诊断学-第五章 胸部检查

胸部的体格检查,潍坊医学院诊断学教研室,第一节胸部的体表标志,体 表 标 志,四 角,四 窝,三 区,八 线,胸骨角(sternal angle),支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第5胸椎水平。,腹上角,（胸骨下角）infrasternal angle,由7-10肋软骨与胸骨下端构成正常70-110角度与呼吸、体形有关标志肝左叶、胃、胰腺,第7或第8肋骨,第12肋骨与脊柱构成夹角，其前为肾脏和输尿管上端所在的区域,肋脊角(costalspinal angle),肋脊角(costalspinal angle),锁骨上窝(supraternal fossa)相当于两肺上叶肺尖的上部,肩胛上区（suprascapular region)为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌,肩胛下区(infrascaoular region)二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域,肩胛间区(interscapular region)肩胛骨内缘之间的区域,三 区,垂直线标志,胸骨中线,锁骨中点向下的垂线,沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线,腋中线(midaxillary line),腋前线(anterior line),腋后线(posterior line),腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线,腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线,腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线,肩胛线(scapular line),脊柱中线,双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线,第二节 胸壁、胸廓、乳房,胸部检查的顺序与原则,视、触、叩、听,前胸部、两侧胸部、背部,一、胸 壁(chest wall),1、静脉：正常不易见。 当上、下腔静脉阻塞形成侧枝循环时，可 见静脉充盈或曲张。 上腔静脉阻塞时，血流方向向下， 下腔静脉阻塞时，血流方向向上。,2、皮下气肿：皮下组织有气体积存时。 触诊：捻发感或握雪感。 听诊：捻发音。病因：肺、气管、胸膜受损（外伤、肿瘤、炎症）后，气体逸入皮下所致。,3、胸壁压痛：正常无压痛。 肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、 肋骨骨折时，可出现局部压痛。 急性白血病时，由于骨髓内白血病细胞过度增生而出现胸骨压痛和叩击痛。,二胸 廓,（一）正常胸廓：前后径：横径=1:1.5，两侧对称（二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径横径 （2）佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状； （3）肋膈沟：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷 形成的沟状带。（4）漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形成漏斗状,佝偻病胸,佝偻病胸,佝偻病胸,各 类 体 格 畸 形,4、一侧变形：膨隆：大量胸腔积液 气胸 一侧严重代偿性肺气肿。凹陷或平坦：肺不张 肺纤维化 广泛胸膜增厚粘连。,5、胸廓局部隆起： 心脏明显增大 大量心包积液 主动脉瘤 胸腔或胸壁肿瘤 肋软骨炎：局部压痛 肋骨骨折：挤压胸廓时局部剧痛，骨折断端 处可有骨擦感、骨擦音。,6、脊柱畸形所致的胸廓改变： 因脊柱前凸、后凸、侧凸导致。 胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。 胸腔内器官与体表标志的关系发生改变。 严重的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。 多见于脊柱结核。,三、乳 房,正常儿童及男性乳房一般不明显，乳头位置约在锁骨中线第4肋间。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐增大呈圆柱形。体位：采取坐位或卧位。检查方法：按一定顺序进行，并包括引流的淋巴结。 先视诊再作触诊。,（一）视 诊,形状乳头位置是否对称乳房皮肤有无红肿、溃疡、皮疹、瘢痕等。注意乳房大小,1、对称性：正常；双侧基本对称 双侧不对称见于： 一侧乳房发育不全、 先天性畸形 囊肿 乳腺炎 肿瘤等,2、表观情况 发红：局部炎症（红肿热痛） 癌性淋巴管炎（不伴热痛） 水肿：癌细胞阻塞皮肤淋巴管，引起组织水肿，使毛囊明 显下陷，呈“猪皮”样或“桔皮”样。 