不合理用药解析

1 不合理用药解析 2 内容提要 一 不合理用药现状二 基层医院开展临床药学必要性 方法探讨三 基层医院常见不合理用药解析 3 不合理用药现状 1 WHO调查 全球病人有1 3死于不合理用药 国内不合理用药占用药患者的12 30 药疗事故占医疗事故的40 2 美国有人统计 死亡病例中有30 以上是由药疗事故造成的 3 2012年5月 SFDA发布2011年ADR年度报告共有85万起 呈逐年上升趋势 4 WHO合理用药标准 1 病人接受到适宜的 调配正确的药物 2 病人用药剂量准确 用法时间疗程正确 3 药物质量安全有效 价格可接受并保证供应 5 全球死亡患者中三分之一是死于不合理用药 而不是自然疾病本身 我国因药物不良反应致死人数每年约有19 2万人 现有的180万聋哑儿童中 有60 以上是由于不合理用药造成 6 7 社会家庭负担 药品不良反应监测 8 质量问题用药错误不合理用药 药品不良事件监测 药源性疾病 9 现状 药品事故 药品质量事故 错误用药 药品不良反应 假药 劣药 超剂量中毒 用错药和不合理用药等 合格药品正常用法用量与用药目的无关或意外的不良反应 10 临床不合理用药危害 临床上 不合理用药时有发生 轻者疗效不佳 延误诊断和治疗 重者使病情加重或导致药源性疾病 甚至死亡 不合理用药已成为威胁患者健康的杀手 11 反应停所引起的不良反应 12 青霉素过敏反应 13 阿莫仙过敏的不良反应 14 环丙沙星致光敏性皮炎 15 环丙沙星 诺氟沙星致过敏性紫癜 16 环丙沙星致双手剥脱性皮炎 17 磺胺类药物致皮肤反应 18 抗生素的中国式滥用 中国是抗生素生产和使用大国 年产抗生素原料约21万吨 出口3万吨 其余18万吨留给自己 甚至还大量进口 人均年消耗量138克 美国仅13克 据统计 每年因抗生素滥用导致的后续医疗费用增长800亿元 19 动物也难逃一劫 20 21 90 的感冒患者被使用抗生素 22 我国抗生素使用现状让人担忧 23 我国的几起药害事件 乙双吗啉 乙亚胺致白血病 癌症200多人 半数以上报道时已死亡 酮康唑致严重肝损害30多人 死亡4人 四咪唑和左旋咪唑引发迟发性脑病300多例 鱼腥草 事件过敏反应 呼吸困难 齐二药 事件肾功能衰竭 死亡13人 欣弗 事件过敏性休克死亡11人 24 氨基比林导致白细胞减少症 致癌 三苯乙醇导致白内障 氯碘羟喹亚急性脊髓视神经 心得宁导致眼 耳 皮肤 粘膜综合症 己烯雌酚孕期用药致女儿青少年期患阴道癌 重大ADR事件 25 反应停 1956年上市 治疗妊娠呕吐 不久即发现缺少臂和腿的畸形儿 伴眼 耳 心脏 消化道和泌尿道畸型 5年间在欧州各国 澳 加 日 拉美及非洲17个国家引起海豹肢畸形儿12000多人 死亡6000人 禁用36周后不再出现新的病例 26 27 药物性耳聋90年代统计 我国聋 哑儿童达180余万人 其中药物致耳聋者占60 约100万人 并每年以2 4万递增 原因主要是抗生素致聋 氨基糖甙类 包括庆大霉素 卡那霉素等 占80 例如 千手观音 21位演员中18人因药致聋 28 苯甲醇 注射用溶媒 2001年11月通报苯甲醇 注射用溶媒 致儿童臀肌挛缩 次年发文限制其使用范围 2005年 明确规定所有含苯甲醇注射液禁止用于儿童肌肉注射 并要求修改说明书 29 酮康唑康泰克西沙比利拜斯亭关木通万络加替沙星泽马可培高列特 药品不良反应发生率十分常见 1 10常见 1 100 1 10偶见 1 1000 1 100罕见 1 10000 1 1000十分罕见 1 10000 药品不良反应监测 药品不良反应 药物安全 30 有效期 贮藏 大多需要放在干燥 僻光的地方 而且要密封保存 僻免受潮 口服液 出现漏液或酸败 药片 裂开 变色或霉变 胶囊 粘连或结块 眼药水 开封使用不超过1个月 能够保证药品质量的条件下的 有效期 失效期 31 开展临床药学的必要性 1 不合理用药情况频发 2 不合理用药导致不可逆严重后果 3 临床分科较细 而患者并发症较多 专科医生不能全面掌握用药系统知识 32 基层医院开展临床药学方法 1 明确开展临床药学目的 一切围绕目的 发现不合理用药干预不合理用药改变不合理用药 33 开展临床药学最终目标 1 改变不合理用药 降低用药风险开展临床药学方法的摸索 发现 干预 改变 方法探索 方法多样 34 怎样发现问题 1 动态监测用药处方 医嘱 2 加强处方 病历合理用药点评 3 主动参与病案讨论 疑难病例讨论 会诊 4 加强专业知识的学习 不断提高专业素质 35 怎样干预问题 1 处方 病历合理用药点评 分析报告 2 主动参与病案讨论 疑难病例讨论 会诊 发挥专业优势 取长补短 3 定期编写 药物通讯 并下发 4 