中联电子病历系统操作手册.doc

电子病历操作手册 目目 录录 第一章 第一章 中联电子病历特点介绍中联电子病历特点介绍 2 第二章 电子病历存在的技术难题第二章 电子病历存在的技术难题 3 第三章第三章 电子病历实施方法电子病历实施方法 5 3 1 病历应用模式分析 5 3 2 大型综合医院实施特点 9 3 3 中小医院电子病历实施特点 10 3 4 实施方法 10 3 5 实施过程中可能遇到的问题 12 第四章 病历实施操作说明第四章 病历实施操作说明 13 4 1 基础概念 14 4 2 病历定义 14 4 3 电子病历内容定义 16 4 4 常见病历的定义 22 4 5 范文定义 32 4 6 电子签名 35 4 7 电子病历操作 35 第五章 护理记录第五章 护理记录 37 5 1 体温项目定义 37 5 2 护理记录单设计 42 5 3 护理记录操作 43 第六章 辅诊报告单设计第六章 辅诊报告单设计 44 6 1 操作流程 45 6 2 设计事例 45 第七章第七章 病案首页填写规范病案首页填写规范 48 7 1 住院病案首页填写要求 48 7 2 住院病案首页格式 56 第八章第八章 电子病案管理电子病案管理 58 8 1 电子病案审查 59 8 2 电子病案借阅 63 8 3 电子病案评分 64 电子病历操作手册 第一章 第一章 中联电子病历特点介绍中联电子病历特点介绍 1 电子病历带来的好处 电子病历带来的好处 1 1 确保了病历书写的规范化及标准化确保了病历书写的规范化及标准化 传统手写病历虽然有统一的首页 书写格式和规范 但书写的随意性很大 不同医生 所写的病历很难统一规范 而通过计算机的统一管理 电子病历格式更易实现模式化 规 范化 如病历的版面格式统一 字体类型和大小统一 专业术语的应用更科学 诊断更加 规范 这些明显方便了阅读 会诊和检查等工作的进行 电子病历通过模板的规范化 使 医生不易忽略入院记录中的既往史 过敏史 家族史 确保了平时病历书写中各种医疗制 度的落实 同时对医院本身医疗质量 临床工作 学术水平 管理水平的提高均有不可低 估的作用 1 2 提高了临床医生的工作效率提高了临床医生的工作效率 手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的 根据病历书写的规范 一份完整的病历 包括入院记录 体格检查 专科检查 病历摘要 首次病程记录等多项 前后重复地抄写 大量相同的内容 使病历书写成为医生特别是实习医生 住院医生的沉重负担 每天必须 花大量的时间用于书写病历 而用于观察病情和实际操作的时间相对很少 这无形中使诊 疗水平打了折扣 不利于年轻医生的培养 繁重的文字工作难免会出现 天书 的情况 WHO 不久前公布了一项统计数字 约 6 的病人发生错误的治疗 其中医生字迹潦草是导 致护士和病人错误执行的主要原因 而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零 电子病 历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容 如个人史 既往史及体格检查中 一些具有共性的阴性体征 医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可 可简便进行粘 贴复制功能 大大减少了许多重复的过程 将医生从繁重的病历书写中解决出来 提高了 医生书写电子表病历的效率和质量 更有利于病案质量的监控 1 3 提高了医疗质量提高了医疗质量 质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况 并将一些病历修改的信息通过提示窗口 发至科室或及时公布 保证了病历完成的时效性及准确性 从而在一定程度上杜绝了医疗 事故的发生 电子病历含有详尽的有关病人的病情 诊疗 过敏 检查和检验结果等的数据 使得 医生确保病人得到最合理的检查治疗方案 电子病历可以确保诊疗过程的连贯性 完整性和一致性 因为从门诊 急诊到病房 所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历 