并注意：溃疡 色素沉着 瘢痕,3、乳头：注意位置、大小、两侧对称、内翻。乳头回缩：自幼发生，为发育异常。 如近期出现，多为癌肿所致。分泌物：提示乳腺导管病变 可为浆液性，紫色、黄色、绿色或血性。 出血最常见于：乳腺导管良性乳头状瘤，乳癌。 乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色，常 见于慢性囊性乳腺炎 非哺乳期溢乳：泌乳素瘤。乳晕出现色素沉着：肾上腺皮质功能减退,4、皮肤回缩：乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短所致。见于：外伤 炎症 早期乳癌：此时可无局部肿块、皮肤固定 或溃疡等晚期乳癌表现。5、腋窝和锁骨上窝：淋巴引流区域，注意有无肿块、溃疡、瘘管。,（二）触 诊,取坐位双臂下垂，进行检查，然后双臂高举或双手叉腰再进一步检查。以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为四个象限，先健侧后患侧。从外上开始，最后乳头。方法：指、掌平置于乳房上，轻施压力，旋转或滑动。 正常乳房柔软有弹性，可有颗粒及柔韧感，不同年龄有较大差异。经期、妊娠期、哺乳期亦不同。,触诊乳房的注意事项,1、硬度和弹性：硬度增加和弹性消失提示皮下组织受炎症或癌肿浸润。2、压痛：炎症或乳腺小叶增生、经期。3、包块：应注意部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。 还应注意腋窝、锁骨上窝、颈部淋巴结是否肿大。,（三）乳房的常见病变,1、急性乳腺炎：明显的红、肿、热、痛。多局限于一个象限，伴寒战、高热等全身中毒症状。常见于哺乳期妇女，亦可见于儿童和男性。,2、乳腺肿瘤：良性肿瘤多质地软，边缘清楚、活动度大，见于乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤。乳腺癌多为单发，晚期可出现皮肤水肿、乳头下陷、粘连等。3、男性乳房增生：见于肝功能减退、肾上腺皮质肿瘤及应用雌激素等。,第三节 肺和胸膜,视 诊,正常静息下呼吸运动稳定而有节律。 通过呼吸中枢和神经反射来完成。 呼吸节律可受意识的控制。 正常情况下：吸气为主动运动 呼气为被动运动 呼吸方式： 正常男性和儿童腹式呼吸为主。 女性以胸式呼吸为主。,（一）呼吸运动,呼吸运动的异常改变,1、胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强： 见于肋骨骨折、胸膜炎、胸水、气胸、肺炎等胸肺病变。2、胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱： 见于腹部疾病及晚期妊娠，如腹膜炎、腹水、巨大腹部肿瘤。3、三凹征：见于上呼吸道部分阻塞患者4、呼吸困难体位：端坐呼吸 转卧或折身呼吸 平卧呼吸,Three depression sign,（二）呼吸频率,正常成人静息下1220次/分，R:P=1:4。新生儿较快，44次/分,随年龄增长而逐渐减慢。1、频率变化（1）呼吸过速：20/分 生理情况见于：剧烈运动，激动。 病理情况见于：发热、贫血、甲亢、心衰、肺炎、气胸、胸膜炎等。（2）呼吸过缓：12次/分。见于镇静药、麻醉药过量、颅内压增高。,2、呼吸深度的变化 （1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖、肺部疾病（肺炎、胸水、气胸） （2）呼吸深快：剧烈运动、情绪激动、过度紧张 严重代谢性酸中毒时，PH降低，通过肺脏排出CO2。 见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒。 此种深长呼吸，又称库什摩（Kussmaul)呼吸。,Kussmaul呼吸,(三)呼吸节律的改变,潮 式 呼 吸 间 停 呼 吸 抑制性呼吸 叹息样呼吸,潮式呼吸：陈施式呼吸,特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现浅慢深快浅慢停呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒、老年人动脉硬化,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,抑制性呼吸,胸部发生剧痛所致的吸气相突然中断，呈断续性浅快的呼吸。 见于：急性胸膜炎、 胸膜恶性肿瘤、 胸部严重外伤、 肋骨骨折等。,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,气管位置 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感,两手置胸廓下前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱：见于肺气肿等,临 床 意 义,语 颤 产 生 原 理,声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振,正常：成儿，瘦胖，上下，右上左上，,语 颤 Tactle fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,语 颤,顺 序,上 下,内 外,语颤： 肺实变 如大叶肺炎。 肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。 语颤： 肺泡内含气量过多； 支气管阻塞； 大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿。,语 颤 的 病 理 变 化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,思考题,1、甲状腺肿大的分度？2、Oliver征？3、三凹征？4、语音震颤异常见于什么疾病？,胸部的体格检查,潍坊医学院诊断学教研室,黄 琰,叩 诊,叩诊音 肺界 肺下界移动度,直接叩诊：拳头指掌、手指并拢以指尖间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕、掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活，下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下，在同一部位可叩打2-3次,（一）叩 诊 的 方 法,上 下 内 外,顺 序,(二)影响叩诊音的主要因素,胸壁组织厚度：肥胖、乳房胸膜及胸膜腔状态：肺内含气量、弹性：胸廓弹性等。,清 音 浊 音 实 音 过清音 鼓 音,（三）叩 诊 音 分 类,胸部叩诊音的类型和特点,类 型 强 度 音 调 时 限 性 质清音 响亮 低 长 空响过清音 极响亮 极低 较长 回响鼓音 响亮 高 中等 鼓响样浊音 中等 中高 中等 重击声样实音 弱 高 短 极钝,前胸:上部比下部浊,右肺上部比左肺上部浊。 （上比下浊 ）背部:背上部比背下部浊 （背比前浊） 腋部:右腋下较浊，左腋前线下部:为鼓音(Traube区),（四）正常肺部叩诊音,肺界的叩诊,（1）肺上界一肺尖宽度,1)检查方法：自斜方肌前缘中央部开始，先向外，后向内，均标记从清音至浊音的那一点，清音带的长度为肺尖的宽度。2)正常值：46cm 3)意义：缩小：见于肺结核 增宽：见于肺气肿,（2）肺前界,正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界右肺前界相当于胸骨线的位置左肺前界相当于胸骨旁线第4至第6肋间隙的位置。肺气肿时两肺前界间的浊音区缩小。当心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大。,（3）肺下界,平静呼吸时在锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、8、10肋间隙，两侧大致相等。生理情况下：不同体型可有影响，瘦长体型可下降一肋间隙，矮胖体型可上升一肋间隙。晚期妊娠可上升。,（3）肺下界,病理情况下移：肺气肿、腹腔脏器下垂。上移：肺不张、 胸腔积液、膈肌上升（肠胀气、腹 水、肝脾肿大、巨大腹部肿瘤、膈肌麻痹）,肺下界移动范围,概念：深吸气与深呼气时肺下界移动的范围方法：深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界，记下从清音至浊音的那一点。 正常值：为68cm意义：肺下界移动度正常：胸膜无粘连，肺组织弹性好。 肺下界移动减弱：A.肺组织弹性减弱：肺气肿 肺炎 B.肺萎缩：肺不张、肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液、积气、胸膜粘连,侧卧位的胸部叩诊,由于一侧胸部靠近床面，影响叩诊音。近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带。靠近床面一侧的膈升高，可叩出一粗略的浊音三角区。侧卧时脊柱弯曲，靠近床面的胸廓肋间隙增宽，朝上一侧的胸廓肋间隙变窄，于该侧肩胛下角处可叩得一相对的浊音区。,（五）胸部异常叩诊音,正常肺脏清音区范围内出现的其它叩诊音。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的范围病灶及少量胸腔积液，常不能叩出改变。,1 浊音 肺组织含气量减少及胸膜病变。 见于：肺炎、 肺不张、 肺纤维化、 胸腔积液、 胸膜增厚粘连。,2 实音 不含气的病变。 见于：肺实变（肺炎实变期、肺梗塞）、 大量胸腔积液、 肺肿瘤、 未液化的肺脓肿。,3 鼓音 肺内、胸膜腔内气体积聚 见于：肺空洞、 气胸。 鼓音呈金属性回响，称空瓮音。 见于：巨大空洞、张力性气胸。,4 过清音 肺组织含气量增多、弹性减弱。 见于：肺气肿。5 浊鼓音 肺泡壁松弛，肺泡含气量减少时，出现的一种兼有浊音、鼓音特点的混合性叩诊音。 见于：压迫性肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿。,中等量胸腔积液的叩诊音特点,无胸膜肥厚、粘连者可有下列体征：积液区上界Damoiseau曲线：积液区后上方Garland三角浊鼓音区：肺组织弛缓所致健侧后下方脊柱旁Grocco三角浊音区：纵隔移位所致参见P131图,听 诊,呼 吸 音啰 音语 音 共 振胸 膜 摩 擦 音,正 常 呼 吸 音,气管呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音,1 气管呼吸音,是空气进出气管所发出的声音。声音特点：粗糙、响亮且高调。吸气相与呼气相几乎相等。于颈部气管上面可听到。无明显临床意义,一般不做评价。,2 支气管呼吸音,机理：吸入或呼出的气体在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。听诊部位：喉部、胸骨上窝、 背部： 第6、7颈椎 第1、2胸椎附近。,特点：似抬舌在经口腔呼气的“哈”声。音强、调高。呼气音较吸气音更高、强、时相长。吸气末有短暂间隙。 因为：吸气为主动运动，声门增宽，进气较快；而呼气为被动运动，声门变窄，出气较慢。,3 支气管肺泡呼吸音,有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。特点： 吸气音性质同肺泡呼吸音，但音响调高。呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音弱、调低。吸气相与呼气相大致相等。听诊部位：胸骨角附近（胸骨两侧第1、2肋间）肩胛间区的第3、4胸椎水平肺尖,4 肺泡呼吸音,吸气时：气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡由松弛变为紧张。呼气时：肺泡由紧张变为松弛。这种肺泡弹性的变化和气流的振动，即形成肺泡呼吸音。 机理：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。,特点：似上牙咬下唇吸气时“夫”音。音弱、调低。吸气较呼气音响强、音调高、时相长。,原因:吸气为主动运动，单位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡紧张时间较长。呼气为被动运动，呼出的气体流量渐少，气流减慢，肺泡渐松弛所致。呼吸终止前呼吸音即先消失，实际上并非呼气动作比吸气短，而是呼气末气流量太小，不能闻及声响。,正常人肺泡呼吸音的个体差异,听诊部位：肺野大部分区域。表现为：男性强于女性儿童强于老年人乳房下部及肩胛下部较强，其次为腋窝下部肺尖及肺下缘区域较弱瘦长体型强于矮胖体型者,4种正常呼吸音的特征比较,特征 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 极响亮 响亮 中等 柔和音调 极高 高 中等 低吸：呼 1:1 1:3 1:1 3:1性质 粗糙 管样 沙沙声,但管样 柔和的沙沙声,(二)异常呼吸音,异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,1.异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失（2）肺泡呼吸音增强（3）呼气音延长（4）断续性呼吸音（5）粗糙性呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失,与呼吸运动减弱，肺泡内空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可局部、单侧或双肺出现。,肺泡呼吸音减弱或消失的病因,胸廓活动受限：如胸痛、外伤、肋软骨骨化、肋骨切除呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌麻痹支气管阻塞：支气管哮喘、支气管肺癌压迫性肺不张：如胸腔积液或气胸腹部疾病：如大量腹水、巨大腹部肿瘤,（2）肺泡呼吸音增强,双侧：与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或气流加速有关。常见原因有：机体需氧量增大，引起呼吸加深加快。如运动、发热、代谢亢进等； 缺氧：兴奋呼吸中枢，致呼吸运动增强，如贫血等； 血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸加深，如酸中毒等。单侧：单侧胸肺疾病引起患侧肺泡呼吸音减弱，患侧代偿性增强。,（3）呼气音延长,因下呼吸道部分阻塞、痉挛，导致呼气阻力增强，如慢支、支气管哮喘；因肺组织弹性减弱，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿。,（4）断续性呼吸音,肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，并伴有短促的不规则间歇，亦称齿轮呼吸音。见于肺结核、肺炎。注意：寒冷、紧张时可出现肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关。