主动承担培训任务 36 怎样改变问题 技能经验 敬业尽职 继续教育 监督管理 质控评价 37 现象 某年某月 患者家属因药疗事故到某医院拉横幅静坐 38 三 常见不合理用药解析 1 我国抗生素不合理使用现状严重 39 用药得当 40 不合理用药 41 抗生素不合理使用例子 1 某男 38岁 扁桃体切除术后 预防感染 5 GS500ml 头孢他啶针4gsigiv40gtt minqd 42 分析 1 抗生素选用是否合理 2 使用剂量是否得当 3 选用溶媒是否得当 种类 容量 4 用药次数是否合理 43 知识补充 常用输液溶媒的pH范围 44 头孢他啶在不同溶媒中含量随时间变化 45 红霉素 稀释剂的选择 红霉素水溶液最稳定的PH是6 0 8 0 PH8 0时 即迅速降效 红霉素在酸性情况下水解严重 不适宜选用葡萄糖溶液 应选用氯化钠溶液 46 只能用5 GS 不能用0 9 NaCl的药物 47 只能用5 GS 不能用0 9 NaCl的药物 48 只能用0 9 NaCl 不能用5 GS的药物 阿莫西林 克拉维酸钾氨苄西林氨力农速尿布美他尼泮托拉唑盐酸酚妥拉明硫酸特布他林脑蛋白水解物针阿昔洛韦针 较妥 奥美拉唑针 49 静脉输液时的最高浓度 1 0 1mg ml 两性霉素B中心静脉时为0 25mg ml0 2mg ml 米诺环素1mg ml 庆大霉素2mg ml 环丙沙星 氟康唑 夫西地酸钠 喷他脒2 5mg ml 阿米卡星3mg ml 奈替米星4mg ml 齐多夫定5mg ml 阿昔洛韦 甲硝唑 亚胺培南 乳酸红霉素 万古霉素6mg ml 咪康唑 利福平 奎宁10mg ml 氟胞嘧啶 更昔洛韦 林可霉素 50 静脉输液时的最高浓度 2 12mg ml 克林霉素20mg ml 氨曲南 阿莫西林 氨苄西林 双氯西林 美洛培南30mg ml 替考拉宁 替卡西林 克拉维酸40mg ml 头孢他啶50mg ml 头孢孟多60mg ml 青霉素 注 60mg相当于10万u 80mg ml 哌拉西林225mg ml 哌拉西林 他唑巴坦引自 抗生素治疗指南 51 静脉输液时的最高浓度 3 25mg ml 异烟肼40mg ml 妥布霉素 庆大霉素50mg ml 磺胺嘧啶 美洛培南 氟氯西林 阿莫西林75mg ml 多粘菌素E100mg ml 奈替米星 头孢匹罗 头孢曲松 头孢孟多 头孢唑林 双氯西林 氯霉素 氨苄西林160mg ml 头孢吡肟200mg ml 头孢噻肟 头孢西丁 拉氧头孢 哌拉西林 替考拉宁 头孢他啶 氨曲南 52 输液速度的选择 为保证药物疗效 一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度 对于特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者 输液速度必须放慢 过快则进入体内的内毒素量可能超过阈值 15EU kg 一些含K Ca2 Mg2 等离子的药物 输注过快可引起患者不适或病情恶化 53 输液速度的选择 氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢 严禁快速输注或弹丸静脉注射 可引起严重低血压 依替米星 奈替米星100ml静脉滴注时间为1h 有些药需要在规定时间内滴完 如 20 甘露醇应在30min内滴完 才能够发挥最大疗效 泮托拉唑100ml静脉滴注时间要求15 30min内滴完 54 滴速计算法 20滴 毫升 每小时输入量每分钟滴数 60分钟 55 滴速调节 年龄 成人 40 60滴 分儿童 20 40滴 分 病情 年老体弱 婴幼儿 心肺疾患者 宜慢休克 脱水 脑水肿者 快速 药物 高渗药 钾盐 升压药 降压药 慢滴利尿剂 脱水剂 快滴 56 静脉滴注时应减慢滴速的药物 抗生素类 57 静脉滴注时应减慢滴速的药物 抗生素类 58 静脉滴注时应减慢滴速的药物 59 静脉滴注时应减慢滴速的药物 60 配完后必须立即使用的药物 阿莫西林 溶解后放置致敏物质增多 亚胺培南异烟肼青霉素G如在30 放置24h 其效价下降56 而青霉烯酸增加200倍 61 需避光静脉滴注的药物 62 需避光静脉滴注的药物 63 输液时需要重点检测安全性指标的药物 1 64 输液时需要重点检测安全性指标的药物 2 65 给药方案选择PD PK ADR相结合 ADR 66 时间依赖性抗菌药 内酰胺类 效 时 量 T1 2长有利 内酰胺一般半衰期较短 小于等于2小时 头孢曲松8小时 4 5MBC杀菌率饱和 T MIC 0 5 67 血药浓度与疗效及毒性关系 68 药动学 药效学相关性模式图 mg L 时间 h 69 特点 当抗生素浓度已在MIC之上 