这就确保了所有的诊疗方案 均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的 而不是仅仅依赖于某一专科医生对某 一局部症状的孤立或片面的诊断 1 4 降低了医疗费用降低了医疗费用 虽然纸张病历全面记录了病人本次住院的整个医疗过程 但对于门诊的诊疗情况 只 是做了概括性的记录 同时病人出院 病历归档后 不便于医生随时查阅 电子病历详细 记录了本次诊治信息 也包含了既往史 个人史等相关信息 等于为病人建立了一份健康 档案 具有终身可依赖的保健价值 同时避免了不必要的重复性医疗检查 控制了医疗费 用 减轻了患者经济负担 同时医院管理层及战略决策制定者可以方便地从中提取各种分析数据 用于指导管理 政策及经营战略的制定 智能化的电子病历还可用于患者服务 如社区的医疗管理 医疗 电子病历操作手册 电子商务 病人健康资料查询 患者满意度调查 患者的健康教育等 因此 电子病历不 但在功能上满足纸张病历的功能 且提高了超载纸张病历的服务功能 2 中联电子病历 中联电子病历 zlRichEPR 特点 特点 在此之前 我公司先后进行了两次电子病历应用的开发 但此前的开发重点在于电子 病历的数据结构化 但在电子病历的格式上一直比较薄弱 病历定义和编辑的方便性 编 辑和输出格式灵活性方面一直未得到突破性的提升 从而导致产品的易用性受到极大的挑 战 zlRichEMR 是基于富文本格式的新型图文混排动态结构化电子病历系统 它具有书写 格式丰富 动态结构化 智能知识库 电子签名 多版本痕迹保留 病历质量监控等多项 特点 类似 Word 的编辑特性使得操作人员无需经过专门培训便能较快掌握病历输入方法 动态结构化特性允许医院循序渐进地完善其书写规范 也使得系统实施时间大为缩短 第二章 电子病历存在的技术难题第二章 电子病历存在的技术难题 1 电子病历应用中存在的问题电子病历应用中存在的问题 1 1 法律地位问题法律地位问题 电子病历在一定程度上是一种医疗文件 也是法律文件 当出现医疗事故或医疗纠纷 时 电子病历能否与传统病历具有同等法律效力 事实上 由于现阶段我国缺乏对电子病 历法律地位的明确规定 技术方面也存在数字签名等问题 因此电子病历在法律上尚不能 直接作为证据使用 另外 在任何医师工作站上 只要知道某个医生的用户名和密码 即 可调阅其全部病历 因此目前普遍使用的方式是 随时将电子病历打印出来 并由医生手 工签名后存档 1 2 保密性问题保密性问题 病历是患者住院期间全部原始记录 属于医疗秘密 医务人员有责任进行保护 目前 我院推行的电子病历 虽然采用了密码处理 但由于轮转医生或进修医生只有通过带教老 师的密码才能输入病历资料 另外医生常常由于工作繁忙而忘记及时关闭医生工作站 导 致本科室医生用户名和密码成为公开的秘密 这样 很可能出现病历被恶意修改 删除 网上盗取 随意打印等现象的发生 病人隐私得不到足够的保护 造成内容失真 损害病 人的合法利益 1 3 雷同化现象较为突出雷同化现象较为突出 计算机对病历文本具有强大复制 粘贴功能 这种功能对于记录重复性较多的病历内 容确实方便许多 使病历书写更快捷 减少手工劳动 提高工作效率 不过 少数医生对 自己要求不严 大量使用现成的模板 对同一病种进行大量的复制 粘贴 以致同病种雷 同化现象较为明显 尤其是伤者受伤部位上下 左右 前后不分 经常出现女童有吸烟史 男性有月经史 女性提睾反射 等令人费解的记录 这些情况不仅影响了病案质量的 内涵和科研价值 不能真实反映患者的病历资料 医生也难以通过病历积累来提高业务技 术水平 且存在重大的医疗纠纷隐患 1 4 医师操作能力难以同步提高医师操作能力难以同步提高 电子病历操作手册 电子病历是基于微软文字处理系统的操作平台 但医生队伍年龄 学历 工龄及接受 继续教育程度不一 导致医生计算机操作水平参差不齐 出现了许多技术性问题 许多医 生 特别是一些高年资医师认为只要看好病 做好手术就行了 对使用计算机不够重视 导致计算机操作不熟练 易出现死机 保存失败 编辑好的电子病历丢失 输入文字速度 慢等问题 