帕力旦病例分享

病例分享 乌鲁木齐市中医院内二科帕力旦 吾布尔 病例资料 患者邱某 男性 48岁 汉族 以 头昏 头蒙间作3年 加重伴胸痛间作半年 为主诉 于2012 07 1210 00时由门诊以 高血压 收住入院 病例资料 患者自诉于3年前劳累后出现头昏 头蒙症状 门诊测血压偏高达160 110mmHg 未予重视及治疗 1年前感上述症状加重 就诊于我院门诊 测血压偏高180 100mmHg 完善相关检查 明确诊断为 高血压 服用卡托普利片干咳 给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压治疗 患者血压多波动在135 90mmHg左右 病情尚平稳 半年前 喝茶时出现胸痛 放射至左后背部疼痛 症状持续约1小时左右自行缓解 近两日来再次出现胸痛 自服复方丹参滴丸后 上述症状缓解 为中西医治疗收住我科 病程中无恶心呕吐及胸腹部撕裂样疼痛 既往有空腹血糖偏高病史10年 反复测餐后血糖均正常 未服用任何降糖药物 吸烟史10余年 平均约10支 日 父亲患有高血压 否认药物及食物过敏史 病例资料 查体 体温 36 3 脉搏 66次 分 呼吸 20次 分 血压 135 90mmHg腹围 90cm BMI 26 3kg m2双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 心率66次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 双下肢无水肿 病理征阴性 病例资料 实验室检查血 尿 便常规未见异常 生化 GLU 7 00mmol L FMN 326umol L BUN 5 2mmol L Cr 66umol L UA 616umol L CHO 7 11mmol L TG 9 38mmol L HDL C 1 46mmol L LDL C 3 77mmol L 病例资料 eGFR 104ml min 1 73m2 血同型半胱氨酸 15 9umol L尿早期肾损 MAIB 31mg L RBP 98 2mg L BMG 1 9mg L 腹部B超 1 肝脏弥漫性病变 符合脂肪肝表现2 胆囊多发息肉3 右肾结石4 胰 脾 左肾未见异常 诊断 高血压3级 很高危组 胸痛原因待查冠状动脉粥样硬化性心脏病 2型糖尿病高脂血症高尿酸血症 2025年全球高血压患者将超过15亿 中国将达3亿 PatriciaMKearney etal Lancet 2005 365 217 23 2000 2025年 全球高血压患者平均增幅高达60 高血压治疗目标 主要目标 血压达标 以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压 高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病 肾脏病 冠心病患者 一般降至130 80mmHg以下 脑卒中后一般目标为140 90mmHg以下能耐受 逐步达标 但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 2010 中国高血压防治指南 注 一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究 依从性差 单药疗效不佳 未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因 PeterBramlage etal CurrentMedicalResearchandOpinion 2007 23 4 783 91 高血压药物治疗原则 小剂量开始合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 2010 中国高血压防治指南 联合治疗强效降压 得到权威指南的推荐 WHO哪些高血压患者应起始联合治疗 众多权威指南推荐 血压超过目标值20 10mmHg时应起始联合治疗 KeithNorris etal JClinHypertens 2007 9 12suppl5 5 14 联合治疗 每增加一种药 血压降幅增加10 5mmHg 2005中国高血压防治指南 联合治疗比单药加量能够带来更大的降压疗效 MRLaw etal BMJ com2003 326 1427 Wald etal AJM 2009 122 3 290 300 354项随机 双盲 安慰剂对照研究 单药加量后血压降幅多不显著 联合治疗的血压平均降幅是单药加量的4 5倍 高血压起始联合治疗的必要性 WHY 2009ESC指南 起始联合治疗的两大优势 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension 2009 27 2121 58 HansLithell etal JHypertens2003 21 875 86 SCOPE研究 提早3个月降压治疗 非致死性脑卒中发生风险降低达27 8 WeberMA etal Lancet2004 363 2049 51 VALUE研究 6个月内降压达标显著降低心血管事件发生风险 早期血压差异 更多CV获益 ASCOT研究 Bj rnDahl f etal Lancet2005 366 895 906 起始联合治疗较单药序贯和阶梯疗法达标率更高 Mourad etal JHypertens 2004 22 2379 86 RossD Feldman etal Hypertension 2009 53 646 53 频繁变更治疗方案显著增加患者中断治疗风险 J JaimeCaro etal CMAJ1999 160 41 6 HOW起始联合治疗首选单片复方制剂 2009ESC指南力荐单片复方制剂起始联合治疗 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension2009 27 2121 58 单片复方制剂达标率显著高于2片药物自由联合 JoanneChang etal CurrMedResOpin2010 26 2203 12 比较使用以缬沙坦为基础的SPC组和其他ARB为基础的自由联合组降压治疗的达标率 与自由联合相比 