其抗菌活性不再随浓度增高而加强 在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱合 杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 内酰胺类 P Cef 氨曲 碳烯类 克林和大环 时间依赖型抗生素 70 T MIC模式图 T MIC大于给药间隔的40 则可达到大于85 的临床疗效 71 72 依据PK PD抗菌药物分类 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 多数 内酰胺类 林可霉素类恶唑烷酮类 氟胞嘧啶 浓度依赖性 73 泰能为时间依赖型抗菌药物 由于它的半衰期短 1h 一日用1 2次是收不到预期疗效的 而应该是等距离给药 每6 8小时一次青霉素的半衰期仅0 5h 它的消除速度快 以6 8h投药一次等距离投药较妥 74 半衰期长的时间依赖型抗菌药物 可以一日一次头孢曲松半衰期为8h 可以一日一次给药阿齐霉素半衰期长达35 48h 一日一次 也有人主张可隔日一次 75 长半衰期的时间依赖型抗菌药物 可以一日一次 头孢曲松半衰期为8h 可以一日一次给药 阿齐霉素半衰期长达35 48h 一日一次 也有人主张可隔日一次 76 SSI发病机制的新观点 伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌但在异物或坏死组织存在的情况下 每克组织只需200个细菌即可造成感染 200个细菌 伤口感染 异物或坏死组织 异物或坏死组织远比细菌危险 77 致病菌与SSI 致病菌污染手术部位是导致SSI的必须前提SSI的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量 毒性 患者抵抗力 SSI的危险 导致SSI的致病菌多种多样 各手术类型和地区之间均有不同 我们改变自己的抵抗力 78 严格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平 胰岛素强化治疗 尽量减小血糖波动幅度 术后目标血糖至少不高于8mmol L 术后高血糖可增加感染风险酮症酸中毒是导致电解质失衡的重要原因 导致机体抵抗力下降 容易引起感染 SSI预防新视点 79 各代头孢菌素抗菌特征比较 80 注射用第四代头孢 头孢吡肟 马斯平 抗菌谱似头孢他啶抗菌力较强对铜绿假单胞菌有效低诱导高稳定耐药产生较慢敏感度能够恢复能抵御AmpC对ESBLs作用较差 81 碳青霉烯类 82 糖肽类抗生素 万古霉素适用于耐药性革兰阳性菌所致的严重感染 特别是甲氧西林耐药金葡菌和凝固酶阴性菌 MRSA和MRCNS 肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌所致的严重感染 83 组织分布浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙 万古前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环丙酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液 84 低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9 13h 只需每日一次 浓度依赖性抗生素特点 85 抗生素后效应 Postantibioticeffect PAE 可能原因 抗生素与细菌靶位持续结合 如 内酰胺类与PBPs的共价键结合 氨基糖苷类与细菌核糖体的结合 促白细胞效应 抗生素使细菌变形 易被吞噬细胞识别与杀伤 86 87 抗菌药的药效动力学分类 下接后页 88 抗菌药的药效动力学分类 续前表 89 一 氨基糖苷的给药方案 一天一次给药耳 肾毒性 多次给药 PK PD ADR Cmax MIC 一次给药消除加快dC dt kC 饱和性积累 多次给药体内积累多 1 PD是浓度依赖性 2 ADR是时间依赖性 90 二 喹诺酮的给药方案 一天一次给药中枢毒性 多次给药 PK PD ADR Cmax MIC 1 PD是浓度依赖性 2 ADR 中枢 是浓度依赖性 Cmax MIC 91 不同的病原选择不同的剂量每日200mg 卡他莫拉菌感染每日300mg 溶血性链球菌感染每日500mg 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 ESBLS 每日500mg或更高 部分大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 