,（5）粗糙性呼吸音,支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成管壁不光滑或管腔狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音。见于支气管和肺炎的早期。,2 异常支气管呼吸音,如在正常肺泡呼吸音听诊部位听到支气管呼吸音，即为异常的支气管呼吸音。亦称管状呼吸音，,异常支气管呼吸音的病因,（1）肺实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺组织，传至体表而易于听到。 异常支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。 常见大叶性肺炎实变期、肺梗塞。,异常支气管呼吸音的病因,（2）肺空洞：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故易闻及。 见于肺结核及肺脓肿并空洞患者。,异常支气管呼吸音的病因,（3）压迫性肺不张：中量以上胸腔积液时，压迫肺脏致肺不张，因肺组织 致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱且遥远。,3 异常支气管肺泡呼吸音,为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机理为肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在；或肺实变部位较深并被正常肺组织覆盖。常见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎充血期、胸腔积液上方肺不张的区域。,三、啰 音,1 湿罗音（水泡音）,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出物、痰液、血液、粘液和脓液，形成气泡破裂所产生的声音；由于细支气管壁和肺泡壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。,（1）产生机制,（2）特点,断续而短暂 ；部位恒定；吸气时明显，亦可出现于呼气早期 常连续多个出现，即成串出现；性质不易变；中、小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。,（3）分类,按呼吸道管径大小及管腔内渗出物的多少分为粗、中、细湿罗音（或大、中、小水泡音）和捻发音。,大 水 泡 音,发生在气管、主支气管、或空洞内，多出现在吸气早期。见于：支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排痰，于气管处可闻及粗湿罗音，有时不用听诊器亦可听到，称痰鸣。,中 水 泡 音,发生于中等支气管，多出现于吸气中期。见于：支气管炎、支气管肺炎。,小 水 泡 音,发生于小支气管，多在吸气后期出现。见于：细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞等。,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后不消失,生理性：老年人，长期卧床的病人,4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,捻 发 音 的 机 制,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,（4）湿啰音的临床意义,局限性湿罗音：提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。两侧肺底湿罗音：肺淤血、支气管肺炎等。两肺满布湿罗音：急性肺水肿、严重支气管肺炎。,2、干啰音,（1）产生机制,是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。导致呼吸道狭窄或部分阻塞的病理基础有：炎症引起的粘膜水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；淋巴结肿大或纵隔肿瘤压迫支气管。,管腔狭窄,（2）特点,持续时间较长；吸气、呼气均可闻及，但呼气明显；强度、性质、数量、部位易变；发生在主支气管以上的干罗音，不用听诊器亦可闻及，称“喘鸣”。,（3）分 类,根据音调高低可分为高调和低调两种。1）高调干罗音（哮鸣音）：音调高，用力呼气时其音质呈上升性。多发生在较小的支气管或细支气管。2）低调干罗音（鼾音）：音调低，似呻吟或鼾音，多发生在气管或主支气管。,（4）临床意义,双肺干罗音：常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘。局限性干罗音：局部管腔狭窄所致，见于支气管内膜结核或肿瘤等。,（四）语音共振（语音传导）,机制：,嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上,病理：,1. 语音传导-肺内有实变或空洞,2. 