诊断学-病历书写

第六篇,病历书写,病历书写,概述第一章 病历书写的基本规则和要求第二章 病历书写的种类、格式与内容,病历,是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。全部医疗工作的全面真实记录。反映患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历由医师书写完成，是每个医师必须掌握的基本功。要求各级医师以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真书写。,病历的重要性,医疗质量和学术水平的反映医疗、教学和科研的基础资料医院工作业绩评价的主要依据健康保健档案和医疗保险依据涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据具有法律效力的医疗文件,第一章病历书写的基本规则和要求,病历书写的基本规则和要求,内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清楚审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利,（一）内容真实，书写及时,内容真实 病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过。不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映医师的医德。,（一）内容真实，书写及时,书写及时危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写时，应在抢救结束6小时内据实补记，并记录抢救完成时间和补记时间。门诊病历即时书写。急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟入院后24h内完成。,（一）内容真实，书写及时,各项记录应注明年、月、日急诊、抢救等记录应注明至时、分采用24h制和国际记录方式 如20100523，16：18,*,（二）格式规范，项目完整,格式要规范:不同病历均具有特定的格式。临床医师必须按规定格式书写。项目完整 书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。 各种表格栏认真填写，无内容者划“”或“”。每张记录用纸须完整填写患者姓名、住院号、科别、床号及页码。,（三）表达准确，用词恰当,运用规范的中文书写。要使用通用的医学词汇及术语，避免使用俚语俗词。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。如POEMS综合征.患者述及的既往所患疾病名称或手术名称应加引号。力求精炼、准确、语句通顺、字词规范、标点符号正确。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码，应符合国际疾病分类的规范要求。,（四）字迹工整，签名清楚,字迹清晰、规整、不能潦草和涂改。不超过格线，不得空格或出行。需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改用兰黑或碳素墨水，用钢笔或签字笔书写，修改病历、过敏药物用红色墨水书写。各项书写记录应在右下角签清楚全名。,（五）审阅严格，修改规范,实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。在修改处用双横线标示，不得用涂改、刀刮等方法。审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。上级医师修改后签名于斜线之上。进修人员应当由进修单位确定书写何种病历。,（六）法律意识，尊重权利,尊重患者权利（知情权和选择权），保存相关证据（患者签字），以保护医患双方的合法权利。对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，可由医疗机构负责人代签。,第二章病历书写的种类、格式与内容,第二章,第一节 住院期间病历第二节 门诊病历,第一节 住院期间病历,病人住院期间应书写住院期间病历。住院期间病历包括住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录（或死亡记录）、手术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。,住院期间病历,住院病历入院记录病程记录会诊记录转科记录死亡记录,住院病历,内容系统而完整，病人入院后24小时内完成，由实习医师书写。上级医师修改并签名以示负责。住院病历的格式与内容的特点内容详细、全面，包括摘要和诊断依据，可以锻炼基本功。,一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史 体格检查实验室及特殊检查摘要诊断依据初步诊断,住院病历,体 格 检 查,生命征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等 淋巴结:有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等） 头部及其器官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力 鼻：畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等 口:唇、牙、舌、咽、扁桃体,体 格 检 查,颈部：外形、颈动静脉、甲状腺、气管。 胸部:胸廓,呼吸,乳房,胸壁有无静脉曲张及皮下气肿等肺部： 视、触、叩、听诊 心脏： 视、触、叩(表格，注明锁骨中线至前正中线的距离）、听诊,体 格 检 查,血管：桡动脉、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 肛门、外生殖器：脊柱、四肢： 神经反射：具体专科情况：,实验室及其器械检查,重要的阳性及阴性检查结果及检查日期实验室检查结果 特殊检查,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果） 初步诊断,摘要的要求,简明扼要，高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性结果和具有重要鉴别意义的阴性结果。字数一般不超过300字。,入院记录,入院记录为完整病历的简要形式要求重点突出，简明扼要在入院24小时内完成由住院医师书写其主诉、现病史与住院病历相同其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去系统回顾及摘要。,再入院记录,如旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。,24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录,病程记录,是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低。危重病人随时记录，其余12天记录1次。病情稳定的患者至少3天记录1次，对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录1次，手术后患者应连续记录3天，以后视病情要求记录。记录时间和签名。,病程记录,包括首次病程记录一般病程记录上级医师查房记录,首次病程记录,是入院后的第一次病程记录，必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成。最迟不超过8小时。内容、格式与一般病程记录不同记录患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、体征及辅助检查结果应高度概括，突出重点摘要记述和分析疾病特征提出诊断依据及初步诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。对诊断不明确的病例应作出诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。,一般病程记录,内容包括：病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便等情况。病情变化，症状、体征的改变或并发症的发生。辅助检查的结果及对其的分析、判断和评价。各种诊疗操作记录。如胸穿、内镜检查等。对现病史及临床诊断的补充和修正，及其依据。,一般病程记录,上级医师査房的诊治意见要体现三级医师查房制（主任、主治、住院医师）治疗情况 重要医嘱更改及理由、药物反应等各科会诊意见及执行情况家属的反映、要求及向其医师介绍病情的记录记录时间及签名一个月以上应写阶段小结,上级医师查房记录,上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的重要内容。代表上级医生及本医院的医疗水平。三级查房记录是卫生部规定的必需项目下级医师在查房后及时完成在记录日期后注明上级医师的姓名和职称首次上级医师查房记录应在患者入院后24小时完成,疑难病例讨论记录,危重或诊治有困难的病例由科主任或副主任医师以上医师组织内容包括讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见。,会诊记录,病人在住院期间发现有其它科情况或疑难问题时，需要有关科室医师会诊。写出会诊申请。写出会诊的理由和目的。会诊后应由会诊医师写出会诊记录。 其内容包括 该医师对病人病史的简述，专科检查所见，对病情的分析及诊断，应进一步检查及治疗的意见。集体会诊时，应由住院医师记录所有参加医师的分析、检查、诊断及治疗意见。内容可记入病程记录页内。,转科记录,病人住院期间出现其他科情况，经有关科室会诊同意转科后，可转入该科。转入他科时，应由原科医师书写转出记录，可写在病程记录页内，不必另立专页。,转出记录,其内容应包括 主要病情 转出理由 诊治经过 提请拟转入科注意事项及签名,转入记录,如病人由他科转入时，由接受科医师写转入记录转入记录与入院记录相似重点应写明转科前的情况转科原因转入时体格检查的结果转入后的检查项目及治疗计划。,交(接)班记录阶段小结：超过1月者抢救记录:6小时内补记术前讨论记录术前小结麻醉记录手术记录术后病程记录出(转)院记录,死亡记录:住院病人救治无效而死亡者，应立即书写死亡记录。内容包括： 病历摘要 住院情况 诊疗经过 病情转危原因及过程 抢救经过 死亡时间 死亡原因 最后诊断 死亡讨论记录,同意书及授权委托书,凡在临床诊治过程中，需要手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等患者。,第二节 门诊病历,书写要求 简明扼要，重点突出初诊病历内容 就诊时间及科别主诉简要病史体格检查实验室检查初步诊断处理措施（辅助检查、手术、服药、住院）复查时间签名,门诊病历,门诊诊断在初诊时作出，如一时难以确诊者，可暂作症状待诊，如“发热待查”或“腹痛待查”等，在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断。如经12次复诊仍不能确诊时，应请求会诊或收入院检查确诊。门诊病历无论初诊或