ESBLS 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌感染左氧氟沙星对MRSA 肠球菌 ESBLs 大肠埃希菌等的PK PD参数 提示该药用于上述菌感染预期疗效欠佳 喹诺酮的剂量强化 92 不同的病种选择不同的剂量和疗程 93 内酰胺的给药方案碳青霉烯的给药方案 一天一次给药中枢毒性 多次给药 PK PD ADR T MIC 1 PD是时间依赖性 2 ADR 中枢 是浓度依赖性 Cmax MIC 94 长半衰期药物体内积累 h 95 阿奇霉素半衰期和给药方案 1 500mg连服三天的给药方案第一天体内药量最高为500mg第二天体内药量最高为397 500mg 900mg第三天体内药量最高为750 500mg 1250mg 96 第四天体内药量最高为1250 250mg 1000mg第五天体内药量最高为1000 200mg 800mg第六天体内药量最高为800 160mg 640mg第七天体内药量最高为640 128mg 512mg第八天体内药量最高为512 102mg 410mg第九天体内药量最高为410 82mg 328mg第十天体内药量最高为328 65mg 263mg 停药 停药 97 2 5天方案 首日500以后每天250mg共5天 1 第一天用药后即刻X 500mg2 第二天用药前即刻X 397mg第二天用药后即刻X 647mg3 第三天用药前即刻X 513mg第三天用药后即刻X 763mg4 第四天用药前即刻X 606mg第四天用药后即刻X 856mg5 第五天用药前即刻X 678mg第五天用药后即刻X 929mg 98 6 第六天开始即刻X 738mg7 第七天开始即刻X 586mg8 第八天开始即刻X 465mg9 第九天开始即刻X 369mg10 第十天开始即刻X 293mg 停药 99 按血浆半衰期进行计算阿奇霉素的血浆半衰期t1 2 41h 血浆t1 3 24h 每天给药一次 体内最大药量3D0 最小药量2D0 100 不同病情选择不同的给药方案 1 轻 中度感染 1 三天方案 2 五天方案2 重度感染 如 CAP的序贯疗法 101 给药方式的选择 给药方式的选择即给药速度的选择 有很多药物高浓度或高速度静脉滴注可引起严重的不良反应 所以要对浓度和速度进行限制 这种限制可称作 安全滴注给药的时间窗 102 1 糖尿病患者 多见于 型糖尿病 一般正在使用降糖药 2 肾功能不全者 肾功能障碍患者对加替沙星的清除下降 因此必须调整剂量 3 老年人 由于老年患者肾功能呈下降趋势 或存在其他潜在疾病 容易出现血糖异常 4 并用影响血糖的药品 包括降血糖药品 如胰岛素 格列本脲 其他可影响血糖的药品 如糖皮质激素 或影响加替沙星代谢的药品 如丙磺舒 等 103 1 血糖异常包括低血糖 高血糖 甚至高血糖高渗性昏迷 可发生在静脉滴注或口服加替沙星之后 2 低血糖一般出现在用药早期 如用药后3天内 高血糖多在用药数天 如3天 后发生 3 绝大多数患者在停药治疗后血糖都可恢复正常 但严重的高血糖或低血糖事件处理不及时 也可危及生命 104 案例 低血糖患者因急性胰腺炎 胆囊炎 于2006年3月2日给予加替沙星氯化钠注射液0 2g 静脉滴注 日2次 在输液时出现腹痛 乏力 全身出汗 伴双下肢端抽搐 测血糖2 2mmol L 给予静滴10 葡萄糖注射液500ml 症状无明显好转 10分钟再次测血糖1 8mol L 继续静滴葡萄糖 同时停用加替沙星 患者症状逐渐消失 105 高血糖患者因尿路感染 2006年2月11日给予加替沙星注射液0 4g 静脉滴注 日1次 2月17日患者出现意识不清 难以对答 测血糖33 52mmol L 入院时空腹血糖5 6mmol L 立即停药 对症治疗 再测空腹血糖7 4mmol L 症状消失 106 加强监护 必要时监测血糖 如已出现血糖异常不良反应 须及时停药 给予适当的理 患者必须在医生的指导下使用加替沙星 在治疗时应注意有无低血糖症状或高血糖症状 如多尿 口渴 疲劳 双下肢浮肿等 的发生 107 左氧氟沙星仅可使胰岛素分泌轻微增加 与加替沙星相比有显著性差异 P 0 01 108 监测发现 最具代表性的耐药细菌中 耐药的葡萄球菌 5年前是17 现在上升到34 耐药的凝固酶阴性葡萄球菌5年前为25 现在超过77 数据表明细菌耐药的本领越来越强 109 一 无适应证用药适应证把关不严 在无明确治疗目标 无明显临床适应证的情况下用药 主要表现在抗菌药物的使用方面 如治疗病毒感染性疾病 无明确应用指征的预防性用药 甚至多种抗菌药物长期联合应用 有些是心理安慰性应用 如上呼吸道感染 