IgG4相关性疾病

湖南消化年会讲座 IgG4相关性疾病 A 1888年Mikulicz首先报道了一例对称性泪腺 腮腺和颌下腺肿胀为主的疾病 MD 肿胀的腺体中可见大量的淋巴细胞浸润 1888年 B 1960年Sarles首先报道了一例慢性炎症硬化性胰腺炎 SP 1960年 C 1995年Yoshida首先提出了自身免疫性胰腺炎 AIP 1995年 IgG4相关性疾病 一 定义 D 2001年Hamano发现部份AIP AIP I型 患者血清中IgG4水平升高和胰腺组织中IgG4阳性浆细胞浸润 2001年 E 2003年Kamisawa发现AIP I型患者IgG4阳性浆细胞不仅存在于胰腺 也存在于胆管 泪腺 涎腺和淋巴结等器官组织中 遂提出了IgG4相关性疾病 IgG4 associateddisease IAD 这一概念 2003年 F 2010年AutoimmunRev杂志将血清有IgG4水平升高 病理上有IgG4阳性浆细胞浸润为主的这一类疾病统一命名为IgG4 relateddisease IgG4 RD 2010年 IgG4相关性疾病 一 定义 二 流行病学 遗传因素 感染因素 自身免疫反应 发病原因尚不清楚 发病机理尚不清楚 三 病因和发病机理 四 病理 主要病理学特征 1 大量的淋巴浆细胞浸润 IgG4阳性浆细胞数增多 IgG4阳性浆细胞数10 100个 10 40视野 IgG4阳性 IgG阳性浆细胞数的比例 40 可形成滤泡或瘤样团块 2 纤维化 特别是席纹状纤维化 3 闭塞性静脉炎 次要病理学特征 1 嗜酸性粒细胞浸润 2 管腔未闭塞性静脉炎 1 症状和体征 早期无临床表现 临床表现因受累器官的不同而不同 可出现压迫 阻塞等症状或器官萎缩 也可以因细胞浸润或纤维化而导致器官功能的衰竭 极易误诊 主要有胰腺 AIP I型 胆管 IAC 泪腺和涎腺 MD 和腹膜后 RPF 其次有淋巴结 淋巴结病 肺脏 间质性肺炎 心包 心包炎 动脉 动脉炎和炎性动脉瘤 纵隔 硬化性纵隔炎 肠系膜和腹膜 硬化性腹膜炎 肝 自身免疫性肝炎 肾脏 间质性肾炎 前列腺 硬化性前列腺炎 中枢神经系统 硬脑膜蛛网膜炎 垂体 免疫性垂体炎 甲状腺 慢性纤维性甲状腺炎 和乳腺 炎性假瘤 等 还可出现发热 关节肿痛 广泛淋巴结肿大等非特异性症状 部分患者既往有变态反应性疾病 五 临床表现 2 检查 五 临床表现 血清IgG4水平显著升高 1 35g L IgG4水平升高的敏感性在90 以上 特异性接近100 实验室检查有血嗜酸粒细胞升高 炎性指标升高 3 影像学 五 临床表现 影像学因侵犯的器管 炎症浸润的程度和纤维化程度不同而不同 AIP I型 CT和M I 平扫的特征性表现是局灶性或弥漫性胰腺肿大 实质密度减低 肿块周围密度减低 胰腺小叶结构缺失 呈腊肠样外观 增强的特征性表现是延迟 均匀强化 胰周出现界限清晰 平整的低密度包膜样边缘 M CP和ERCP 1 胰管多发性狭窄 2 狭窄段长度大于胰管长度的1 3 3 狭窄段近端胰管不扩张 4 狭窄段胰管侧支胰管形成 5 胰腺重度纤维化可见胰腺段胆管狭窄及近端胆管扩张 EUS 特征性表现是胰腺弥漫性低回声肿大 肿块 实质内可见点状 线状强回声 高回声边缘和包膜下均匀的低回声而呈现波浪样改变 胰管狭窄而不扩张 3 影像学 五 临床表现 影像学因侵犯的器管 炎症浸润的程度和纤维化程度不同而不同 IAC CT和M I 平扫可见胆管壁环周性的增厚 可见强化 M CP和ERCP 连续性的长的胆管狭窄 胆总管远端狭窄 狭窄段近端胆管明显扩张 IDUS 胆管壁增厚 内 外高回声 中间低回声 1 一或多个器官出现局限性或弥漫性肿大 肿块 血清IgG4水平显著升高 1 35g L 3 主要是病理组织学特征 其次是组织内的IgG4阳性浆细胞计数及IgG4阳性 IgG阳性浆细胞的比例 IgG4病理组织特征包括以下三个方面 大量淋巴浆细胞浸润 纤维化 特别是席纹状纤维化 闭塞性静脉炎 3 2 IgG4阳性浆细胞计数 器官的纤维化程度不同而不同 健康人 结节病 韦格氏肉芽肿和恶性肿瘤等疾病也有血清IgG4水平显著升高或组织IgG4阳性浆细胞浸润 可根据病理组织和免疫组化确诊 2 3 1 六 诊断和鉴别诊断 无症状淋巴结肿大 轻度颌下腺肿大者可观察 无症状但重要脏器受累者需治疗 有病情活动者需治疗 病情严重者需积极治疗 部分患者需紧急治疗 心包炎 主动脉炎 胆管炎 腹膜后纤维化等 早期干预可防止病变进展为慢性不可逆性纤维化 醋酸泼尼松龙 免疫抑制剂硫唑嘌呤 6 巯基嘌呤 霉酚酸酯 甲氨蝶呤和环磷酰胺等 利妥昔单抗 其他 支架 手术等 七 治疗和预后 患者何XX 男 63岁 因 腹痛1月余 尿黄10余天 于2016年6月29日第一次入院 住院号 5835XX 既往体健 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压正常 全身皮肤 黏膜 巩膜黄染 全身浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清 未闻及湿性啰音 心率60次 分 律齐 腹平 腹肌软 全腹无压痛及反跳痛 Murphy征阴性 肝区无叩痛 移动性浊音阴性 实验室及影像学检查见后 病例分析 2016 06 29血常规 2016 07 01尿常规 2016 06 29血生化 WBC5 01 109 L N77 7 RBC3 87 1012 L HGB120g L PLT123 109 L 尿胆原1 尿胆素2 肝功能 TBIL94 5umol L IBIL39 9umol L ALT207 3U L AST148 52U L GLB32 20g L ALB37 4g L TBA192 0umol L 5UN38 4U L GGT438 5U L 淀粉酶 AMY40 9U L LPS60 9U L 实验室检查 免疫球蛋白IgG4 2016 07 01狼疮全套 2016 06 30IgG411 2g L 2016 7 2IgG412 4g L 抗双链DNA抗体抗核抗体抗nRNP SM抗体抗Sm抗体抗SS A 60kD抗体抗SS B抗体抗Scl 70抗体抗Jo 1抗体抗CENPB抗体抗核小体抗体抗组蛋白抗体抗核糖体P蛋白抗体抗SS A 52kD抗体AMAM2均阴性 CA12541 92KU L CA19 9 CEA AFP CA242 CA15 3等均正常 实验室检查 2016 06 30C12 胸部CT平扫 胸部CT增强 上腹MRI 上腹MRI MRCP 01 2016年7月15日十二指肠乳头病理报告 十二指