思路常因机器故障而中断 严重影响了电子病历质量 也使电子病历的推广受 到影响 这也是我国电子病历发展滞后的重要原因之一 2 我们需要采取的规避措施我们需要采取的规避措施 2 1 加强培训 电子病历认证和后续质量监控并举加强培训 电子病历认证和后续质量监控并举 医务人员无论是低年资还是高年资 都应认识到临床应用计算机的意义 彻底更新观 念 要使每一名医务人员均认识到电子病历与纸张病历均具有同等的法律效力 加强计算 机和电子病历的操作培训 实行准入制度 从病历的准确性 真实性 及时性 全面性和 清洁性等五个方面进行综合打分 合格者获得电子病历认证证书后 才能书写电子病历 医务部联合质控部每 2 月一次 对现档电子病历进行复检 发现质量不合格者收回认证证 书 取消电子病历书写资格 2 2 严格时间观念 保证病历书写及时性严格时间观念 保证病历书写及时性 电子病历书写完成时间要求应当同纸质量病历相同 新入院患者应在 24 小时内完成 入院记录 首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成 定期对电子病历书写及时性进行 检查 质量不佳者 给予温馨提示或批评教育 2 3 强调手工签名 保证法律效力强调手工签名 保证法律效力 为解决电子病历的法律效应问题 我们在电子病历每一页右下角均设置经治医生亲笔 签名处 病历经输入医生核对三遍准确无误后 打印至纸张 然后由经治医生手工签字 才能成为有法律效力的病历 这样就解决了有人出于某种需要而通过微机 制造 一份格式 相同但内容不同的所谓病历问题 也解决了医疗纠纷中病历的法律依据问题 2 4 加强保密工作 保护病人隐私加强保密工作 保护病人隐私 为保证病历的客观 公正 严肃 强调每位医生拥有一个口令 而且要注意保密 定 期更改密码 只有按口令进入 才允许书写 修改病历 而以其它口令进入者 只能新闻 阅读 不能书写或修改 这样就强化了保密性能 另外 要求每位医生离开医生电脑时一 定要关闭自己的工作站 并定期检查 避免盗用其他医生工作站的情况发生 总之 电子病历能提供超越纸张病历的服务功能 对于改善医疗质量和提高工作效率 降低医疗费用具有重要作用 但存在着一些问题 只要加强管理 电子病历的质量和功能 会逐渐得到进一步提高和完善 也会给临床医生 医院和患者带来更多的益处 3 中联电子病历产品目前存在的一些问题中联电子病历产品目前存在的一些问题 3 1 自动对齐的问题 由于技术原因 当该行内容中有英文 半角 特殊符号等内容时 右边可能无法自动对齐 解决方案 入院记录最常见 打印的时候选择在 word 中打印即可 3 2 在 word 中打印的问题 由于技术原因 无法实现续打 解决方案 a 入 出院记录等独立页面的病历由于不需要续打 可以在 word 中打印 其他日常病程记录由于直接打印 并实行续打 B 采用电子签名 病人出院后统一在 word 中打印 不使用续打功能 电子病历操作手册 3 3 专科病历的实施 由于专科病历 如产科 眼科等采用了比较多的表格 受技术限制 现在的表格病历无法对版本进行控制 打开速度较慢 解决方案 暂不推荐使用 如果用户对软件中的版本控制 三级医师签名不在乎 只 在乎打印出来的格式的话就可以使用 3 4 书写电子病历过程中软件出现实时错误 由于一些未知的原因 该错误不好排查 解决方案 工作站配置高一点 尤其是内存 至少要 512M 参数设置中选上自动保 存选项 第三章第三章 电子病历实施方法电子病历实施方法 3 1 病历应用模式分析病历应用模式分析 3 1 1 病历的种类病历的种类 病历是医护人员对病人的病史 症状 体征及各种诊疗结果进行归纳 分析 整理而 成的医疗资料 客观地反映病人病情的发生发展和转归的全过程 是医疗 教学 科研和 卫生保健等工作的信息和资料 也是解决医疗纠纷 判定医疗法律责任等事项的一种事实 依据 按照病历书写规范 参加 病历书写基本规范 不同诊疗过程要求书写不同的病 历 在我们系统中主要体现如下 根据病历书写规范 同种类的病历在不同的诊疗事件中应该书写记录不同内容和格式要求 的病历 从而形成了各种类的病历文件细分 如下 门诊病历 病人门诊就诊行为 