痛风性关节炎 第二部分具体案例分析 110 患者 女 2岁 因 发热伴抽搐一次 入院 检查 体温38 咽部充血 双侧扁桃体肿大 双肺呼吸音粗糙 化验血细胞正常 诊断为上呼吸道感染并热性惊厥 用药 头孢呋辛钠0 6g 0 9 NaCl100ml bid 静滴 2d 换 阿莫西林钠舒巴坦钠0 5g 0 9 NaCl100ml 静滴 bid 6d 分析上呼吸道感染多为病毒感染 一般不主张使用抗菌药物 对症治疗即可痊愈 该患儿无细菌性感染指征 不需应用抗菌药物 案例1 1 无适应证用药 111 患者 女 3岁 2天前受凉后出现鼻塞 流涕 无咳嗽 咳痰 体温37 3 诊断为上呼吸道感染 入院检查 体温37 咽部充血 白细胞8 9 109 L 中性细胞比率44 7 淋巴细胞比率43 5 咽拭子培养 药敏结果 正常菌群 用药 阿莫西林舒巴坦钠0 75g 静滴 bid 5d 痰热清注射液10ml 静滴 qd 5d 分析 该患儿病毒性感染指征比较明显 不需应用抗菌药物 案例1 2 无适应证用药 112 患者 男 40岁 左肘关节滑囊炎 痛风 用药 阿莫西林舒巴坦钠1 5g 静滴 bid 7d 分析 滑囊炎不属于感染性炎症 不需使用抗菌药物 案例1 3 无适应证用药 113 患者 女 56岁 上腹部阵发性隐痛 空腹时多发 进食后减轻 偶有烧心 反酸 主要诊断 慢性浅表性胃炎 其他诊断 2型糖尿病 子宫全切术后 乙肝 高胆固醇血症 脂肪肝 十二指肠憩室 检查 体温36 8 血细胞正常 胃镜示慢性浅表性胃炎 用药 奥硝唑注射液0 5g 静滴 bid 13d 头孢曲松钠2g qd 静滴 7d 7年前手术 考虑肠外粘连 既往有盆腔炎史 分析慢性浅表性胃炎 若Hp阳性 可采用根除Hp的药物治疗方案 不需静脉应用抗菌药物 案例1 4 无适应证用药 114 患者男 40岁 胸部闭合性损伤 右侧多发性肋骨骨折 胸骨骨折 右侧胸腔积液 骶椎隐裂 检查肝功轻度异常 肾功正常 治疗 胸部护板固定胸骨 肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术用药 头孢美唑2g 0 9 NaCl100ml 静滴 bid 24d左氧氟沙星0 4mg 5 GS250ml 静滴 bid 12d换 左氧氟沙星胶囊0 2mg bid 5d克拉霉素分散片0 25 bid 9d 分析 1 无预防应用抗菌药物指征 穿刺 45d2 无抗菌药物联合应用指征3 氟喹诺酮类 大环内酯类 增加Q T间期延长和心律失常的风险 应尽量避免 案例1 5 无适应证用药 115 二 选择药物随意或盲目 选择药物的原则是安全 有效 经济选药随意或盲目以抗菌药物最为突出 如 选药起点高轻症用重药未按照抗菌药物分级应用原则使用未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药 116 患者 女 53岁 左手拇长肌肌腱自发性断裂 手术 左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定术后用药 阿洛西林钠3g 氯化钠注射液250ml 静滴 bid 3d 分析 术前选药不当 一般骨科手术 主要感染病原菌是葡萄球菌 应首选第1代头孢 阿洛西林对G 杆菌作用强 用药时机不当 用药疗程不当 案例2 1 选择药物随意或盲目 117 患者 男 38岁 诊断 左足4 5趾挤压伤 左足第5趾毁损伤 左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨折 手术 清创 清除失活及污染组织 左足第4趾骨复位用1 2mm克氏针髓内固定术前用药 克林霉素磷酸酯1g 氯化钠注射液500ml 静滴 st术后用药 0 2 甲硝唑注射液250ml 静滴 bid 15d 阿洛西林钠粉针3g 氯化钠注射液250ml 静滴 bid 7d 分析 术前抗菌药物选择不当 应首选第1 2代头孢或头孢曲松 过敏者可选用克林霉素 用药时间过长 抗菌药物联合应用无指征 案例2 2 选择药物随意或盲目 118 患者女 64岁 胆囊结石 急性胆囊炎 2型糖尿病用药 氨曲南1g 静滴 bid 2d术前1天 奥硝唑0 5g 静滴 st头孢哌酮舒巴坦钠3g 静滴 st术后 奥硝唑0 5g 静滴 bid 2d头孢哌酮舒巴坦钠粉针D3g 静滴 qd 1d 案例2 3 分析 单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜 多为混合感染 可联合应用抗菌药物 选用头孢哌酮舒巴坦钠 奥硝唑 克林霉素 氨曲南 治疗腹部感染黄金方案 有手术指征时应及时手术 并做细菌培养 药敏 选择药物随意或盲目 