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、,积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,疾病,支气管语音、羊鸣音、耳鸣音、胸语音、支气管语音-语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。 羊鸣音-语音强度，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及,语 音 传 导 种 类,产生机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。 特点： 1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现、短期内消失 4.常伴有胸痛。临床意义：见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤。,（五）胸 膜 摩 擦 音,第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,大叶性肺炎慢性支气管炎并肺气肿支气管哮喘胸腔积液气胸,一、大叶性肺炎,呈大叶性分布的肺脏炎性病变。致病菌为肺炎双球菌。病理改变可分为充血期、实变期、消散期。各期临床表现不同，但有时分期不明显。,症 状,常有诱因（受凉、过劳、酗酒），起病急骤，先有寒战，继之高热，呈稽留热型。头痛、肌肉酸痛、患侧胸痛，呼吸加快，咳嗽、咯铁锈色痰。数日后体温骤降，随之症状逐渐好转。,体 征,（1）充血期：视诊：患侧呼吸运动减弱；触诊：患侧呼吸动度减弱，语音震颤稍增强：急性病容，呼吸困难，紫绀，脉搏加快，可有口唇疱疹。 叩诊：浊音；听诊：捻发音。,（2）实变期：视诊：患侧呼吸运动明显减弱；触诊：语音震颤明显增强；叩诊：浊音或实音；听诊：异常支气管呼吸音。如累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。,（3）消散期：叩诊：浊音区逐渐变为清音。听诊：支气管呼吸音渐减弱，代之以湿罗音，最后湿罗音逐渐消失，呼吸音恢复正常。,二、慢性支气管炎并肺气肿,慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。起病隐匿，发展缓慢，晚期发展为慢性阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压和肺心病。 可分为：单纯型和喘息型两种。,症 状,慢性咳嗽、咳痰及喘息。 随病情进展而逐渐加重。 合并肺气肿：可出现进行性呼吸困难。,体 征,早期可无明显体征。急性发作时可有散在干、湿罗音，咳嗽可减少或消失。罗音的量与部位常不恒定。喘息型者可闻及较多的哮鸣音，并伴呼气延长。,合并阻塞性肺气肿时：视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；触诊：呼吸动度减弱，语音震颤减弱；叩诊：过清音，肺下界下移，移动度变小。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气时间延长，语音共振减弱。心音遥远。双肺底可闻及湿罗音。,三、支气管哮喘,是以变态反应为主的气道慢性炎症。其气道对刺激性物质具有高反应性。此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。发作时支气管平滑肌痉挛、粘膜充血水肿，腺体分泌增加。,症 状,多数幼年或青年期发病，多反复发作、有季节性。发作前常有过敏原接触史，或过敏性鼻炎症状。随后胸闷、迅速出现呼吸困难。历时数小时，甚至数日，逐渐停止。,体 征,缓解期患者无明显体征发作时：视诊：严重呼吸困难，端坐呼吸、呼吸辅助肌参与呼吸，严重者大汗淋漓，紫绀呼吸动度变小。触诊：语音震颤减弱叩诊：过清音听诊：两肺满布哮鸣音，语音共振减弱。病程较长者，可伴阻塞性肺气肿。,四、胸腔积液,为胸膜毛细血管内静水压增高，胶体渗透压降低或胸膜毛细血管壁通透性增加所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜内积聚的液体较正常增多。,症 状,症状的有无及轻重与病因、积液性质、形成速度有关。300ml时，可无症状，但少量炎性积液可有刺激性咳嗽，患侧胸痛，吸气时加重，积液增多时，脏、壁层胸膜分开，胸痛可减轻或消失。500ml时，可有胸闷、气短。大量积液时可出现心悸、呼吸困难，紫绀。有原发病的症状。,体 征,少量积液，常无明显体征，或仅患侧呼吸动度减弱。中量至大量积液时：视诊：患侧卧位或端坐位，呼吸浅快，患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，心尖搏动健侧移位；触诊：气管及心尖搏动向健侧移位，语音震颤减弱或消失，积液上方语颤可增强。,叩诊：积液区叩浊音或实音。 积液区上界Damoiseau曲线： 积液区后上方Garland三角浊鼓音区：肺组织弛缓所致 健侧后下方脊柱旁Grocco三角浊音区：纵隔