可以划分为普通门诊和急诊 下面是门诊病历的文件划分 编号名称事件说明 001门诊病历门诊指病人在门诊就诊时的医生书写的病历记录 002急诊病历急诊指病人在急诊科 室 就诊时医生书写的病历记录 以前 有些地区有将门诊病历划分为初诊病历和复诊病历的方式 由于初诊和复诊 相 同疾病的再次就诊 不便区分 已经不再使用 目前我们在挂号过程和诊疗过程也没有是否 复诊的记录 因此暂不考虑这种方式 总体上门诊病历都是要求立即完成 急诊抢救情况可事后补记 由于门诊病历的重要 程度不高 一般没有提出明确的及时性要求 注意 对于转科治疗的门诊病人 接诊科室应重新写门诊病历 住院病历与时间要求 病人住院诊疗过程相对复杂 因此对住院病历的文件划分也相对更多 下面是根据住 电子病历操作手册 院的相关事件 列举的典型病历文件 编号名称事件说明 001入院病历入院病人入院后由实习医生 进修医生或住院医师书写 全面 详细地反映病史 体检情况的完整病历 002入院记录入院病人入院后由进修医生或住院医师书写 相对概括地反映 病人病史 体检情况的病历 003首次病程记录入科病人入院后 24 小时内完成的病情和诊疗的记录 004日常病程记录入科病人入院后的病情变化和诊疗过程的记录 005上级医师查房记录入科在上级医师查房后 对病人诊断治疗措施等给出的意见描述 006交班记录交班 交班前由交班医生书写的病人情况的记录 007接班记录交班接班后由接班医生书写的病人情况的记录 008阶段小结入科医生对住院时间较场的病人书写的病情变化和诊疗过程的 小结 009请会诊记录会诊病人出现它科病情 需要邀请它科协助诊断治疗的记录 010会诊记录会诊指它科医生应邀会诊后书写的诊断 治疗意见的记录 011转科记录转科病人转科前由转科医生书写的病人情况的记录 012接收记录转科病人转科后有接诊医生书写的病人情况的记录 013抢救记录抢救在病人抢救之后 补充的抢救过程的记录 014术前讨论记录手术由经治医生书写的病人术前讨论的会议记录 015手术记录手术由手术医师书写的病人手术情况的记录 016术后病程记录手术病人手术后由第一助手医生记录的术中病况和术后血压脉 搏及注意事项等记录 017术后上级查房记录手术在上级医师手术后查房之后 对病人病情和治疗措施等给出 的意见描述 018麻醉记录手术由麻醉医生填写的病人手术过程麻醉情况的记录 019死亡记录死亡病人入院后虽经治疗或抢救 病情继续恶化而死亡的记录 020死亡讨论记录死亡由经治医生书写的病人死亡讨论会议记录 021出院记录出院病人入院经治疗后 病情缓解好转痊愈或病人主动要求而 出院的记录 说明 交班 是指医院因医生轮转或其他原因导致病人的经治医生改变的过程 相对于各个事件和病情情况 住院病历有较严格的时间要求 这也是病历质量的重点 要求之一 根据病历书写规范 我们整理住院病历的书写及时性要求如下表 病历基本要求首次书写时限不同病情循环周期 编号名称事件必须唯一书写审签修正诊断一般病重病危 001 入院病历入院否是 24h48h72h 002 入院记录入院是是 24h48h72h 003 首次病程记录入科是是 8h 004 日常病程记录入科是否 120h48h24h 005 上级医师查房记录入科是否 120h72h24h 006 阶段小结入科是否 720h 007 交班记录交班是是前 008 接班记录交班是是 24h 电子病历操作手册 009 请会诊记录会诊是是 010 会诊记录会诊是是 011 转科记录转科是是前 012 接收记录转科是是 24h 013 抢救记录抢救是是 6h 014 术前讨论记录手术否是 015 麻醉记录手术否是 016 手术记录手术是是 24h 017 术后病程记录手术是否 24h 018 术后上级查房记录手术是是 72h 019 死亡记录死亡是是 24h24h 020 死亡讨论记录死亡是是 168h 021 出院记录出院是是 24h24h 在及时性的要求中 对应于病历的事件 有必须完成的要求 有唯一完成的要求 例 如上表中的首次病程记录 交班记录 接班记录 转科记录 接收记录 抢救记录 手术 记录 出院记录及死亡记录均属唯一记录 必须单独完成 