工程建设安全事故快报表.doc

工程建设安全事故快报表事 故 基 本 信 息序 号*事故发生时间*天气气候*事故发生地点*发生地域类型*发生区域类型*事故发生部位*事故类型事故简要经过原因初步分析工 程 概 况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*结构类型*形象进度*工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期 基本建设程序 履行情况立项 用地许可证 规划许可证 招标投标 施工图审查 施工许可证 质量监督 安全监督负责该工程安全生产监督单位*建设单位名称资质证书编号资质等级 勘察单位名称资质证书编号资质等级 设计单位名称资质证书编号资质等级*监理单位名称资质证书编号资质等级 监理总监姓名资质证书编号资质等级总 承 包 单 位*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地专 业 承 包 单 位*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地劳 务 承 包*名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地事 故 人 员 伤 亡 情 况*死亡人员数量*重伤人员数量总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施 工 伤 亡 人 员 情 况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况 编制人： 审核人： 日期：20 年 月 日备注：加 * 的项目为一次快报必填项。 5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 10115220721601491617088100343355237 10102704160570270917088100343355238 101229364861425