子宫内膜癌的放疗

子宫内膜癌和其它妇科恶性肿瘤的放疗 北京协和医院放疗科张福泉 子宫内膜癌 子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤发病率占妇女恶性肿瘤的20 30 女性四大恶性肿瘤排序乳癌 肺癌 肠癌 子宫内膜 子宫内膜癌的发病学 有以下因素使发病率增加年龄增大肥胖无控制的雌激素替代治疗未生育家族史接受辐射三苯氧氨 子宫内膜癌的发病学 三苯氧氨在诱发子宫内膜癌中的作用结合到雌激素受体上抗雌激素对阴道和内膜的雌激素效应1995年报告第一例用三苯氧氨诱发内膜癌的危险性为7 5倍目前估计2 3人 1000妇女 年 子宫内膜癌的病理 病理学亚型内膜样癌 Endometrioid75 80 绒毛状腺癌分泌型腺癌乳头状或villoglandular有鳞癌分化的腺癌腺棘癌腺鳞癌 子宫内膜癌的病理 病理学亚型子宫浆乳癌 10 黏液癌 1 透明细胞癌 4 鳞癌 1 混合型 10 未分化癌 子宫内膜癌的播散方式 直接扩展 病变侵犯内膜肌层达到浆膜 侵犯临近结构如子宫颈 阴道 附件 膀胱和直肠腹膜播散种植 淋巴结转移 通过浆膜下淋巴网播散 宫底下部可转移至主动脉淋巴结 子宫中下部可转移至盆腔淋巴结 少数可通过园韧带转移至腹股沟淋巴结血行转移 多转移到肺 肝和骨 子宫内膜癌的淋巴结转移 淋巴结的转移方式取决于肿瘤位置子宫中下部分 宫旁 宫颈旁 闭孔子宫中上部分 髂总 腹主动脉旁还可以沿着圆韧带到腹股沟淋巴结 淋巴结转移的相关因素分析 肌层浸润分化不好淋巴血管间隙受侵分期晚 子宫内膜癌的淋巴结转移 危险因素病人数盆腔腹主动脉旁组织学类型腺癌59956 9 90 5 其它222 9 4 18 分级G 1805 3 3 2 G 28825 9 14 5 G 15328 18 17 11 子宫内膜癌的淋巴结转移 危险因素病人数盆腔腹主动脉旁肌层浸润内膜层871 1 1 1 浅肌层27915 5 8 3 中肌层1167 6 1 1 深肌层13935 25 24 17 子宫内膜癌的淋巴结转移 危险因素病人数盆腔腹主动脉旁肿瘤位置宫底52442 8 20 4 峡部9716 16 14 14 子宫内膜癌的淋巴结转移 危险因素病人数盆腔腹主动脉旁淋巴血管间隙受侵9321 27 15 19 阴性52837 7 19 9 宫外转移阴性5866 7 26 4 阳性3518 51 8 23 子宫内膜癌的分期 临床分期 Stage0原位癌StageI局限于子宫Ia宫腔小于8cmIb宫腔大于8cmG1高分化G2中分化G3低分化StageII侵犯子宫StageIII侵犯宫体外 但未到盆壁StageIV侵犯膀胱 直肠或至骨盆外 子宫内膜癌的分期 手术分期 Ia病灶局限于子宫内膜Ib病变浸润小于1 2肌层Ic病变浸润大于1 2肌层 子宫内膜癌的分期 手术分期 IIa病变累及宫颈腺体IIb病变累及宫颈间质 子宫内膜癌的分期 手术分期IIIa病变侵至子宫浆膜或附件或腹腔细胞学阳性IIIb阴道转移IIIc盆腔或腹主动脉淋巴结转移 子宫内膜癌的分期 手术分期IVa膀胱或直肠受侵IVb远处转移 包括腹腔和腹股沟 子宫内膜癌的分期 根据分化程度有分为 G1高分化G2中分化G3低分化 子宫内膜癌的分期与存活率 5562例病人的5年存活率I期II期III期IA91 IIA77 IIIA60 IB88 IIB67 IIIB41 IC81 IIIC32 子宫内膜癌的预后 预后因素疾病相关病人相关治疗相关 子宫内膜癌的治疗 手术治疗放射治疗激素治疗化疗 