β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识

肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 肾上腺素能受体阻滞剂 阻滞剂 自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域 尤其心血管疾病的防治 其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理及医学奖 在心力衰竭 HF 高血压 冠心病 心律失常 心肌病等的处理中 阻滞剂均可发挥极其重要的作用 已成为最广泛应用的心血管病药物之一 定义 阻滞剂选择性的结合 肾上腺素能受体 竞争性 可逆性拮抗 肾上腺素能刺激物对各器官的作用 人体交感神经活性主要由 1和 2受体介导 不同组织和脏器内 1和 2受体分布不一 由抑制交感神经紧张活动和各组织 受体兴奋的反应 可解释 阻滞剂的药理作用 所以 阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小 当交感神经激活如运动或应激时 可显著减慢心率和降低心脏收缩力 阻滞剂在心力衰竭的应用 阻滞剂在高血压的应用 阻滞剂在心力衰竭的应用 一 慢性收缩性HF 作用机制慢性收缩性HF时肾上腺素能受体通路的持续 过度激活对心脏有害 人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤 且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构 而心肌重构是HF发生发展的主要病理生理机制 这就是应用 阻滞剂治疗慢性HF的根本基础 阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物 以往一直禁用于HF 临床试验亦表明 该药治疗初期对心功能有明显抑制作用 LVEF降低 但如从很小剂量起用 此作用可不明显 且长期治疗 3个月 则均能改善心功能 LVEF增加 治疗4 12个月 能降低心室肌重量和容量 改善心室形状 提示心肌重构延缓或逆转 该药可以有效拮抗交感神经系统 RAAS及过度激活的神经体液因子 在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用 临床应用 适应证 1 适用于所有慢性收缩性HF患者 NYHA心功能 级病情稳定患者 以及阶段B NYHA心功能 级 LVEF 40 的患者 均必须应用 阻滞剂 而且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 NYHA心功能 级HF患者 需待病情稳定 4日内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下由专科医师指导应用 2 应尽早开始应用 不要等到其他疗法无效时才用 因患者可能在延迟用药期间死亡 而早期应用 有可能防止死亡 3 一般应在利尿剂基础上加用 阻滞剂可用于ACEI之前或之后 对于病情很稳定的患者两者亦可以合用 禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 心率 60次 min 二度及以上房室传导阻滞 除非已安装起搏器 均不能应用 剂量 目标剂量的确定起始和维持与ACEI合用 目标剂量的确定 应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量 治疗宜个体化 一般以心率为准 清晨静息心率55 60次 min 不低于55次 min 即为达到目标剂量或耐受剂量 起始和维持 在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留 有明显液体潴留 需大量利尿者 应先利尿 达到干体重状态或能平卧后再开始应用 必须从极低剂量开始如患者能耐受前一剂量 每隔2 4周将剂量加倍 如出现不良反应 可延迟加量直至不良反应消失 必须从极低剂量开始 如美托洛尔缓释片12 5mg每日1次 美托洛尔平片6 25mg每日2 3次 比索洛尔1 25mg每日1次 或卡维地洛3 125mg每日2次 如患者能耐受前一剂量 每隔2 4周将剂量加倍 与ACEI合用 患者在应用 阻滞剂前 ACEI并不需要用至高剂量 应用低 中剂量ACEI加 阻滞剂的患者较之单纯增加ACEI剂量者 对改善症状和降低死亡率更为有益 不良反应的监测 低血压液体潴留心动过缓和房室传导阻滞 二 慢性舒张性HF 舒张性HF临床上较多见于老年女性 常合并高血压伴左室肥厚 约80 糖尿病 心房颤动 冠心病等 临床应用 适应证 阻滞剂可用于舒张性HF 尤其适用于伴高血压和左室肥厚 MI及有持续性或永久性心房颤动而需要控制心室率的患者 应控制舒张性HF患者血压至 130 85mmHg 1mmHg 0 133kPa 的目标水平 在血压得到控制的患者中使用 阻滞剂可能对减轻HF症状有效 合并持续性或永久性心房颤动的患者使用 阻滞剂可较有效控制心室率 应用方法 快速达标 适用于合并心房颤动伴快速心室率的患者 与在收缩性HF中改善心肌收缩力和心室重构的目的不同 阻滞剂在LVEF 45 的舒张性HF中主要应用目的是减慢心室率 延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血液动力学效应 为尽快降低心房颤动的心室率 阻滞剂可在较短时间内从小剂量增至中高剂量 其适宜剂量应能控制静息时心室率在60 80次 min 运动时90 110次 min 且在运动后心率呈缓慢增长 及早用药和长期用药 无心房颤动的舒张性HF患者应在ACEI和利尿剂等基础上尽早加用 阻滞剂 初始用量要小 目标量的1 8 1 4 增加剂量要慢 在3 4周内逐渐增加到目标量 维持时间要长 避免突然撤药 老年舒张性HF患者对 阻滞剂耐受性和疗效良好 不亚于非老年患者 阻滞剂在HF应用要点 所有的慢性收缩性HF NYHA 级或 级伴LVEF 40 患者均需终身应用 阻滞剂 除非有禁忌证或不能耐受 NYHA 级患者在病情稳定后 在专科医师指导下也可应用 有液体潴留的患者必须先应用利尿剂 待液体潴留清除 处于体重稳定的 干重 状态方可应用 此时可先用ACEI 也可先用 阻滞剂 重要的是应尽早使两者合用 以改善患者预后 推荐应用美托洛尔缓释片或平片 比索洛尔或卡维地洛 从极小剂量起始 美托洛尔缓释片12 5mg d或平片6 25mg每日2 3次 比索洛尔1 25mg d 卡维地洛3 125mg每日2次 逐渐增加剂量 每2 4周剂量加倍 患者对 阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率 