119 患者 男 68岁 胆囊结石并胆囊炎 胆总管结石 2型糖尿病 检查 体温正常 WBC14 4 109 L NE82 用药 消化内 左氧氟沙星0 5g 静滴 qd 5d 第4天 头孢曲松钠4g 静滴 qd 2d转普外 氨曲南1g 静滴 bid 3d奥硝唑0 5g 静滴 st 2d用药3d后手术术后 氨曲南1g 静滴 bid 8d奥硝唑0 5g 静滴 st 1d后再连用2d 隔3d后再用1d 分析 初始治疗选药不当 氟喹诺酮类只用于肠道 呼吸道 泌尿道感染的经验治疗 其他感染必须参照病原菌及药敏 应首选头孢哌酮舒巴坦钠 奥硝唑 或克林霉素磷酸酯 氨曲南 有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养 药敏 根据结果及病情调整用药 老年患者 左氧氟沙星应适当减量 奥硝唑使用不规范 案例2 4 选择药物随意或盲目 120 患者 男 66岁 高血压并发心衰 慢性阻塞性肺气肿 COPD 用药 地高辛0 125mg 口服 qd 美托洛尔50mg 口服 bid 双氢克尿噻12 5mg 口服 bid 用药3天后患者呼吸困难加重 分析 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症 高血压合并心衰患者的药物选用 停美托洛尔换缬沙坦80mg 口服 每日1次 案例2 5 选择药物随意或盲目 121 患者 女 38岁 慢性肾功能不全 肾性高血压 血压190 100mmHg 蛋白尿 尿素氮15 6mmol L 尿酸440ummol L 肌酐350mmol L 用药 美托洛尔50mg 口服 bid 厄贝沙坦150mg 口服 qd 呋噻米片20mg 口服 bid 尽管采用3药联合降压 可是患者血压仍150 160 90 95mmHg 控制不理想 分析 肾性高血压合并肾衰患者的药物选用 受体阻滞剂的不良反应 停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg每日1次或卡维地洛25mg每日1次 案例2 6 选择药物随意或盲目 122 三 忽视老年人用药的特殊性老年人 心 脑 肝 肾等重要器官功能逐渐衰退 对药物耐受性降低 往往多病并存 病情复杂 用药不当易发生不良反应 尽可能避免应用毒性大的抗菌药物 如氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等 确有应用指征时在严密观察下慎用 同时应监测血药浓度 个体化给药 以达到用药安全 有效的目的 123 分析 患者为老年男性 需考虑到肝肾功能和病理情况 改为 山莨菪碱5mgprn诺氟沙星0 2g每日2次 王某 男 70岁 腹痛 腹泻5h 诊断为急性胃肠炎 用药 山莨菪碱片10mg prn 左氧氟沙星0 2g 氯化钠注射液250ml 静滴 bid 3d 案例3 1 老年人用药特殊性 124 男性患者 68岁 诊断为慢性阻塞性肺病 急性发作 支气管扩张 肺心源性心脏病 失代偿期 前列腺增生 检查 WBC 中性 淋巴正常 单核细胞比率升高 肝肾功正常 用药 依替米星0 1g 静滴 bid 7d 呋塞米20mg 静注 st 14d痰培养结果 大肠杆菌 对左克敏感 左氧氟沙星0 4g 静滴 qd 10d 头孢哌酮舒巴坦钠3g 静滴 bid 8d 西地兰0 2mg 静注 st 死亡 案例3 2 分析 依替米星具有肾毒性 肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔 有条件时应监测血药浓度 并定期查尿常规 肾功能等 密切观察前庭功能及听力改变 依替米星具有耳 肾毒性 呋塞米也有耳毒性 二者联用耳毒性叠加 不宜联合 老年人用药特殊性 125 患者 男 65岁 诊断为高血压病 痛风 检查 血压190 120mmHg 心电图示左心室肥厚 空腹血糖5 8mmol L 尿蛋白 尿酸410umol L LDL3 1mmol L 患者嗜烟酒 体重指数 BMI 29 50Kg m2 用药 倍他乐克25mg 口服 bid 氢氯噻嗪25mg 口服 bid 硝苯地平缓释片20mg 口服 bid用药1周后血压150 100mmHg左右 空腹血糖6 8mmol L 尿酸460umol L LDL3 40mmol L 案例3 3 老年人用药特殊性 分析 受体阻断剂 噻嗪类利尿剂对糖 脂代谢的影响 ARB类降压药的应用 停用倍他乐克改为氯沙坦50mg每日1次 氢氯噻嗪12 5mg 每日1次 126 四 用法 用量不合理用药剂量不正确给药时间不恰当 如多西环素 氟康唑胶囊 如调血脂药辛伐他汀 127 