危重病人肠内营养如何安全进行

危重病人肠内营养如何安全进行 栾骁 肠内营养 enteralnutrition EN 肠外营养 parenteralnutrition PN 肠内营养的优势 营养素直接经肠吸收 利用 更符合生理给药方便 费用低廉有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性故在选择何种营养支持方式时 首选EN已成为众多临床医师的共识 肠内营养在ICU患者中的应用 手术 创伤 感染等机体高分解 高代谢状态急性蛋白性营养不良 免疫功能低下 多脏器功能障碍及时 合理 充分的营养支持可以改善患者的全身情况 降低危重病人并发症的发生率和病死率 VandenBerghe等人在新英格兰医学杂志发表的文献表明 将血糖控制在正常或接近正常的水平 4 44 6 11mmol L 可降低危重患者的感染率和病死率 减少住院时间Braunschweig等人的研究中 肠内营养因为更符合生理特点 可减少肠外营养引起的高血糖和高胰岛素血症 多项研究表明 ICU的危重病人于进入ICU后12 24h内开始行肠内营养 做好定时 定量 并调整好适宜温度 浓度和速度 可以减少并发症的发生 降低病死率 明显改善病人的预后 制约危重病人早期肠内营养的因素 重症患者肠内营养不耐受肠内营养并发症的防治中国人与其他人体质不同 便秘呕吐误吸 腹痛腹胀腹泻 多种因素影响重症患者的肠道功能 胃肠道供血不足 消化吸收障碍SIRS的肠道表现 激素和细胞因子的作用广谱抗生素使用 固有菌从破坏大量制酸剂使用 胃酸减少肠外营养 肠道粘膜营养障碍 肠内营养的并发症 胃肠道并发症 恶心 呕吐 腹泻 腹胀 便秘代谢性并发症 水代谢异常 管饲综合征 糖代谢异常 电解质和微量元素的异常机械性并发症 机械损伤 管道堵塞 拔管困难 造口并发症感染性并发症 吸入性肺炎 营养液及输送系统器械管道的污染所致感染 减少肠道营养并发症 多方呵护 尽可能肠道营养 尽早肠道营养 减少肠道废置时间监测胃潴留情况及肠道耐受程度抬高床头30 45度控制营养液速度 温度和浓度加用胃肠动力药 必要时空肠置管加用微生态制剂 益生菌 益生素或益生元加用谷氨酰胺 力肽 安凯舒加用消化酶 如胃蛋白酶 胰酶减少对胃肠功能干扰的药物 广谱抗生素 制酸剂 血管活性药物选择合适营养制剂 整蛋白 部分消化 无脂或少脂或改变脂肪组分 无脂无蛋白 肠内营养管饲技术的改进 经鼻留置胃管开腹手术胃造瘘 空肠造瘘经鼻留置空肠管经皮内窥镜留置胃管 空肠管 鼻胃管 橡胶 鼻胃管 聚氨酯 鼻空肠管 胃减压空肠营养管 管饲方式 分次投给 易引起返流 腹泻间歇性重力输注恒温下连续性输注 目前常用 持续鼻饲会导致胃液pH值增高而有利于细菌的繁殖 输注6h以上时应暂停鼻饲 待胃液pH值下降 StroudM等人研究发现 24h中禁食8h ICU肺炎的发生率从54 下降到12 Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients J Gut 2003 52 Suppl7 1 12 呕吐 误吸 监测胃储留量床头抬高30度以上胃动力药物 吗丁啉经空肠营养 腹泻 诱因 低钠 低蛋白 停用可能药物 加斯清 新洛钠 山梨醇 镁制剂 乳糖调整肠内营养 注意温度 浓度 速度降低渗透压减少脂肪增加膳食纤维治疗抗生素诱发的肠炎 难辨梭状芽孢杆菌 球菌 真菌 使用止泻药物 腹胀 