MKTINVTAB2015年0313001-从NICE指南与药物选择标准看急性期药物治疗决策0303

仅供医学 药学专业人士参考 未经允许 严禁翻印和传播MKTINVTAB20150313001 精神分裂症的药物治疗 内容 代谢综合征对精神分裂症治疗结局的影响 各国治疗指南对于代谢问题的关注 合理药物选择优化患者治疗结局 CATIE研究 精分患者代谢综合征的患病率显著增高 MS单项代谢参数超标发生率 MS MetabolicsyndromeCATIE ClinicalAntipsychoticTrialsofInterventionEffectivenessAHA AmericanHeartAssociation CATIE研究纳入分析的698名精神分裂症患者中 代谢综合征 AHA标准 的发病率达到了42 7 和普通美国人群相比 分裂症男性MS的患病率为后者138 而女性MS的患病率为后者251 McEvoyJP etal SchizophrRes2005 80 19 32 精神分裂症患者的预期寿命明显缩短 AIDS转移性实体瘤中重度肝病淋巴瘤白血病任何一种肿瘤糖尿病伴随终末器官损害中重度肾病偏瘫I型和II型糖尿病轻度肝病溃疡结缔组织病慢性肺病老年痴呆脑血管疾病周围血管病充血性心衰心梗 LaursenTM etal Annu Rev Clin Psycho 2014 10425 48 丹麦国家注册研究中心对精神分裂症患者的预期寿命及早亡因素进行了分析 预期寿命平均减少10 25年 精分患者与普通人群相比 在发病率比 1的疾病中 大量为糖脂代谢 心血管疾病 2014JAMA 首发精分谱系障碍与心血管代谢风险研究 15 40岁符合首发精分谱系障碍诊断 累计抗精神病药物治疗小于6个月 共404人 评估首发精分谱系障碍患者的心血管代谢危险因素 以及与病程 疗程等的相关性评价指标 BMI 腹围 脂肪量 血糖 血脂 血胰岛素等 JAMApsychiatry2014 71 12 1350 63 RAISE ETP RecoveryAfteranInitialSchizophreniaEpisode EarlyTreatmentProgram 由NIMH资助 患者治疗早期即显示高比例代谢异常 各心血管风险因素的发生率及采取药物干预的比例 56 5 13 2 研究结果显示 治疗早期既有高比例代谢异常 48 3 的被试者肥胖或超重 56 5 存在血脂异常 13 2 罹患代谢综合征 JAMApsychiatry2014 71 12 1350 63 仅仅是超重和肥胖就已经在影响你的大脑 研究通讯作者 约大学医学院医学和儿科学教授Convit博士 PoLaiYau MaryGraceCastro AdrianTagani WaiHonTsui AntonioConvit PEDIATRICS 2012 130 4 代谢综合征显著影响认知功能 一项针对青少年患者代谢综合征影响的研究发现 代谢综合征不仅长期才对成人的认知功能产生影响 它在青少年时期即已造成 多项认知功能测试评分低于对照组 包括算数 拼写 注意力和思维灵活性 海马体积小于对照组 脑脊液体积大于对照组 P 0 01 而且白质的显微结构完整性下降 算数标准分 拼写标准分 执行功能TrialsB测试 警觉性测试 正常胰岛素代谢 胰岛素抵抗 胰岛素 葡萄糖 胰岛素 葡萄糖 脑细胞内葡萄糖摄取正常 脑细胞内葡萄糖摄取偏低 胰岛素受体功能正常 胰岛素受体功能异常 MiralbellJ L pez CancioE L pez OlorizJ etal CerebrovascDis2013 36 98 105PhilipD Harvey MartinStrassnig WorldPsychiatry2012 11 73 79 代谢综合征影响认知功能的可能机制 1 脑血流下降引起的缺血缺氧代谢综合征引起脑血管病变 导致脑血流下降 大脑缺血缺氧 从而对认知功能造成影响 2 影响葡萄糖正常摄取胰岛素功能异常影响脑细胞的葡萄糖摄取及神经元细胞的突触密度 脑胰岛素抵抗导致 正常 鼠出现阿尔茨海默病样认知损害 3 脑微结构损害使用磁化传递成像 magnetizationtransferimaging 检视代谢综合征患者的髓鞘时 研究者确凿发现了脑组织完整性的下降 提示脑微结构的损害 6周时体重显著增加 7 的患者 长期的功能改善差当6周体重增长 7 时 早期体重增加越高 长期功能越差 p 0 031 AgidO etal EurNeuropsychopharmacol 2013Aug 23 8 842 51 药物引起体重增加 7 显著影响功能恢复 内容 代谢综合征对精神分裂症预后及转归的影响 各国治疗指南对于代谢问题的关注 合理药物选择优化患者治疗结局 2014年初 