部分病历文件具有替代性 也 就是说该病历的完成 可认为同期应该完成的其他循环性 非唯一 书写的病历的完成 下 表列举了住院病历的文件替代关系 编号病历名称可替代文件 003 首次病程记录日常病程记录 005 上级医师查房记录日常病程记录 006 阶段小结日常病程记录 007 交班记录日常病程记录 阶段小结 008 接班记录日常病程记录 009 请会诊记录日常病程记录 010 会诊记录日常病程记录 011 转科记录日常病程记录 阶段小结 012 接收记录日常病程记录 013 抢救记录日常病程记录 017 术后病程记录日常病程记录 018 术后上级查房记录日常病程记录 术后病程记录 护理记录 护理工作的重要内容之一就是体征监测 入出量记录 瞳孔反映 病情观察总结等 并通过一定形式作好记录 典型的护理记录包括 编号名称说明 001 病人体温表由护士每天各相应时间定时检测体温 脉搏 呼吸等变化的专门格式记录 002 特别护理记录单对危重病人的体征监测 入出量记录和病情总结的连续记录表格 003 病室报告病区护士日 晚 夜交接班填写的病人病情的概要总结连续记录 说明 护理记录的典型基本都是有多个人员在不同时间内完成的记录 而其他病历基本是某 电子病历操作手册 一时点单独完成 护理记录的多数内容为规范的内容 如体征 T P R BP 监测 入出量记录 瞳孔 反映 病情总结等 同一项记录可能在不同护理记录中都需要 如体征 T P R BP 实 际同时出现病人体温单和特别护理记录单中 在手工过程中实际存在一定的重复工作 量 这也是护理记录和其他病历记录的区别 由于病人体温单的格式特殊性 是不允许病人删除的内容 不同地区医院在护理记录单的格式和内容要求上有所差别 通过统一设置护理记录项 目 然后以报表的形式 是目前设想的解决这一需求的有效方法 护理病历与时间要求 在护理工作中 为了更好地进行护理工作 配合完成病人的诊疗过程 对病人护理过 程也有病历书写的要求 典型的护理病历包括 编号名称事件说明 001 护理入院病历入科由护士书写的病人概况 护理检查 观察要点和护理计划的记录 002 护理病程记录入科住院病人的多次护理病程记录组成的一个连续页码病历文件集合 003 首次护理病程入科由护士记录的病人病情情绪变化和护理效果反映的记录 004 日常护理病程入科由护士记录的病人病情情绪变化和护理效果反映的记录 005 护理出院小结出院护士对主要护理情况的总结和针对病人心理与疾病情况提出的康 复建议等 护理病历可以完全采用和住院病历相同的时间控制办法 保证护理病历的及时性 这 里不再赘述 疾病证明报告 医院作为疾病诊断单位 在病人或病人病情治疗需要时 有向病人提供诊断证明的义 务 在诊断病人为某些特殊疾病时 有向相关单位报告的责任 该类典型的文件包括 编号名称事件说明 001 诊断证明书诊断对病人疾病诊断和相关治疗配合事项意见的证明文件 002 传染病报告卡诊断诊治过程中因发现病人传染病而向相关单位发送的报告文件 003 肿瘤报告卡诊断诊治过程中因新发现肿瘤疾病而向相关单位发送的报告文件 004 结核病报告卡诊断诊治过程中因发现病人患结核病而向相关单位的报告文件 对于疾病报告 无论门诊还是住院 无论拟诊还是确诊 当发现某些特殊疾病时都应 及时报告 需要报告的疾病一般都有明确的规定 因此建立疾病报告与疾病的关系 才能 准确地进行疾病报告的提示和提醒 编号名称相关疾病举例 002 传染病报告卡霍乱 鼠疫 伤寒 艾滋病 非典型性肺炎 003 肿瘤报告卡 004 结核病报告卡 3 3 2 应用模式确认 应用模式确认 1 入院记录打印 A 完成后立即打印 B 确诊后打印 C 出院后打印 电子病历操作手册 2 病程录及其他病历打印 A 完成后立即打印 续打 B 满页后打印 C 出院后统一打印 3 病历文件定义 A 全院统一格式 由医务科负责审核发布 B 各科室统一格式 由各科室审核后发布 即采用各种自定义到专科病历 C 入院记录各科室自定义 其他病历全院统一 D 4 范文模式 A 所有病历采用全文示范 B 入院记录 手术记录 知情文件等采用全文示范 病程记录等采用词句示范 C 所有病历采用词句示范 D 5 范文制作 