子宫内膜癌的治疗 手术 主要治疗方法手术方式的选择 依据临床分期 病理类型 分化程度及病人的全身情况来决定局限于子宫的病灶 全子宫加双侧卵巢卵管切除 由于卵巢是较常见的隐匿转移部位 手术切除是必要的病灶侵犯宫颈 需要行改良根治性子宫切除需要检查腹腔冲洗液 子宫内膜癌的治疗 争议问题淋巴结切除问题 对分期及预后的作用 子宫内膜癌的治疗 临床1期病人术后病理分期常常改变作者病人数升级 Ayhan15222 4 Wolfson12112 4 Creasman62122 0 子宫内膜癌的治疗 GOG33研究结果临床I II期淋巴结转移的发生率 1 3中1 3 2 3G13 0 11 G25 9 19 G39 4 34 Creasman 1987 子宫内膜癌的治疗 GOG33研究结果手术I II期18 895例 有孤立的盆腔淋巴结 仅2 3 48 895例 有腹主动脉淋巴结 5 4 47 48例 有肉眼阳性淋巴结 附件转移或深肌层浸润Morrow 1991 子宫内膜癌的治疗 淋巴结清扫作用的确定问题缺少标准的手术程序并发症发生率其它可替代治疗的改变效果最近美国的研究 70 的病人不进行淋巴结病理学估价 子宫内膜癌的治疗 并发症问题输血 长期住院 淋巴水肿 胃肠道损伤Calais报告17 的并发症Morrow报告19 并发症辅助放疗增加并发症的发生率 子宫内膜癌的治疗 治疗干涉的变化阴性淋巴结的病人是否不同于淋巴结未知的病人 阳性淋巴结病人比淋巴结不知的病人能有更有效的治疗 子宫内膜癌的治疗 结果Kilgore等回顾性212例病人有多个位置的淋巴结标本208例没有淋巴结标本有淋巴结标本的比没有的有更好的存活率缺点 没有实行影响预后的多因素分析 子宫内膜癌的激素治疗 主要是孕激素治疗机理是 1 抑制垂体FSH和LH的分泌 2 抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成 3 促使肿瘤细胞向正常转化 4 改善患者全身状态 一般用于治疗晚期或复发肿瘤 可以口服或静脉给药 常用药物有 甲孕酮 甲地孕酮 氯地孕酮和己酸孕酮 另外还可应用抗雌激素药物如三苯氧胺等 子宫内膜癌的化学治疗 化学治疗多用于晚期和复发的病人做为综合治疗的一部分RTOG对高危病人的术后放疗加化疗的II期临床研究 在放疗开始第1天 第28天给于顺铂50mg m2 放疗完成后4周再给予顺铂或泰素化疗 病人均能顺利完成 毒性反应可以接受 子宫内膜癌的化学治疗 远处转移的发生率作者危险因素远处转移率Aalders C G318 Greven B C G2 312 Konski CG325 Lancianno 27 Calais 22 Greven 20 子宫内膜癌的化学治疗 化疗的反应率顺铂 阿霉素 卡铂 30 35 Paclitaxel 36 子宫内膜癌的放射治疗 放疗是子宫内膜癌的辅助治疗分为术前放疗和术后放疗 对不能手术者 是主要的根治性治疗方法术前放疗可以减少术后阴道穹隆复发 时使肿瘤缩小创造手术切除条件 减少术中播散 缺点是影响术后分期目前大部分子宫内膜癌是术后放疗 子宫内膜癌的放射治疗 高危病人的确定年龄 60组织学分级高深肌层浸润淋巴血管间隙受侵分期淋巴结转移 子宫内膜癌的放射治疗 疾病复发的方式50 的复发发生在盆腔50 在远处部位 子宫内膜癌的放射治疗 放疗与无放疗的复发率作者无放疗手术加放疗Elliot 199415 2 6 Carey 199515 4 0 Kadar 199270 33 0 Morrow 