NICE对于成人精神分裂症的诊治与管理进行了更新和增补它是迄今最新的国际指南 NICE是指英国国立健康与临床优化研究所 是一个为促进健康和防治疾病而提供国家性指导意见的独立机构 是全球最大的国家级资助指南制定项目 截至2002年 已发表超过120个指南 NICE指南覆盖所有疾病领域 并在 英国医学杂志 BMJ 刊出 每4年更新一次 NICE2009 NationalClinicalGuidelineNumber82NICE2014 NationalClinicalGuidelineNumber178 急性期药物选择兼顾疗效与不良反应 抗精神病药物的选择需要同时考虑患者临床疗效 及考虑本次以及之前治疗的不良反应情况 2014NICE指南将代谢问题的考虑位次提升至第一 NICE2009 NationalClinicalGuidelineNumber82 NICE2014 NationalClinicalGuidelineNumber178 2009 考虑不良反应相关因素时 EPS排名第一1 EPS2 代谢3 其他 不愉快的个人主观体验 2014 代谢升至第一位 急性期药物干预时需记录基线代谢信息 2014 更强调基线代谢及心血管系统记录与评估1 体重 做成点图 2 腰围3 脉搏及血压4 空腹血糖 糖化血红蛋白 Hb1Ac 血脂 催乳素5 运动障碍的评估6 营养状态的评估 饮食及体育锻炼水平以上6项考虑因素中 前4项都与代谢因素相关 NICE2014 NationalClinicalGuidelineNumber178 仅强调记录事件 强调规律 系统监测 NICE2014 NationalClinicalGuidelineNumber178 治疗过程中持续监测疗效及代谢问题在内的不良反应 2009PORT指南 对首发精分患者急性期的治疗建议 SchizophreniaBulletinvol 36no 1pp 71 93 2010 PORT指南 1992年 美国健康研究和质量机构 AHRQ 和NIMH共同资助建立了SchizophreniaPatientOutcomesResearchTeam PORT 研究 该项目对基于循证的精神分裂症治疗的发展和普及起了非常重要的作用 对于首发精神分裂症患者的急性期阳性症状 氯氮平和奥氮平不作为一线治疗选择 2014JAMA 抗精神病药物引起的代谢风险与PORT指南推荐一致 抗精神病药物使用时间与更高的非HDL C 甘油三酯 甘油三酯 HDL C比值 较低的HDL C 收缩压显著相关 所有p 0 01 奥氮平与更高的甘油三酯水平 胰岛素及胰岛素抵抗显著相关 而富马酸喹硫平与更高的甘油三酯 HDL C比值显著相关 所有p 0 02 本研究发现的奥氮平对精分患者的代谢风险 与此前大量的研究结果一致 这种影响在病程早期就已出现 支持了PORT指南中对于首发患者不应使用氯氮平及奥氮平作为一线的推荐 JAMApsychiatry2014 71 12 1350 63 PORT PatientOutcomesResearchTeam ADA APA联合声明强调代谢因素在选药决策上的重要性 2004年 美国糖尿病医学会 ADA 美国精神医学会 APA 美国临床内分泌学会及北美肥胖研究学会联合发表声明 指出影响选择抗精神病药物的因素虽然很多 但是首要的考量则是药物是否会引起代谢性疾病 定期监测患者的躯体情况以图早期发现代谢综合征 达到早期发现 早期治疗的目的 DiabetesCare2004 27 596 601 JClinPsychiatry2004 65 267 72 Progressinneuro psychopharmacology35 8 1922 6 内容 代谢综合征对精神分裂症预后及转归的影响 合理药物选择优化患者治疗结局 各国治疗指南对于代谢问题的关注 研究1 帕利哌酮ER与口服奥氮平的头对头比较 JClinPsychopharmacol2012 32 449 457 帕利哌酮ER与口服奥氮平对于精神分裂症患者的代谢影响 18 65岁的精分患者 PANSS总分 60 100分 帕利哌酮组n 239 奥氮平组n 220 主要疗效指标 TG HDL比值的变化 反映胰岛素抵抗的指标 次要疗效指标 PANSS总分 脂代谢 糖代谢 代谢综合征 体重 BMI 腰围等指标 全球多中心 为期6月 前瞻性 随机 对照研究 帕利哌酮ERvs奥氮平 疗效显著且相当 SchreinerAetal JClinPsychopharmacol2012 32 449 457 两治疗组治疗后较基线均具有显著性差异 p 0 0001 且终点无显著性差异帕利哌酮ER组平均剂量6 9 1 3mg 奥氮平组为11 6 2 3mg 帕利哌酮ERvs奥氮平 引起胰岛素抵抗有显著性差异 P 0 0001 