A 指定专人负责制作全院统一模板 医务科审核发布 B 由各科室制定 科室主任或者科室主任指定专人负责审核 C 医生自己制定并自行使用 D 不采取范文模式 由医生直接书写 6 范文内容结构 A 定义结构化的范文 B 定义非结构化的范文 7 病历质控时限要求 A 严格按病历书写规范执行 B 使用初期不控制时间 C 不需要控制时限 8 超过完成时间到病历修改 A 直接用审阅修订 B 回退签名进行修改 9 修正诊断 补充诊断录入 A 已经打印的手工补录到打印到病历上 电脑同步审阅录入 B 电脑录入 重新打印已经打印到病历 C 只手工填写已经打印的病历 电脑中保持不变 9 病历归档 A 出院后 X 天内完成归档 B 不使用归档功能 10 病人出院后到病历集中打印 A 各科室质控完成后由科室自行打印 B 由各科室质控完成后提交病案审核完成后打印 C 病案室审核后由病案室统一打印 D 采用电子归档方式 不打印病历 电子病历操作手册 3 2 大型综合医院实施特点大型综合医院实施特点 大型综合性医院组织架构层级复杂 管理制度严谨完善 业务流程纷繁多变 在实施 电子病历的过程中要涉及多个部门 改变多个传统的业务流程 并力求满足各种不同层次 管理人员及临床医务人员的工作需求 在实施过程中往往周期教长 如果控制得不好 可 能会失败 需要注意以下几点 1 领导层需要有人支持理解电子病历及可以实现到功能需求 2 需要病历质控负责人参与前期调研 格式定义等 3 医务科负责人或其指定的专人需要熟悉电子病历操作 并能培训指点下面的医生 4 找好试用到科室 选择比较好打交道 热情高到科室先试点 5 及时总结沟通出现到问题 需要医务科或者业务院长组织沟通协调会 6 实施到时候区分重点 先上容易上的病历 先上医生这边到病历 再上护理记录 护理病历 3 3 中小医院电子病历实施特点中小医院电子病历实施特点 相对大型医院 中小医院实施就要简单得多 只要抓住了关键人物 实施到时候就很 快 多让医务科的参与实施总是对到 医生都是接受医务科到管理 3 4 实施方法实施方法 整体架构 病历数据 病人诊治过程 的各种病历书 写 签阅和归 档记录 病历规范 病历内容 格式 质量等要求 书写 病历 病历 利用 示范 编制 规范 建立 管理人员或其授权者 医护人员 病历示范 病历示范词句 段落 范文等 电子病历操作手册 3 3 1 产品与需求沟通产品与需求沟通 a 形式 产品总体演示并对提出问题的进行沟通 b 参加人 分管院长 医务科主管 病案室主管 信息科主管 c 目标 i 让医院领导和管理职能人员了解 产品能做什么 病历书写的基本方式 在 哪些方面对病历书写进行控制 如何管理病历书写 ii 让医院领导明确落实病历实施的范围和初步时间目标 iii 让医院领导落实 病历格式和管理要求的提供者 提供时间 最终确认责任 人 d 计划时间 1 小时 e 准备工作 i 可演示的单机环境 ii 提前准备好各类病历的定义 借用其他地区的病历定义或提前收集的医院病 历的定义 iii 一定数量的主要病历范文 最主要的入院记录和首次病程一定要准备 iv 一定数量的门诊挂号病人和住院在院病人 f 过程重点 i 以住院病历书写为例 演示病历书写的基本过程 选择病人 新增指定病 历 插入范文 插入词句示范 按当前病人实际修改 插入诊断 保存 强调病历书写的简单快速 强调范文和词句示范的作用 ii 对刚书写的病历进行 修改 签名 取消签名 再签名 演示 说明 签名和完成时间的关系 说明签名对病历继续修改的限制 对病历管理的作 用 取消签名继续修改 对完成时间的影响 iii 以刚签名的病历 上级医生或医生本人对签名病历进行 审阅 修订的演示 说明痕迹保留及其意义 演示病历打印预览 说明清洁打印 iv 简单演示病历质量控制 说明对病历管理的好处 v 演示病历文件定义 说明电子病历的范围 门诊病历 住院病历 护理记录 护理病历 疾病报告 知情文件 vi 以住院病历为例 演示病历的适用范围 时限要求和内容构造 说明病历如 何控制病历的基本格式内容 强调全院格式的统一性 g 其他建议 i 建议医院将住院部分 住院病历 疾病报告 知情文件 首先实施 ii 