剂量过大或过小疗程过长或不足给药次数不合理多见于抗菌药物 因为绝大多数抗菌药物对不同的感染用药剂量也不同 如 一 用药剂量不正确 128 阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染 0 25g qd应为 成人首日0 5g顿服 以后0 25g qd 用药4天 或0 5g qd 用药3天 氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病 0 1mg bid 应为 首次剂量0 2g 以后0 1g qd 疗程至少2周 五水头孢唑啉钠3g 静滴 bid 应为 一次0 5 1g 一日2 4次 头孢呋辛钠2g 静滴 bid 成人预防感染 应为 0 75 1 5g q8h 一 用药剂量不正确 129 同一种药物 同一种剂量 在一天中不同时间用药 其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍 如他汀类 氢氯噻嗪等 围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出 绝大多数患者术前不用或在术前使用超过2h 手术时间超过3h或失血量 1500ml时没有追加抗菌药物 术后应用周期过长 二 用药时间不恰当 130 患者 女 23岁 创伤性硬膜下血肿 行开颅血肿清除术 术后用药 头孢曲松钠2g 氯化钠注射液250ml 静滴 bid 5d 案例4 1 用法用量不合理 分析 颅脑手术应选择第1 2代头孢 或头孢曲松 用药时间应在术前0 5 1 5h内 1 2g 单剂量 131 患者 女 50岁 子宫肌瘤 中度贫血 手术 经腹子宫全切除术术前 头孢呋辛钠2g 术前30min静滴 st术后次日 头孢呋辛钠2g 静滴 bid 3d奥硝唑100ml 静滴 bid 3d 案例4 2 用法用量不合理 分析 妇科手术应选用第1 2代头孢或头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时可加用甲硝唑 头孢呋辛钠预防手术感染 术前0 5 1h静注1 5g 若手术时间过长 则每隔8h静注或肌注0 75g 132 患者 女 26岁 诊断为早产 羊水2度浑浊 366 7周妊娠 轻度贫血 行剖宫产术 术后用药 头孢呋辛钠2g 氯化钠注射液250ml 静滴 bid 7d 案例4 3 用法用量不合理 分析 选药不当 应选用第1代头孢 用药时机和用药时间不当 应在脐带结扎后立即使用 24h内停药 头孢呋辛钠剂量过大 成人常用量每次0 75 1 5g 如果产后仍需用药 给药频次应为q8h 但应告知暂停哺乳 并做病程记录 133 患者 女 65岁 诊断为高血压 高胆固醇血症 用药 左旋氨氯地平2 5mg bid 洛伐他汀胶囊20mg qd 消胆胺散4g tid 案例4 4 分析洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合 降低生物利用度 洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间 用法用量不合理 改为4mg或10mg规格 134 重复用药或同类药物联用药物质相互拮抗 药效降低毒副作用加重抗菌药物联合应用无指征 五 联合用药不合理 135 联用药物作用机制 作用靶点相同 中西药合用成分相同或相似 如 赛庚啶 氯雷他定沙丁胺醇 特布他林消渴丸 格列本脲 一 重复用药或同类药物联用 136 患者 男 63岁 高血压伴2型糖尿病 检验尿蛋白 用药 硝苯地平缓释片20mg 口服 bid 卡托普利25mg 口服 tid 缬沙坦80mg 口服 qd 分析 钙拮抗剂硝苯地平与ACEI合用可增强降压效果 ACEI与ARB合用均作用于RAS 虽可使血压进一步降低 但也可明显增加不良反应事件 如低血压 高血钾 肾损害等 案例5 1 重复用药 不必合用 137 患者 男 37岁 诊断为风湿性关节炎 用药 醋酸强的松片10mg tid 口服 双氯芬酸钠栓50mg 每日2次 塞入肛门 扶他林15g 适量涂于患处 每日3 4次 外用 分析 处方使用药品通用名 双氯芬酸钠栓和扶他林的活性成分均为双氯芬酸 属重复用药 案例5 2 重复用药 不必使用 138 两种以上药物同时或先后序贯使用时 由于相互作用导致药效降低 两种药物竞争同一靶位或受体 如 大环内酯类 林可霉素类 氯霉素类 体内过程相互影响 药理效应拮抗如 二 药物相互拮抗 139 患者 男 48岁 诊断为高血压病 胃溃疡 用药 奥美拉唑20mg 口服 bid 硝苯地平缓释片20mg 口服 bid 患者用药后血压波动 控制不好 案例5 3 