倍博特 显著提高患者依从性 由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特与ARB CCB对照研究 ZengF etal CurrMedResOpin 2010 26 12 2877 2887 WHICH 起始联合治疗 选择哪种SPC ARB ACEI为基础的联合治疗是众多指南推荐的优化降压组合 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension2009 27 2121 58 GradmanAH etal Combinationtherapyinhypertension JAmSocHypertens 2010 4 1 42 50 OgiharaT etal HypertensRes2009 32 1 3 107 张维忠 中华高血压杂志 2007 15 z1 23 5 降压联合治疗方案推荐 优先推荐一般推荐不常规推荐D CCB ARB利尿剂 阻滞剂ACEI 阻滞剂D CCB ACEI 阻滞剂 阻滞剂ARB 阻滞ARB 噻嗪利尿剂D CCB 保钾利尿剂ACEI ARBACEI 噻嗪利尿剂利尿剂 保钾利尿剂中枢作用药 阻滞剂D CCB 噻嗪利尿剂D CCB 阻滞剂D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 2010 中国高血压防治指南 中国内地微量白蛋白尿患病率调查 2473例高血压合并2型糖尿病患者 高血压合并2型糖尿病患者存在白蛋白尿的比例高达60 中国内地微量白蛋白尿患病率调查协作组 中华内科杂志2007 46 3 184 8 17 0 42 9 总白蛋白尿60 40 1 高血压指南及糖尿病指南均推荐 高血压合并糖尿病首选以ARB ACEI为基础的降压治疗 2010年ADA糖尿病指南 高血压合并糖尿病患者的降压治疗应该包括ACEI ARB ManciaG etal JHypertens2007 25 6 1105 87 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare2010 33Suppl1 S11 61 2007ESH ESC高血压指南 ACEI ARB是高血压合并糖尿病患者首选的降压药物 ARB CCB对SNS和RAS活性 血管扩张 肾功能的影响 缬沙坦改善胰岛素抵抗 降低白蛋白尿 缬沙坦改善胰岛素抵抗 降低白蛋白尿 JuliusS etal Hypertension2006 48 385 391 SawadaT etal EurHeartJ2009 30 2461 9 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 一致证实 缬沙坦预防糖尿病 降低白蛋白尿缬沙坦显著降低空腹血糖缬沙坦显著降低负荷后2小时血糖 缬沙坦 氨氯地平对各级高血压患者的降压疗效 1Smithetal JClinHypertens2007 9 355 64 Dose10 160mg 2Destroetal JAmSocHypertens2008 2 294 302 Dose10 160mg 总b blockerCCBARBACEI利尿剂 随机治疗试验前应用的降压药种类 治疗8周后与基线比收缩压压水平变化 mmHg 随机 双盲 多国 平行对照研究 治疗16周 缬沙坦 氨氯地平进一步降低单药治疗不达标患者的血压 缬沙坦 氨氯地平160 10mg 缬沙坦 氨氯地平160 5mg N 44044976555370175175921054139 0 5 10 15 20 25 Allemannetal JClinHypertens2008 10 185 94 p 0 05缬沙坦 氨氯地平vs 氨氯地平单药治疗 ISH 单纯收缩性高血压 140and 90mmHg 肥胖定义为BMI 30kg m2 氨氯地平10mg 糖尿病 老年 65yrs 治疗4周后MSSBP mmHg 的下降幅度 86 89 78 98 46 55 134 145 34 36 单纯收缩期高血压 重度 180mmHg 肥胖 29 7 21 7 30 2 22 0 40 1 31 7 27 2 22 9 29 5 22 7 缬沙坦 氨氯地平160 10mg 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Destroetal JAmSocHypertens2008 2 294 302 缬沙坦 氨氯地平有效降低各患者人群血压 倍博特 缬沙坦 氨氯地平 治疗16周 87 6 的高血压患者血压达标 随机 双盲 多国 平行对照研究 治疗16周 缬沙坦 氨氯地平5 160mg n 440 n 369 n 71 n 449 n 375 n 74 治疗16周末160 5mg组和160 10mg组分别有45 9 and40 7 的糖尿病患者BP低于130 80mmHg Patients Allemannetal JClinHypertens2008 10 185 94 缬沙坦 氨氯地平10 160mg 指南共同推荐 起始单片复方 更多CV获益 ChobanianAV etal JAMA 2003289 19 2560 72 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension2007 25 1105 87 GiuseppeMancia etal JournalofHypertension2009 27 2121 58 治疗 非药物治疗低盐低脂糖尿病饮食戒烟减重适当体育锻炼 改善不良生活方式健康宣教 药物治疗缬沙坦氨氯地平片80 5mgqd阿斯匹林片0 1gqd阿托伐他汀钙片20mgqn依折麦布片10mgqd二甲双胍片0 5gtid苯溴马隆片50mgqd 动态血压监测 一周后动态血压提示 白天及夜间SBP DBP负荷值均在正常范围 非勺型改变 夜间下降 收缩压4 舒张压6 平均血压110 69mmHg 10天后复查生化 GLU 6 4mmol LFMN 160umol LUA 448umol LCHO 3 13mmol L TG 1 17mmol L HDL C 1 15mmol l LDL C 1 7