如感觉风险较大 可建议选择一两个科室首先试运行 3 3 2 病历文件格式定义与验证 病历文件格式定义与验证 h 根据病案和医务科提供的病历样张基础上设置定义 主要由我们定义 i 建议计算中心未来参与维护的人员参加 至少一个人全程参加 并亲自定义一两 份病历 j 通过这次统一一些病历格式 在需要格式上不必严格按原始格式处理 可和指定 的责任人协商 k 根据定义 每种病历试验书写一份实际病人的病历 电子病历操作手册 l 打印输出为纸张 让病案和医务科责任人认同 包括纸张及其页眉 页脚的设置 3 3 3 系统操作培训系统操作培训 m 我们提供基本操作的讲义 n 计算中心根据讲义及整理的注意事项 组织培训讲解 3 3 4 范文制作与检查范文制作与检查 o 各科室根据本学科特点 确定要书写的范文 p 建议病历一般可按照科室常见病种划分建立范文 知情文件按照操作种类划分建 立范文 q 在培训后由各科室在模拟环境中自己书写自己的范文 建议由有一定年资的医生 进行 最后由科主任或副主任认可 3 3 5 病历书写操作考核病历书写操作考核 r 主要考察医生书写病历的速度 s 建议医生带一份入院实际病历 在 1 小时左右书写完成入院记录和首次病程 t 其他病历的书写暂时不考核 3 3 6 正式运行正式运行 3 5 实施过程中可能遇到的问题实施过程中可能遇到的问题 3 4 1 病历文件定义过程 a 对病历规范没有全面了解的情况下 可能忘记再入院病历 24 小时入出院记录 24 小时入院死亡病历的定义 这点各地可能在规范上存在差别 b 在时限要求方面 事件 的相关性处理不得当 导致在病历书写过程中可写病历 不精确 例如 同时存在入院病历和再入院病历的情况下 将入院病历定义为 入院 情况下书写 而不是 首次入院 导致再入院病人 可同时写入院记录 和再入院记录 c 定义的病历没有设置其适用科室范围 导致定义的病历无法使用 d 病历文件的提纲没有和相应的预制提纲有效对应 导致首次病程的自动生成 最 后诊断等自动提取等无效 e 对病历的单独页面和共用页面理解不够 导致病程记录设置为单独页面 今后不 能实现病程记录的续打 电子病历操作手册 f 病历文件的页面格式 页眉 页脚遗漏设置 g 文件格式定义过程中 对一些文字的不恰当保护 以及其他编辑技巧性问题 3 4 2 病历范文定义过程 h 由于范文书写后 可能再次调整病历文件格式定义 系统不能自动调整已经书写 的范文格式 需要手工重新调整范文 尽量保证和病历文件一致性 i 相同病种的入院病历和再入院病历的范文没有分别建立 3 4 3 病历书写过程 j 由于以前数据中再入院病人的标志不正确 可能导致无法书写再入院病历 这时 可使用医生站 首页 功能或入出转管理中 病人信息 功能 调整再入院标志 k 病人没有及时预约出院 导致无法书写 24 小时入出院记录或出院记录 让病房及 时将病人约出 l 没有找准签名的地方进行签名 导致签名插入文字中间等不恰当的位置 让其执 行 回退 后 重新正确签名 m 想修改已经签名的病历 而无法修改 让其执行 回退 后 修改后重新正确签 名 同时告诉对完成时间的影响 n 试图修改他人书写的病历 可能该病历是此前其他医生代为书写 以书写医生身 份或具备 他人病历 权限的身份进入 o 将两段保护文本中间的非保护文字完全删除后导致其中间无法再插入文本 以具 有 保护文本处理 权限的人员身份进入 取消部分文本的保护 修改完毕后重 新设置保护 p 已经转科的病人 以前科室的未写的病历无法再书写 病历管理的要求就是这样 系统目前也是这样要求 参数设置中查看多少天内的转科病人 3 4 4 编辑技巧问题与建议 q Tab 制表位是病历书写中保证文本对齐美观的主要办法 对制作病历文件格式和 范文的人员尤其重要 但大多数人往往不知晓 可重点讲解 建议普通的对齐要 求尽量使用 Tab 制表位 少使用编辑不方便的表格 r 由于系统控件的 Bug 原因 尽量不使用项目符号和序号 它导致再次打开文件时 相邻的文字行出现重复的符号和序号 3 4 5 其他和程序无关的问题 这些问题只能医院长期要求解决 s 由于一些医生编辑技巧不够 对缩进 对齐 表格样文本等显得不美观 