199130 15 子宫内膜癌的放射治疗 GOG99确定的高危因素危险因素 G2 3LVI 1 3肌层年龄高危因素 70岁有以上一个危险因素 50岁有以上两个危险因素任何年龄有三个危险因素 子宫内膜癌的放射治疗 PORTEC研究复发病人32例阴道失败14例盆腔失败12例远处失败55 的失败在阴道 Creutzberg等 GynOnc89 199 2003 子宫内膜癌的放射治疗 放疗与无放疗的复发率作者无放疗手术加放疗Elliot 199415 2 6 Carey 199515 4 0 Kadar 199270 33 0 Morrow 199130 15 子宫内膜癌的放射治疗 回顾性分析的数据 病人用盆腔放疗作者危险因素盆腔复发Konski 1996 1 2 G30 Carey 1995 1 2 G3 24 Mayr 1995 1 3 G2 3 22 Piver 1990 1 2 G32 Rush 1996 1 3 G30 Torissi 1989 1 3 G2 36 Greven 1997 1 3 G2 3 25 子宫内膜癌的放射治疗 高危病人淋巴结清扫阴性是否单独阴道内照射 子宫内膜癌的放射治疗 淋巴结清扫后的单独阴道内照射作者HDR病人数病理复发率AndersonHDR41G3 1 33 41ChadhaHDR38G3 1C0 38OrrLDR66G3 1C0 66 子宫内膜癌的放射治疗 淋巴结清扫后的单独阴道内照射作者HDR病人数病理复发率FanningHDR81G3 1C3 81HorowitzHDR81G3 1C3 81NgHDR77G3 1C8 77总结38114 381 4 子宫内膜癌的放射治疗 手术分期的病人是否可以省略放疗220例手术1C期病人 平均24个淋巴结 30 G1 50 G2 20 G3 平均随诊37月121例未放疗 局部复发7 DFS75 存活9099例放疗 33例盆腔 56例仅内照射 局部复发1 DFS93 存活92 Straughn等GynOnc89 295 2003 子宫内膜癌的放射治疗 Ia期病人 无肌层浸润5年存活率在90 以上复发危险性小Ia期的G1 高分化 和G2 中分化 不推荐术后放疗Ia期的G3病人的比例较少 研究资料也少GOG研究8例病人 3例病人接受放疗 无一例失败 5例未接受放疗 有一例复发 对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗 子宫内膜癌的放射治疗 Ia期的G3病人的比例较少 研究资料也少GOG研究8例病人 3例病人接受放疗 无一例失败 5例未接受放疗 有一例复发 对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗 子宫内膜癌的放射治疗 Ib期G1和G2病人Tannehill Piver和Kucera等报告对于1b期的G1和G2病人术后应用阴道腔内放疗 无一例复发Elliot和Carey等的研究显示术后没有辅助放疗 复发率为4 9 和3 因此对于1b期G1和G2病人推荐术后阴道腔内放疗 子宫内膜癌的放射治疗 IbG3病人和所有的Ic病人阴道复发机会较多淋巴结转移率是2 18 术后行阴道腔内照射是必要的是否加用外照射有不同的观点 主要考虑的是外照射的并发症 子宫内膜癌的放射治疗 来自于单独内照射的并发症是4 来自外照射的并发症是38 有的作者试图用内照射代替外照射 Chadha的研究应用术后单独内照射 5年的实际存活率和无病存活率分别是93 和87 