奥氮平组在每一个评估点与基线的变化都具有显著性差异 P 0 0001 帕利哌酮ER无显著性差异 恶化 SchreinerAetal JClinPsychopharmacol2012 32 449 457 TG HDL比值较基线的平均变化 帕利哌酮ER 奥氮平 TG HDL 甘油三脂 高密度脂蛋白 平均TG HDL比值 TG HDL的比值 评价胰岛素抵抗的敏感参数 终点时 奥氮平 0 96 2 72 引起的比值显著高于帕利哌酮ER组 0 17 2 51 P 0 0001 P 0 001 P 0 0722 P 0 0568 P 0 0917 HOMA IR在每个访视点都与基线有显著性差异 p 0 001 帕利哌酮ER无 SchreinerAetal JClinPsychopharmacol2012 32 449 457 HOMA IR HOMA B HOMA IR 稳态模型评估胰岛素抵抗指数 HOMA B 胰岛 细胞功能指数 帕利哌酮ERvs奥氮平 造成糖代谢指标显著性差异 HOMA B奥氮平组在研究终点具有恶化的趋势 P 0 0917 HOMA B帕利哌酮ER及奥氮平组间在每个访视点及末次具有显著差异 P 0 045 P 0 0001 SchreinerAetal JClinPsychopharmacol2012 32 449 457 每一评估和终点 两治疗组体重vs 基线体重的变化均具有显著性 P 0 001 至研究终点 帕利哌酮ER体重平均增长为约为1 1kg 增长 7 比例18 3 奥氮平平均增长为4 6kg 增长大于 7 的比例为 28 5 帕利哌酮ER与奥氮平组间具有显著性差异 P 0 001 帕利哌酮ERvs奥氮平 体重变化具有显著性差异 帕利哌酮ER引起新发代谢综合征比例显著小于奥氮平 代谢综合征发生率 p 0 05 代谢综合征根据NCEPATPIII的定义 SchreinerAetal PresentedatWWP Barcelona November15 18 2009 代谢综合征是发生II型糖尿病及心血管疾病 CVD 重要风险因素帕利哌酮ER组引起新发MS的比例显著小于奥氮平组 P 0 05 研究结论 帕利哌酮ER和奥氮平治疗精分的疗效显著且相当 但奥氮平对代谢的不良影响更严重 研究2 使用奥氮平治疗不满意患者换药研究 帕利哌酮ER在之前使用奥氮平治疗不满意的非急性期精分患者中的研究 396名大于18周岁的奥氮平治疗疗效欠佳的非急性期精分患者 非急性期的定义 在入组前接受奥氮平治疗4周后CGI S改变小于1分 在接受帕利哌酮ER 3 12mg d 治疗6月后 评价主要疗效指标 与基线相比 研究终点PANSS的减分百分比次要疗效指标 PANSS总分 CGI S PSP 患者满意度 差 中等 好 非常好 Posterpresentedatthe2ndSchizophreniaInternationalResearchConference SIRS 10 14April2010 Florence Italy PANSS PositiveandNegativeSyndromeScaleCGI S ClinicalGlobalImpression SeverityPSP PersonalandSocialPerformanceScale Posterpresentedatthe2ndSchizophreniaInternationalResearchConference SIRS 10 14April2010 Florence Italy 疗效欠佳210 53 0 耐受性差144 36 4 依从性差16 4 0 其他原因26 6 6 换药原因分析 Posterpresentedatthe2ndSchizophreniaInternationalResearchConference SIRS 10 14April2010 Florence Italy 奥氮平缺乏疗效而换药的患者中 仍有60 左右症状能得到进一步的改善 疗效评价 换药后疗效进一步改善 PANSS减分大于20 的比例 平均PANSS总分 平均PANSS总分从第4周起 各访视点与基线相比均有显著性差异 p 0 0001 首要疗效指标 PANSS减分 20 的比例 Posterpresentedatthe2ndSchizophreniaInternationalResearchConference SIRS 10 14April2010 Florence Italy 换药后患者的功能改善 功能仅有轻度影响 PSP 70分 的比例提高到32 2 vs基线16 3 换药后患者的满意度改善 对换药结果非常满意的患者提高到22 7 vs基线2 满意的患者提高到42 8 vs基线18 5 疗效评价 功能恢复和患者满意度进一步改善 患者的比例 患者的比例