣 或阳痿 早泄 少精 弱精 死精子过多等 舌苔白 舌质暗 脉沉 宜补肾通络 温阳通络丸加减 黄芪 巴戟天 肉桂 丝瓜络 当归 鸡血藤 路路通 白术 熟地等 3 湿热瘀阻 精索粗肿 灼热 疼痛 睾丸降低酸痛 苔黄腻 脉弦滑 宜化湿通络 防己泽兰汤加减 防己 泽兰 萆薢 牛膝 赤芍 丹皮 丹参 紫胡 荔枝核等 4 寒滞肝脉 阴囊坠胀发 睾丸少腹抽痛 遇寒痛增 得温痛缓 腰部冷痛 四肢欠温 舌淡苔薄白 脉沉弦 宜温经散寒 当归四逆汤加减 当归 桂枝 赤芍 细辛 木通 甘草 大枣 丹参等 免疫性不育 关于血睾屏障 血睾屏障是血液与睾丸之间存在的屏障 它存在于睾丸直精小管 输出小管 附睾等 血睾屏障不但为精子发生提供了一个特定的激素环境和内环境 更重要的是形成一个免疫封闭环境 保护精子发生中表达的一系列抗原物质 为研究滋补肾阴法治疗免疫性不育的机理 我们通过复制实验性变态反应性睾丸炎 EAO 模型 采用激光共聚焦显微镜 计算机辅助精子运动分析技术 细胞形态学 酶动力学分光光度法以及明胶固定底物薄膜法 观察滋补肾法对精子特异性酶 睾丸组织形态 附睾尾精子 血清精子抗体和生育能力影响 实验结果发现 EAD造成生精阻滞 生精细胞退行性病变和睾丸支持细胞综合症 电镜观察见精原细胞胞质空泡 核膜增宽 核周间隙增宽 细胞核固缩 见有严重精原细胞解体 精子细胞退行性变 顶体生成异常 胞质内空泡等 滋补肾阴法可使生精细胞的病理和超微结构基本恢复接近正常 表明滋补肾阴法能减轻睾丸生精上皮的损伤 促进生精上皮损伤的修复 促进生殖功能 同时 可减轻EAD对精子顶体的损伤及精子顶体蛋白酶 透明质酸酶和乳酸脱氢酶的损伤 促进精卵结合 说明滋补肾阴的中药能治疗免疫生精功能 少弱精子症与不育 一 少精液症 正常男子一次射精量少于1毫升的少精液症 发生原因可分两个方面即人为因素和病理因素 前者主要是由于采集精液不当造成的 如丢失等 后者主要由于附性腺炎或发育不良以及输精管远端不完全性梗阻引起 二 少精子症 精子密度小于20 106 ml为少精子症 发生的原因有染色体异常 基因缺失 内分泌异常 生殖道感染 理化因素如高温 辐射 接触化学物品等 精索静脉曲张 精道 附睾 输精管等 部分梗阻等 三 精子活动能力异常1 弱精子症 指一份精液中前向运动精子 a b级 少于50 或快速前向运动精子 a级 少于25 也就是临床常说的精子活动能力低下症 发生原因主要有 精液感染 精液液化障碍 精液PH异常 精液粘稠度过高 精子发育异常等 2 死精子过多症 指精液中全部精子死亡或至少90 以上精子死亡称为死精子过多症 但是镜检时不动的精子并不一定就是死亡的精子 只有通过伊红等染色素确认后 才能诊断是否是死精子症 死精子症发生原因主要有附性腺炎症 精液中某些营养成分的缺乏 附睾的损伤等 3 其他 1 脓精症精液中白细胞的浓度大于5 106 ml或每个高倍显微镜视野中白细胞数 20个 HP 发病原因主要是由于前列腺炎或精囊炎 尿道炎等所引起的 一般都有生殖道感染史或明显的临床症状 脓精症不仅影响精子活动能力 降低精液质量造成生育困难 还会引起生殖道的阻塞 导致无精子症 2 血精症 指精液中混有血液 原因可分功能性和器质性两类 功能性 有过度的手淫或性交过分频繁或性交过度用力等 器质性 血液病或先天性畸形 如精囊囊肿或感染 如精囊炎 或结石 或精囊前列腺腺不畅通等 无精子症 无精子症指射出精液经离心沉淀后 显微镜检查连续三次未发现精子者 而且每次进行精液检查的间隔时间不短于一个月 约占不育症的6 36 分内分泌性和梗阻性无精子症 内分泌性无精子症 睾丸不能产生精子 原因有 1 遗传性疾病 如克氏综合征 两性畸形 AIF因子缺失指Y染色体微缺失 2 先天性异常 先天性无睾症 双侧隐睾症 3 内分泌异常 垂体瘤 高PRL症 低促性腺激素功能低下症 4 创伤引起的 5 感染后遗症 如腮腺炎或结核性引起的后遗症 6 严重精索静脉曲张症 7 各种高温 辐射 药物和化学品导致的睾丸生精功能障碍 梗阻性无精子症 从曲细精管到射精管任何一处发生阻塞所造成的无精子症 有先天性和后天性两大类 前者有先天性射精管缺如或闭锁 先天性精囊缺如 先天性附睾发育不良或附睾与睾丸不连接 后者是由于感染因素造成的 最常见的急性或慢性附睾炎或睾丸炎 其他有各种原因引起的输精管道的损伤 诊断与治疗 诊断 1 血内分泌检测 2 精液分析 3 免疫检测 血或精液抗精子抗体抗子宫内膜抗体 4 B超 经腹或经直肠检查 5 必要时睾丸活检 6 必要时输精管造影 治疗 可用前面中医中药辨证治疗方法 可加用HCG 克罗米芬 锌硒微量元素 维生素E 地塞米松 ATP等 畸形精子过多症 在精液检查中 正常人畸形精子不应超过20 当畸形精子超过30 称为畸形精子过多症 畸形精子过多 可造成男子不育症或导致畸胎的原因之一 畸形精子过多症在男性不育中约占4 也有报告2 12 精子异常可分为两种类型 一种是不成熟精子 另一种是畸形精子过多 后者畸形有种各种不同的形态 有精子头部过大称大头精子 有的头部过小者称小头精子 有双头精子 有不定形头部精子 有的精子体部畸形者 有头部与体部衔接得不对称的精子 有双尾形精子 有尾部扭曲畸形精子 圈曲形精子或尾内胞浆小滴形精子等等 畸形精子过多常是