但研究样本较少 对于仅做子宫切除的IbG3和所有的Ic病人 仍推荐术后外照射加阴道腔内照射 对于手术淋巴结清扫 病理阴性者 可不行外照射 淋巴结阳性者建议外照射加内照射 子宫内膜癌的放射治疗 II期 有回顾性研究显示对于II期病变 术前术后放疗有相似的结果但目前大部分医院未接受术前放疗II期病人术后需要接受外照射和阴道腔内照射 子宫内膜癌的放射治疗 III期和IV期III期和IV期病人属于晚期病变 放疗方案应根据病人情况 个体化决定最优化的放疗方案尚未确定IIIa期病人中对于仅有附件转移的病人应用外照射和阴道腔内照射 5年存活率是80 85 IIIb期病人少见 应当术前放疗 单独手术困难 子宫内膜癌的放射治疗 III期和IV期仅有盆腔淋巴结转移而无主动脉旁淋巴结转移的病人应用外照射和阴道腔内照射 也可以取得较好的治疗效果对于主动脉旁淋巴结转移的病人 扩大野放疗后 5年期望存活率是37 53 对晚期病变应用全腹照射的报道较少 子宫内膜癌的放射治疗 外照射方法应用10Mev以上的高能射线最好应用四野等中心照射技术定位时应用小肠造影剂和阴道 直肠标记 子宫内膜癌的放射治疗 照射野上界一般在L5 S1水平 有时达到L4 L5水平照射野下界一般在闭孔下缘 要包括至少上半部分或2 3阴道前后野侧界在真骨盆外2cm处侧野上下界同前后野 侧野前界在耻骨联合处 后界在S2 S3之间 子宫内膜癌的放射治疗 外照射剂量一般45Gy 不加用内照射时 剂量应在50Gy 照射腹主动脉旁淋巴结时 设计扩大照射野根据CT来设计照射野 用MLC或不规则挡铅来保护肾 射野上界在T12 L1水平 下界同上 子宫内膜癌的放射治疗 内照射方法 由于大部分子宫内膜癌单纯手术后的失败部位是阴道残端 因此 腔内照射的范围应当治疗阴道上1 3或1 2 应避免全阴道照射引起并发症 IIIb病人例外 子宫内膜癌的放射治疗 根据病人阴道情况选择合适的阴道柱状施源器尽量应用较大直径的施源器 因为小直径的施源器会增加阴道黏膜的表面剂量有研究表明 与3cm的施源器比较 2cm的施源器应用同样的参考剂量点 阴道边面剂量会增加25 应用高剂量率照射时建议用低剂量多分次 每周1 2次 每次4 6Gy 参考点在1cm处 子宫内膜癌的放射治疗 不能手术的内膜癌单纯根治性放疗或配合以激素治疗 晚期配合以化疗依据子宫大小 肿瘤病理和病变的扩展情况决定用腔内放疗或加用外照射治疗MRI和超声能比较好地估价子宫肌层受侵程度 子宫内膜癌的放射治疗 对于年龄较大 病变较早期和所有的G1 G2浅肌层侵犯病灶 建议用单纯腔内放疗深肌层侵犯 低分化 G3 肿块型子宫病变和疑有宫外侵犯者要加用外照射外照射治疗技术与术后放疗相似内照射的方法与治疗宫颈癌和内膜癌术后放疗均不一样 子宫内膜癌的放射治疗 内照射的目的 使整个子宫均得到均匀的高剂量分布根据子宫的大小和形状选择合适的施源器一般应用两根有弯度的宫内施源器参考点的选择目前没有统一标准 一般是根据子宫壁的厚度来确定 子宫内膜癌的放射治疗 恶性程度高的组织学类型内膜浆液性癌 应给予全腹照射透明细胞癌 因其并没有明显的上腹部失败的倾向 只主张盆腔放疗 子宫内膜癌的放射治疗 全腹照射 最好用CT计划设计 有助于确定肾和侧腹膜的位置全腹照射一般用前后对穿野上界在右侧膈顶上1cm 通过透视下看膈肌的运动给予适当的边界 下界在闭孔下缘 将阴道上半部或上2 3包括在照射野内 子宫内膜癌的放射治疗 全腹照射 对于IIIb病人 全部阴道均须在照射野内侧野在腹膜外1cm处设计后野肾屏蔽 