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（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字： 家长姓名（若是儿童，请填写）： 。病例ID： 。性别： 男 女年龄： 岁（月）病例的发现 报告情况发病序号： 。 发生感染时所在科室： 。曾住过科室： 。发病日期： 年 月 日。发现日期： 年 月 日。感染诊断及部位： 。病例的发病与就诊经过入院日期： 年 月 日。可能的感染原因： 。原发疾病： 。病例的临床表现临床症状： 。临床体征： 。 微生物送检结果及日期： 。危因素及暴露情况室环境： I类 II类 III类情况：主管护士 。日常护理护士 。主管医生： 。次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂 是 否。者接触的相关医疗器械： 。使用前后 消毒 灭菌。期环境抽查结果：空气： 。物表： 。工作人员手： 。无可疑的静脉注射液体： 。批号： 。组共有患者 例，本患者为第 例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。名称：急诊： 是 否日期：术者时间： 小时 分全麻 硬膜外麻 腰麻切口类型：清洁 清洁-污染 污染 感染切口 免疫缺陷 泌尿道插管 时间（ ）免疫抑制剂 动静脉插管 时间（ ）低蛋白血症 引流管部位（ ）时间（ ）WAC1.5*10L 激素及使用方法（ ）化疗气管切开 是 否 时间（ ）上呼吸机是否时间（ ）冠心病 肾病 管炎其他慢性肺部疾病 其它慢性疾病 患者生活习惯、既往健康史。前洗手：每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它。本次感染前是是否右其它部位感染 是 否 ，感染部位： 。者发病前广谱抗菌药物应用情况。品种： 。药品名称： 。天数/使用起止日期 。实验室检查常规： 。本次感染前是否有其他部位感染 是 否 ，感染部位： 。首发病前广谱抗菌药物应用情况。品种： 药品名称： 天数（使用起止日期 ）验室检查常规： 。清学和病原学检查：标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。归与最终诊断情况。最终诊断： 确诊病例 疑似病例 临床诊断病例 排除：诊断单位： 。归： 痊愈，出院日期： 月 日
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