采集病史 阿托品类药物 饮食 全身状况 予治疗原发病及对因治疗查肠道菌群状况 球杆菌比例失调 真菌 难辨梭菌感染及其它 予对因治疗查是否低钠 低钾 低蛋白血症 或肠道水肿 予对因治疗给予通便 口服石蜡油 开塞露塞肛 药物灌肠 及胃肠减压改变配方的量 速度 温度与浓度或更换配方加用胰酶 胃蛋白酶加用胃肠动力药 VB1肌注 吗丁啉或为力苏 加斯清或新络钠 加用西甲硅油加用谷氨酰胺加用益生素或益生元试用生长抑素或生长激素活动 针灸 理疗及中药 芒硝 麝香散 大承气汤 三黄片 大黄 行气通便贴 谷氨酰胺 谷氨酰胺是一种条件性必需氨基酸 参与合成组织细胞蛋白质 一氧化氮 NO 嘌呤 嘧啶 参与机体免疫功能的调节促进肠黏膜细胞再生 维持肠黏膜的完整性及屏障功能 预防细菌移位 促进胃肠激素分泌 提高肠道免疫功能 选用合适肠内营养的制剂 匀浆膳 制作繁琐 容易污染 颗粒大容易塞管整蛋白膳食 含或不含膳食纤维要素膳 蛋白分解成多肽的部分消化配方 疾病特异配方 糖尿病 肿瘤 烧伤 肝病 肾病组件膳 糖 脂肪 蛋白质 维生素及微量元素生态营养与免疫营养 生态营养 肠道内细菌 黏膜深层 双歧杆菌 厌氧乳酸杆菌 原籍菌 黏膜中层 类杆菌 消化链球菌 韦荣球菌 优杆菌黏膜表层 需氧的大肠杆菌和肠球菌 外来菌 生态营养 Econutrition 益生菌 Probiotics 及益生素 Prebiotics 益生菌的作用 双歧杆菌乳酸杆菌 调整菌群失调粘着致病菌 防止致病菌侵入刺激黏膜屏障功能调整免疫功能 益生素的作用 膳食纤维 菊粉 低聚果糖等非淀粉多糖 营养结肠黏膜改变肠腔内环境 减少致病菌生长有益正常菌群生长调整免疫功能 肠内营养制剂的选择 氨基酸型 短肽型肠内营养制剂氨基酸单体制剂 无需消化直接吸收 维沃 短肽类制剂 消化吸收功能有一定损害或障碍 如胰腺炎 炎性肠道疾病 百普素 散剂 和百普力 混悬剂 整蛋白型肠内营养制剂平衡型 瑞素 瑞高 瑞先 能全力等 疾病特异型 糖尿病 肿瘤 烧伤 肝病 肾病等 肠内营养制剂的疾病特异配方 3和 6的平衡 6亚油酸 葵花籽油 花生油 肉类脂肪 3亚麻酸 含有丰富脂肪的鱼 鱼肝油 油籽 杏仁 世界卫生组织提出 6 3的比值应小于6 1 日本卫生福利部提出应小于4 1 中国营养学会2001年提出应是4 6 1 有科学家提出最佳比例应是1 3 1 6亚油酸花生四烯酸前列腺素 血栓素 白细胞三烯等 介导血管堵塞 炎症反应等 3亚麻酸EPA DHA 抗血小板凝聚 舒张血管 改善大脑功能 减轻炎症反应 如果大量摄取 6脂肪酸 会抑制体内 3脂肪酸的合成 而 3脂肪酸不足就会造成 3脂肪酸与 6脂肪酸比例失调 导致细胞功能紊乱与多种人体生理 病理不良反应 支链 芳香氨基酸 支链氨基酸可经肌肉代谢 增加其浓度但不增加肝脏负担 且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障 有助于防治肝性脑病和提供营养支持 MCT LCT LCT提供必需脂肪酸 但吸收速度慢 需依赖肉毒碱转运 氧化代谢速度慢MCT不能提供必需脂肪酸 但其水溶性较好 通过肝动脉直接转运到肝脏 在血循环中清除速度较LCT快 不易在肝脏中蓄积MCT LCT的物理混合制剂可以有一定的互补作用 产生的副反应也比单独应用要少 减少肠道营养并发症 多方呵护 尽可能肠道营养 尽早肠道营养 减少肠道废置时间监测胃潴留情况及肠道耐受程度抬高床头30