分析 奥美拉唑可破坏缓控释系统 造成硝苯地平溶出加快 药理作用增强 并失去长效缓释作用 停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂110mg 口服 每日4次 药物相互拮抗 140 患者 女 56岁 因双膝关节疼痛1周入院 既往有高血压病史 目前血压160 100mmHg 诊断为风湿性关节炎 高血压病 用药 卡托普利25mg 口服 tid 布洛芬缓释胶囊300mg 口服 bid 治疗2天后 患者刚有所缓解的血压出现反弹 控制不好 案例5 4 分析非甾体抗炎药布洛芬通过抑制PG的合成发挥治疗作用 ACEI部分通过促进PG的合成与释放发挥降压作用 二者作用可相互拮抗 药物相互拮抗 141 用药 卡托普利25mg 口服 tid 布洛芬缓释胶囊300mg 口服 bid 案例5 4 药物相互拮抗 或停用布洛芬缓释胶囊 改为风湿骨痛胶囊 停用卡托普利 改为CCB或ARB 142 患者 男 67岁 诊断为肺部感染 矽肺 2型糖尿病 用药 头孢哌酮舒巴坦钠3g 静滴 bid 沙丁胺醇溶液1ml 异丙托溴铵溶液250 g 布地奈德混悬液0 5mg 0 9 NaCl注射液10ml雾化吸入 q6h 美托洛尔25mg bid 呋塞米40mg 静注 bid 胰岛素注射液 案例5 5 分析 美托洛尔阻断 受体 对支气管 2阻断作用弱 使沙丁胺醇疗效降低 慢阻性肺病和哮喘患者应慎用 如必需使用应以小剂量为宜 美托洛尔对糖 脂代谢有不利影响 呋塞米也可使血糖升高 应注意血糖变化 随时调整胰岛素用量 药物相互拮抗 143 三 联用导致药物毒副作用增加 常见原因 两种药物副作用相同或相似 一种药物影响另一种药物的体内过程 如 维生素C 复方磺胺甲基异噁唑 肾损害加重氨基糖苷类 类红霉素 耳毒性加重氟喹诺酮类 大环内酯类 Q T延长 心律失常氟喹诺酮类 氨基糖苷类 肾毒性加重 144 男性患者 68岁 诊断为慢性阻塞性肺病 急性发作 支气管扩张 肺心源性心脏病 失代偿期 前列腺增生 检查 WBC 中性 淋巴正常 单核细胞比率升高 肝肾功正常 用药 依替米星0 1g 静滴 bid 7d 呋塞米20mg 静注 st 14d痰培养结果 大肠杆菌 对左克敏感 左克0 4g 静滴 qd 10d 头孢哌酮舒巴坦钠3g 静滴 bid 8d 西地兰0 2mg 静注 st 死亡 案例5 6 分析 依替米星具有耳 肾毒性 呋塞米也有耳毒性 二者联用耳毒性叠加 不宜联合 依替米星具有肾毒性 肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔 有条件时应监测血药浓度 并定期查尿常规 肾功能等 密切观察前庭功能及听力改变 联合用药毒副作用增加 145 男性患者 76岁 诊断为慢性阻塞性肺病 心功能4级 退行性心脏瓣膜病 心房颤动 前列腺增生 尿潴留 眩晕症 水电解质紊乱 低血糖症 肺炎 右侧 心包积液 检查 T38 P120 BP147 103mmHg 喘憋貌 口唇轻度紫绀 双肺呼吸音粗 心率146次 律不齐 心音强弱不一 脉搏短绌 双下肢重度浮肿 肝肾正常 案例5 7 联合用药毒副作用增加 用药 阿司匹林肠溶片0 1 qd 地高辛片0 125 qd 呋塞米注射液20mg iv qd 螺内酯片20 qd 依那普利片5mg bid 辛伐他汀片20 qn 单硝酸异山梨醇酯注射液20mg 5 GS250ml 静滴 qd 左氧氟沙星0 5g 5 GS250ml 静滴 qd 4d 同时氨茶碱缓释片0 1g qd停左克后头孢曲松钠2g NaCl250ml qd 静滴 11d 分析 喹诺酮类与茶碱类 非甾体类抗炎药如阿司匹林合用 可使CNS毒性加重 应慎重合用 喹诺酮类抑制茶碱类代谢 使其血药浓度升高 可引起茶碱中毒 老年人用药剂量应适当减量 如左克 氨茶碱 146 女性患者 38岁 慢性肾炎 高血压 用药 卡托普利25mg 口服 每日3次 螺内酯20mg 口服 每日两次用药5天后 患者出现下肢软弱无力 心悸 检查血钾5 8mmol L 正常值为3 5 5 5mmol L 案例5 8 分析卡托普利对肾有保护作用 但可使血钾升高 螺内酯为保钾利尿药 与卡托普利联用 易导致严重高血钾 建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂 联合用药毒副作用增加 改为氢氯噻嗪25mg 口服 每日两次 147 患者 女 68岁 因高血压 心绞痛 一直服用硝苯地平缓释片20mg 每日2次 后出现心衰症状 加服地高辛0 25mg 每天1次 第5天出现恶心呕吐 心律失常 案例5 9 分析 硝苯地平可加快心率 对心衰不利 硝苯地