使其受量在15Gy以下设计前后野肝屏蔽 使其受量在25 5Gy以下 子宫内膜癌的放射治疗 全腹照射 总剂量30Gy 每次1 5Gy缩野使腹主动脉区达到40 45Gy 盆腔达到50Gy并发症 胃肠道和血象反应 3 4级的胃肠道反应为12 50 有轻度肝功能损害 子宫内膜癌的放射治疗 辅助治疗并发症发生率盆腔放疗 淋巴结清扫5 12 盆腔放疗3 5 阴道放疗0 1 子宫内膜癌的放射治疗 与放疗相关的并发症GI 小肠阻塞GU 膀胱容量减少负重骨骨折 股骨头坏死下肢水肿阴道狭窄 缩短严重并发症的发生率 1 10 子宫内膜癌的放射治疗 当结合盆腔放疗时 淋巴结清扫明显增加并发症无清扫淋巴结清扫Stryker等19916 14 Corn等19941 7 Potish 19904 12 子宫内膜癌的放射治疗 与放疗技术相关的并发症每天1野AP PA技术剂量大于50Gy分次剂量小肠体积 技术并发症AP PA30 4野21 子宫内膜癌的放射治疗 排除小肠的技术OpacitybowelBellyboard病人俯卧Full膀胱多野照射 影响预后的因素分析 淋巴管侵犯 淋巴管受侵的发生率是16 20 有淋巴管受侵时 淋巴结转移率增加 预后不好 影响预后的因素分析 Creasman等报告有淋巴管受侵时 盆腔和腹主动脉淋巴结转移率分别是27 和19 而淋巴管未受侵是仅为7 和3 1期病人有淋巴管受侵时 复发率是44 无淋巴管受侵时为2 临床1 2期病人 有淋巴管受侵时5年存活率是61 无淋巴管受侵是86 影响预后的因素分析 肿瘤的位置和大小子宫腔下部的内膜癌淋巴结转移率高 预后不好肿瘤大 淋巴结转移率高 影响预后的因素分析 有研究表明对于 期病人肿瘤小于2cm 淋巴结的转移率为6 大于2cm肿瘤 淋巴结转移率为21 若病灶累及全内膜 淋巴结转移率为35 影响预后的因素分析 生物学标记 PR受体阳性者 肿瘤大都分化好 淋巴结转移率低 预后好Her 2 neu基因过度表达则与预后不好有关 生物学标记可以进一步确定病人的危险因素和对治疗的反应 特别是对于较早期的病人 肿瘤标记物研究可以有助于辨认少量的易复发的危险病人而对其进行积极治疗 影响预后的因素分析 治疗因素 手术的选择和技术是影响预后的因素 术后根据不同分期和病理等选择合适的放疗和其他辅助治疗也是影响预后的因素 合理的放疗技术的应用对于提高局部控制率 减少复发 减少急性反应和晚期并发症是非常重要的 影响预后的因素分析 影响病人预后的因素很多 病人可能同时拥有一种以上危险因素 但很少有病人全部拥有最好的或最不好的预后因素 许多情况下是病人同时拥有危险因素和预后较好的因素 使得判断预后困难 因此应用多因素分析来判断预后是重要的 影响预后的因素分析 Algan研究 98例病人的预后因素 主要分析肿瘤分化 淋巴结转移 肌层浸润和子宫间质受累占有0 1因素者 5年存活率是88 2个因素 5年存活率是76 3 4因素 5年存活率是60 影响预后的因素分析 GOG研究分析复发与危险因素的关系术后病理有腹主动脉淋巴结转移 复发率是40 有盆腔淋巴结转移复发率是27 7 淋巴管受侵 复发率26 5 腹腔细胞学阳性复发率18 8 宫颈和附件受侵 复发率分别是16 和14 3 影响预后的因素分析 多因素分析显示 1个因素复发率是20 2个因素复发率是43 3个因素复发率是63 3 影响预后的因素分析 进一步分析病变位置显示当病灶位于宫内时 G3 低分化 是最主要的危险因素当病灶侵至宫外时 有以上一个危险因素时 复发率是12 有2个时是18 有3 4个危险因素时 