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产后出血诊疗常规早期产后出血【定义】胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出血。【预防】1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。胎盘剥离后，应尽快娩出。胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留1/3应及时处理，手取或清宫术。【诊断及处理】一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。1.宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。2.胎盘因素：（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。3. 软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。4. 凝血功能障碍：产后出血一旦发生应注意观察是否有凝血块，有无疑血机制异常晚期产后出血【定义】分娩24小时后，发一在产褥期的子宫大出血，为晚期产后出血。【病因】1、 子宫复旧不全、胎盘残留、子宫内膜炎、子宫过度膨胀或子宫肌瘤等，均可影响子宫复旧。2、 剖宫产术后，子宫切口肌壁感染或组织坏死引起肌壁部分或全层裂开，血管重新开放而发生出血。3、子宫滋养叶细胞肿瘤，很少见，一旦发生预后不良。【诊断】1、 阴道分娩时产程长，阴道操作多，并有产后出血及感染的表现，如恶露淋漓不尽，不同程度发烧，白细胞增加，或突然阴道大出血病人很快陷入休克。2、剖宫产术中出血多，反复缝扎出血。阴道出血发生在术后3周左右，应高度怀疑子宫切口裂开出血。3、 阴道检查，子宫大而软，宫口松驰，有鲜血从宫腔流出。【处理】1、应用宫缩剂及抗生素对症治疗，查血色素、配血、必要时输血。2、要排除胎盘残留：（1）有条件可行B超协助诊断。（2）开放静脉，点滴宫缩剂，备血情况下行清宫术。术前行宫腔细菌培养及敏测。术中仔细检查宫腔大小，谨慎刮宫。严防子宫穿孔。术后认真检查宫腔刮生物，并送病检。3、剖宫产术后，发生晚期产后出血，严禁刮宫。经保守治疗无效，应及早行剖腹检查术，必要时行子宫全切术。失血性休克的处理：（一）因失血血压低于12/8kpa(90/60mmHg)，面色苍白，脉搏细数，烦燥不安，皮肤湿冷，打吹欠，应诊为失血性休克。（2） 开放血管，保持静脉通道，必要时作静脉切开。（3） 平卧或取头低位，吸氧，保暖。（四）应用休克指数估计失血量：休克指数（SI）=脉率/收缩压正常=0.5SI=1，失血量20-30%血容量，失血约1000-1200ml；SI1，失血量30-50%血容量，失血约1800-2000mml；（五）补充血容量：首选全血，其次为706代血浆或低右，再其次是乳酸林格液或5%葡萄糖，每输血800ml应补10%葡萄糖酸钙10ml。（六）注意尿量，留置尿管计算尿量。25ml/小时示血容量不足，30ml/小时示血容量足，或测中心静脉压5cmH2O血容量不足，15cmH2O示血容量足。（七）血容量补足时尿量仍少，可给速尿60mg-100mg，并测尿素氮及肌酐，若有异常应请肾内科会诊，必要时作血透。（八）血容量补足时，血压仍不升，仍可给升压药，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml静点，根据血压恢复情况，调节浓度及滴速。（九）抗休克治疗同时，应积极寻找原因，有效地止血，子宫出血仍止不住则考虑手术：1、双侧子宫动脉结扎术。2、双侧髂内动脉结扎术。3、子宫次全（或完全性）切除术。病情允许的情况下，在积极抢救，输入新鲜血液及医护人员陪同下迅速转往上级医院；病情危重，应一方面就地抢救，一方面向上级医院救援【转诊原则】1. 对具有产后出血高危因素的孕妇，应在近预产期或临产时，上传至有输血、有抢救条件的医疗保健机构。2. 对分娩时产生的产后出血，如乡卫生院不具备抢救条件，应在紧急处理后立即上转。3. 转诊应一次到位，切忌反复转诊，以免延误抢救时机。4. 向家属说明病情及转诊的必