应在55 60次 min 不宜低于55次 min 阻滞剂可用于舒张性HF 尤其适用于伴高血压和左室肥厚 MI 有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者 注意事项 1 有支气管痉挛性疾病 心动过缓 基础心率低于60次 min 度或以上房室传导阻滞 属禁忌证 不能应用 2 有明显液体潴留 需大量利尿者 暂时不能应用 3 应用过程中需密切监测有无低血压 液体潴留或HF恶化 心动过缓或房室传导阻滞等 并酌情调整剂量 阻滞剂在高血压的应用 一 原发性高血压 交感神经系统激活后通过多种途径升高血压 包括 增加肾血管阻力 促进肾素释放 后者进一步激活RAAS 促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留 使血管壁的张力和对钠的通透性增加 并使血管对收缩血管物质的敏感性增加 从而增高外周血管阻力 产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加 机制 阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用 主要降压机制涉及降低心排血量 通过减少肾素分泌而抑制RAAS 以及改善压力感受器的血压调节功能等 阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用 通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥全面心血管保护作用 临床应用 适应证和选择 阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物之一 可单独使用或与其他类别降压药物联合使用对于无并发症的高血压患者 应按照个体化原则选择降压药物 一般来说 年轻高血压患者可积极考虑 阻滞剂 而老年单纯收缩期高血压患者通常不首选 阻滞剂 对合并以下疾病或情况的高血压患者 应当优先使用 阻滞剂 快速性心律失常如窦性心动过速 心房颤动 冠心病如心绞痛 MI后 慢性HF 交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者 焦虑紧张等精神压力增加的患者 围手术期高血压 高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者 建议选用无内在拟交感活性 对 1受体选择性较高或兼有 受体阻滞扩血管作用的 阻滞剂如美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛 这些药物对糖 脂代谢 胰岛素敏感性 支气管和外周血管等的不利影响相对较小 可以较安全地应用于合并有糖尿病 COPD或外周血管疾病的高血压患者 阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用 是目前推荐的降压药物联合方案之一 高血压合并冠心病的患者应联合使用 阻滞剂和ACEI 或ARB 合并慢性HF患者通常应联合使用 阻滞剂 利尿剂和ACEI 或ARB 对伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者 一般不推荐 阻滞剂作为初始治疗药物 尤其应避免 阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用 二 高血压急症 主动脉夹层 作用机制 阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的 受体 降低心输出量 减慢心率 阻断由于交感神经系统兴奋 去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用 从而降低高血压 减小脉压 通过降低心肌收缩力和收缩速率 dp dt 减慢心率 从而减少主动脉壁的剪切力 有效的 阻滞剂应用是主动脉夹层药物治疗重要组成部分 阻滞剂通过降低血压和减少 dp dt 可以延缓腹主动脉瘤扩张 临床应用 适应证 阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药 不仅在急性期要使用 存活的患者也要长期使用 确诊为主动脉夹层 无论是否手术 均需先开始 阻滞剂治疗 怀疑有急性主动脉夹层的患者亦应给予 阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂 药物选择和应用方法 情况紧急时首先需静脉给药 使血压尽快降至目标水平 即收缩压 110 120mmHg 心率降至安静时50 60次 min 如果血压和心率已达到目标值 可改用口服制剂维持治疗 ACS 高血压急症合并ACS时 阻滞剂既可减慢心率又可降低血压 减少心肌需氧量 与静脉硝酸甘油合用 可以有效控制血压和缺血症状 初始治疗可选择短效 阻滞剂 如艾司洛尔静脉给药 也可使用美托洛尔静脉制剂 病情缓解后再给予口服制剂 目标血压应 130 80mmHg 血压应缓慢下降 舒张压不要低于60mmHg 血液动力学不稳定的患者如合并有心原性休克或急性左心衰竭 应等收缩压稳定且 110mmHg后再小心使用 阻滞剂 急性左心衰竭 高血压合并急性左心衰竭 应优先选择利尿剂和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油 通常不用 阻滞剂 由嗜铬细胞瘤引起的高血压危象合并急性左心衰竭 可以使用拉贝洛尔10mg静注 继以50 200mg h静滴维持 此外 高血压引起的急性左心衰竭伴肺水肿 如无其他并发症 可尽早使用拉贝洛尔 高血压合并急性缺血性脑卒中 许多患者在发生卒中的第一个24h内血压会自行下降 未自行降压的应谨慎地应用降压药物 血压明显升高且准备做溶栓治疗的患者 在溶栓之前应该把收缩压降至185mmHg以下 舒张压降至110mmHg以下 患者如收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg需降低血压 在卒中后最初24h内降低约15 高血压合并脑出血 此类患者如有降压治疗适应证 阻滞剂是适用药物之一 阻滞剂在高血压的应用要点 阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一 可单用或与其他降压药合用 无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用 阻滞剂 合并下列情况的高血压患者应优先使用 阻滞剂 快速性心律失常 如窦性心动过速 心房颤动 冠心病