Swan-neck腹透直管临床应用

Swan neck腹膜透析直管临床应用 内容 PD目前存在的问题常用导管外科手术置入防止漂管的细节影响PD导管置入成功的最重要因素 PD目前存在的问题 PD治疗没有被充分应用许多患者并不知晓PD给患者提供倾向于HD的意见并不少见透析前期教育中未包括PD和HD对患者各自的益处错误的认为PD腹膜炎发生率高缺乏PD治疗经验将PD和HD列为 竞争者 PD不如HD PD约占世界透析人群的10 15 PD分为CAPD和APD PD导管 PD患者的生命线重要的是建立可以长期使用 功能良好且并发症最少的导管肾脏病专家的任务 确保为患者提供标准导管 我们需要什么样的PD导管 能够长期持久使用植入后可以立即使用最少的外科并发症灌液 引流顺畅没有漂管避免导管感染 导管选择 单cuffvs双cuff鹅颈管vs直管Straighttipvs卷曲管 选择何种导管 尚无结论性的证据支持任何一种导管优于常用的也是最便宜的双cuffTenckhoff导管 IntJArtifOrgans2006 29 113 122 导管的选择取决于插管医师的倾向和经验目前临床观察发现鹅颈直管的导管并发症最低 KI2014 85 920 932 直管vs鹅颈管 常用导管的费用 直管 RMB515鹅颈直管 RMB1526鹅颈卷曲管 RMB2300 腹膜透析的禁忌症 广泛的腹膜粘连和多个腹部手术史结肠造瘘术未修补的疝气炎症性和缺血性肠病广泛的憩室炎多囊肾病态肥胖症严重的肺部疾病腰椎间盘疾病依从性差的患者MendelssohnDC etal NephrolDialTransplant 2009 24 555 561 插管技术 经皮Seldinger技术腹腔镜手术 PloSOne2013 8 e56351 外科手术 术前准备 向患者解释确定入口和出口备皮排空膀胱 直肠清洁手术区域预防性应用抗生素 据文献报道有效 预防性抗生素应用降低腹膜炎风险 如行全麻 患者术前需禁食 并行ECG及胸片 外科手术插管 切口旁正中切口 耻骨联合上方7 8cm 正中线旁开约2cm 约2 4cm长 切开皮下脂肪时注意止血 切开腹直肌前鞘将前鞘提起离开腹直肌 延长前鞘切口 避免切到腹直肌导致出血 分离腹直肌使用钝性分离暴露腹直肌后鞘如遇到腹壁下血管 应该避开 或者用拉钩将其拉开 打开腹膜 提起并切开腹直肌后鞘暴露腹膜提起腹膜并切一小口 在腹膜和后鞘切口周围用vicryl缝线做荷包缝合 第一针及末一针缝在切口侧上角 收紧并固定cuff后 可以使cuff和导管指向中下方向 插管 为了使得纤维组织能够长进cuff 导管应该预先浸入无菌生理盐水以湿润cuff 并排除其中的空气在C形或直导丝引导下将导管插入真骨盆 确认插管过程中没有阻力通常患者可以有膀胱或直肠刺激症状 从而提示导管置入正确位置 然后将导管退出少许 检查导管功能 通过注入及引流50ml生理盐水检查导管是否通畅 注入的盐水中的绝大部分应该能够引流排出避免强力抽吸 否则可能将网膜吸附到导管上 最好利用重力引流 关闭腹膜 紧靠涤纶cuff下方将荷包缝合线收紧结扎 cuff应该置于后鞘上方腹直肌内StitchthepursestringtotheDacroncuff cuff会向尾侧方向倾斜检查荷包缝合以确认腹膜开口完全关闭 内cuff的包埋 利用腹直肌包埋内cuff 内cuff应该由腹膜入口处向头侧方向躺置于腹直肌内 这样可以使得导管腹腔内段直接指向尾侧 从而最大程度减少漂管 为达此目的 腹直肌前鞘应当由下往上缝 关闭腹直肌前鞘 腹直肌前鞘应该由可吸收缝线 vicryl 由下往上牢固缝合牢固的缝合能够防止Tenckhoff导管因意外牵拉而脱出 同时还能减少切口疝的发生 建立皮下隧道 确定出口位置 应位于侧腹部并指向下方出口距外cuff外侧约1 2cm出口距外cuff过近增加其突出皮肤风险出口距外cuff过远则使得窦道愈合时间延长 而且过长的窦道容易藏污纳垢 出口切口切口宽度略小于导管直径 仅够导管通过 为止血而缝针并无必要深度应突破真皮全层建立皮下隧道使用隧道针 关闭主切口 缝合皮下脂肪层以加速愈合并减少血肿形成的腔隙关闭皮肤切口用小块纱布覆盖切口以吸收渗血在手术切口周围上腹带并固定导管 插管并发症 膀胱穿孔诊断导管引流出尿液如何避免插管前排空膀胱处理PD导管重新定位 导尿数天 肠穿孔诊断引流液出现固体颗粒 腹痛 腹透液出现大量Gramorganisms如何避免插管前排空清洁肠道处理剖腹手术确认并修补 通常PD导管可以保留原位 合理抗生素应用 腹腔内出血诊断血性PD引流液 患者血流动力学状态的改变取决于出血量处理如血流动力学状态稳定可以保守处理 肝素封官以免血凝块形成 如血流动力学状态不稳定 剖腹手术 腹透液出现血液通常于插管后肝素或尿激酶封管纤维蛋白形成可发生于任何时间向腹透液加肝素数天 漏液诊断出口周围渗液如何避免所有切口尽可能小 如果早期使用导管 限制换液量处理排空腹透液 出口愈合前避免腹透 出口感染诊断出口红 伴 不伴脓性分泌物如何避免预防性应用抗生素处理合理抗生素 漂管的预防 细节问题 术中通过检查引流情况确保导管置入合适位置导管选择 鹅颈卷曲管可能有效 内cuff应该斜行由尾侧向头侧方向放置 而非垂直放置右侧优于左