皮肤黏膜的评估

皮肤黏膜的评估 皮肤 是人体最大的器官覆盖于动物体表 在天然孔 口裂 鼻孔 肛门和尿生殖道外口等处 与粘膜相延续主要承担着保护身体 排汗 感觉冷热和压力的功能 功能 屏障 保护 调节体温 感受刺激 参与免疫应答 皮肤是人体最大的器官 皮肤 皮肤具有两个方面的屏障作用防止体内水份 电解质 其他物质丢失 使体内各种组织和器官免受物理性 机械性 化学性和病原微生物性的侵袭阻止外界有害物质的侵入 皮肤保持着人体内环境的稳定 皮肤也参与人体的代谢过程皮肤有几种颜色 白 黄 红 棕 黑色等 皮肤结构 表皮 真皮 皮下组织附属器官汗腺 皮脂腺 指甲 趾甲血管 淋巴管 神经 肌肉 图12皮肤附属器示意图 图19指甲纵切面模式图 粘膜 mucosa 脊椎动物体内的消化 呼吸 排泄 生殖等各器官内壁由粘液保持其表面湿润 故多称为粘膜粘膜是指口腔 鼻腔 肠管 阴道等与外界相通体腔的湿润衬里 粘膜 mucosa 护理评估 有计划 有目的 有系统地收集病人资料的过程根据收集到的资料信息 对护理对象和相关事物作出护理评估概推断 从而为护理活动提供基本依据评估是整个护理程序的基础 同时也是护理程序中最为关键的步骤 如果估计不正确 将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败 收集病人资料 望闻问切即中央四诊望 指观气色闻 指听声息问 指询问症状切 指摸脉象 皮肤粘膜评估 颜色 与皮肤的色素量 毛细血管分布 血液充盈度 皮下脂肪的厚薄有关 湿度弹性皮疹皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿 颜色 颜色 发绀 皮肤黏膜呈青紫色 常出现在口唇 耳廓 面颊 肢端等部位 见于还原血红蛋白增多 异常血红蛋白血症 颜色 苍白 贫血 休克发红 与毛细血管扩张充血 血流加速及红细胞数量增多有关生理 运动 饮酒病理 发热性疾病 阿托品中毒 CO中毒 颜色 黄染 皮肤黏膜发黄 常见原因是黄疸 胡萝卜素增高 长期服用含有黄色素药物 皮肤黏膜黄染评估 颜色 色素沉着 属表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深 正常身体的外露部分 乳头 腋窝 生殖器 关节 肛门周围等处色素较深病理 慢性肾上腺皮质功能减退 肝硬化等生理 老年斑 妊娠纹 颜色 色素脱失 皮肤丧失原有色素 形成脱色斑片原因 体内酪氨酸酶缺失致酪氨酸不能转化为多巴 而使黑色素合成减少所致 常见有白癜风 白化 白化症 白癜风 湿度 多汗 见于甲亢 佝偻病 结核等 少汗 无汗 见于脱水 Va缺乏症 尿毒症冷汗 手足皮肤发凉而大汗淋漓 见于休克和虚脱的病人盗汗 指夜间睡后出汗 多见于结核病 皮疹 斑疹局部皮肤发红 一般不凸出皮肤表面 见于丹毒 斑疹伤寒玫瑰疹鲜红色圆形斑疹 直径2 3mm 多见于胸 腹部 为伤寒和副伤寒的特征性皮疹丘疹除局部颜色改变外 病灶突出皮肤表面 见于药物疹 麻疹及湿疹斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹 见于风疹 猩红热和药物疹荨麻疹为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿 为速发皮肤变态反应所致 见于各种过敏反应 弹性 皮肤弹性与年龄 营养状态 皮下脂肪厚度 组织间隙所含液体量等有关儿童及青少年皮肤紧张富有弹性 中年以后皮肤组织逐渐松弛 弹性减弱 老年人皮肤组织萎缩 皮下脂肪减少 弹性减退 皮下出血 瘀点 直径小于2mm紫癜 直径3 5mm瘀斑 直径大于5mm血肿 片状出血伴有皮肤显著隆起皮疹 皮下出血和小红痣的鉴别 皮疹压之可褪色或消失皮下出血和小红痣受压后均不褪色小红痣表面光亮 触诊时稍高于皮肤表面 蜘蛛痣 肝掌 蜘蛛痣 是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的形似蜘蛛的血管痣 多沿上腔静脉区域分布 如面 颈 手背 上臂 前胸和肩部等处肝掌 是慢性肝病病人手掌大 小鱼际处发红 压后褪色肝掌 蜘蛛痣出现与肝脏对雌激素灭活作用减弱多见于慢性肝炎和肝硬化可见于妊娠女性 水肿 是皮下组织细胞及组织间隙内液体积聚过多非凹陷性水肿 黏液性水肿及淋巴性水肿尽管组织肿胀明显 但受压后并无组织凹陷凹陷性水肿 黏液性水肿及淋巴性水肿尽管组织肿胀明显 但若局部受压后出现凹陷 水肿 分度 轻度仅见于眶下软组织 眼睑 胫骨前 踝部皮下组织 指压后轻度下陷 平复较快中度全身组织均见明显水肿 指压后出现明显凹陷 平复缓慢重度全身组织严重水肿 身体低垂部位皮肤紧张发亮 甚至有液体渗出 胸腔 腹腔等浆膜腔内可见积液 全身性水肿 心源性水肿 常见于右心功能不全 心包炎肾源性水肿 见于各种肾炎 肾病综合症肝源性水肿 常见于肝硬化失代偿期 突出表现为腹水营养不良性水肿 见于慢性消耗性疾病 胃肠消化不良 长期营养缺乏等 常见的护理问题 有皮肤完整性受损的危险营养失调 低于机体需要量躯体移动障碍皮肤完整性受损水肿 什么叫完整性受损 口腔鼻腔容易受压的部位皮肤潮湿 皱褶多的地方 伤口 当皮肤的完整性受到破坏就形成了伤口 愈合就是皮肤组织完整性恢复的过程 伤口愈合的理念 干性愈合理念湿性愈合理念 干性愈合 干性愈合 以前认为 伤口愈合应尽可能地保持干燥环境 可防止发生细菌感染 空气中的氧也有助于伤口愈合 而近年来 伤口湿性愈合运用的越来越多了 使用湿润且具有通透性的伤口敷料 形成湿润环境 能使愈合速度加快一倍 浙江大学医学院附属第一医院郭成兵 赵惠英 42 干性愈合弊端 43 干性愈合弊端 49 湿性愈合理念 湿润伤口 理论 1962年 由Winter提出首发于著名的 Nature 杂志 指出湿性环境在伤口表面的作用1 促进上皮细胞的爬行2 减少疤痕研究发现 上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层 而需花时间向痂皮下的湿润床游移 使得上皮细胞愈合的时间拉长研究发现 保持完整的水疱比将水疱挑破愈合要快古代 被咬伤或受伤后用舌头舔伤口 湿润的唾液能止痛疗伤 50 湿润环境之益处 51 干燥与湿润环境对比 NPUAP1998压疮分期 分四期 期 皮肤完整且出现发红区 在受压发红区以手指下压 颜色不会变白 期 皮肤损伤在表皮或真皮 溃疡呈浅表性 临床上可见表皮擦伤 水泡 浅的火山口状伤口 期 伤口侵入皮下组织 但尚未侵犯骨骼 筋膜 临床上可见深的火山口状伤口 且已侵蚀周围邻近组织