复发率是45 子宫内膜癌的放疗 推荐的辅助治疗分期G1G2G3 aNoNoPRT或VB bNoNo或VBPRT cPRT或VBPRTPRTVB vaginalbrachyPRT pelvicRT如果出现LVI 年龄大于60 没有淋巴结清扫 则用PRT 子宫内膜癌的放疗 推荐的辅助治疗分期G1G2G3 a 小于50 VBVBPRT VB a大于50 PRT或VBPRT VBPRT VB b小于50 PRT VBPRT VBPRT VB b大于50 PRT VBPRT VBPRT VB 子宫内膜癌的放疗 期子宫内膜癌的治疗选择受累野照射扩大野照射全腹照射化疗放化疗结合激素治疗 外阴癌 外阴癌较少见 占妇科恶性肿瘤的4 左右过去发病年龄多在70 80岁近年来 年轻人发病率增加 外阴癌 与外阴癌发病相关因素有肥胖 外阴白班 外阴发育不良 HPV感染 免疫抑制等外阴癌的多发部位是大小阴唇 占75 80 其次在阴蒂区和会阴区 5 是多中心 外阴癌 局部侵犯和淋巴结转移是主要的扩散方式局部侵犯至阴道 尿道 膀胱 直肠等腹股沟和盆腔是常见的淋巴结转移部位晚期有血行转移 外阴癌 病理外阴癌的90 95 是鳞状细胞癌基底细胞癌 派杰氏病 汗腺癌 恶性黑色素瘤 前庭大腺癌 尿道旁腺癌 外阴癌 FIGO的分期法 0期原位癌 表皮内癌1期肿瘤局限于外阴或 和 会阴 肿物直径小于等于2cm 无淋巴结转移2期肿瘤局限于外阴或 和 会阴 肿物直径大于2cm 外阴癌 3期任何肿瘤大小但侵犯下尿道和 或阴道 或肛门 和 或单侧区域淋巴结转移 腹股沟淋巴结阳性 4a期肿瘤侵犯上尿道 膀胱粘膜 直肠粘膜 骨盆和或双侧区域淋巴结转移4b期任何远处转移 包括盆腔淋巴结转移 外阴癌 外阴癌主要以手术为主放疗是外阴癌的主要辅助治疗方式 对不能手术和不适宜手术的病人可行放疗化疗仅可作为较晚期或复发的外阴癌的综合治疗手段 外阴癌 术前放疗 对病灶较大 浸润深 累及尿道 肛门的病变 最好行术前放疗 使病变缩小 增加切除机会 术后放疗 手术边缘未切干净可行术后放疗 未作淋巴结清扫或有盆腔淋巴结转移者须照射腹股沟和盆腔姑息放疗 主要用于止痛和缓解压迫组织间插置放疗 在有条件的情况下进行 外阴癌 放疗范围及剂量 外阴癌放疗须个体化制定剂量方案 主要考虑病变范围和病人对放疗的耐受程度腹股沟区 直线加速器电子束和低能X射线混合照射外阴浅表病变 适当能量电子束加补偿物照射盆腔区 选择高能X射线照射亚临床病灶 放疗剂量一般50Gy左右 有残存病灶剂量适当加大 外阴癌 放疗反应 急性反应 外阴水肿 破溃 疼痛等远期并发症 外阴狭窄 淋巴水肿 子宫肉瘤 子宫肉瘤少见常见的子宫肉瘤 子宫平滑肌肉瘤低度恶性子宫内膜间质肉瘤高度恶性子宫内膜间质肉瘤子宫混合性中胚叶肉瘤 子宫肉瘤 多见于绝经前后妇女 临床表现并没有特殊 主要有月经不规律 白带增多 绝经后阴道出血 腹部肿块等子宫肉瘤的转移途径主要是血行转移 多以肺肝为主 局部浸润也多见 子宫肉瘤 FIGO子宫内膜癌分期 I期 肿瘤局限于宫体II期 肿瘤累及宫颈III期 肿瘤超出宫体 侵犯盆腔其它脏器及组织 但限于盆腔IV期 肿瘤超出盆腔 或有远处转移 子宫肉瘤 手术 主要的治疗手段放疗 子宫内膜间质肉瘤对放疗相对敏感其次子宫混合性中胚叶肉瘤子宫平滑肌肉瘤对放疗的敏感性较差因此子宫肉瘤一般不用于单纯放疗 主要作为术后辅助治疗或对某些转移部位 如脑 骨 肺等 的姑息治疗 子宫肉瘤 术后放疗 内外照射结合外照射用10Mev以上的高能X射线 用盆腔四野或两野照射 照射野大