t 由于使用范文和词句示范的使用和自动提取措施等 医生往往不通读病历 容易 出现病历前后自相矛盾 u 由于首次病程自动复制 一些医生根本不管病史要点 导致一些明显重复的词语 和不属于重要阳性体征的内容出现其中等 3 4 6 其他和程序无关的讨论问题 主要靠医院内部商定 v 入院病历 首次病程等病历是否打印后让病人签字以保证医院在发生纠纷时的安 全问题 目前医大二院是要求病人签字 w 各种病历的打印时间的问题 到底是写完打印还是出院打印 目前医大二院是危 重病人完成打印 普通病人自行决定 x 和打印时间相关 入院病历的确诊诊断 修正诊断 补充诊断到底是直接书写还是 打印以后的纸张上直接添加的问题 目前医大二院是如果已经打印且病人签字 则直接手写补充 否则机上补充 y 病历在规定时限内取消签名修改还是直接修订对医生和医院更有利的问题 目前 电子病历操作手册 医大二院是少量修改就直接修订 大量修改则取消签名重新书写 首次病程打印后让患者签字是否符合病案管理规定 对医生和医院是否有利 医大二院是 以医保要求为准 要求病人签字 第四章 病历实施操第四章 病历实施操 作说明作说明 4 1 基础概念 基础概念 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影 像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 第二条第二条 病历书写是指医务人员通过望 闻 问 切四诊 以及查体 辅助检查 诊 断 治疗 护理等医疗活动获取相关资料 并对其进行归纳 分析 整理 从而形成医疗 活动记录的行为 第三条第三条 病历书写应严格按照卫生部 国家中医药管理局关于 中医 中西 医结合病历书写基本规范 试行 的规定执行 遵循客观 真实 准确 及时 完整的原 则 第四条第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 门 急 诊病历和需 复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 住院病历 门 急 诊病历首页中的过敏物 名称必须用红色墨水笔书写 第五条第五条 中医病历要体现中医特色 正确运用中医术语 住院病历 入院记 录 出院记录 护理记录等 要体现中医辨证施治 护 的理论 要求内容完整 重点突 出 条理清晰 表述准确 语句通顺精练 字迹清晰整洁 标点符号正确 无错别字 自 造字 书写过程中出现错别字时 应用双线划在错别字上 重新写出正确的文字 每页的 错别字若超过 3 处时 应重新书写 严禁涂改 剪贴 伪造 隐匿和销毁病历 第六条第六条 病历应按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 医师签字 应用正楷全名 各项病历记录需要医师 患者或家属签名时 必须由本人亲笔签署 不得 由他人模仿或代替签字 电子病历操作手册 4 2 病历定义病历定义 在 ZLHIS 中对病历的制作需要进行一些设置 比如限制要求 适用科室 如图 1 图 1 4 2 1 适用科室的作用是确定病历的使用范围 这样可以起到有效方便的管理 如图 2 电子病历操作手册 图 2 4 2 2 限制要求的作用是对病历的书写规范进行控制 严格按照设置标准进行书写 如图 3 图 3 4 3 电子病历内容定义 电子病历内容定义 4 3 1 提纲定义提纲定义 病历书写时的段落 以及这些段落中必须包括的内容 在本系统中称为病历文件提纲 病历文件提纲可以展现为树型结构 一个提纲可以包括多段具体的内容 例如 入院病历 中包括病史提纲 病史提纲下面包括主诉 现病史 既往史 个人史 家族史几个子提纲 在子提纲中可以由多段落内容组成 电子病历操作手册 图 4 选择插入提纲的类型 图 4 预制提纲 从左边的预制提纲列表中选择插入预制提纲 自定义提纲 插入临时定义的提纲 级别 设置插入提纲的级别 注意 如果插入提纲级别高于当前提纲 当前提纲以后的同级和下级提纲将上升到与 插入提纲同级别 命名 提纲的名称 预制提纲的名称也可以修改 保留 在书写病历时 该提纲段落不能删除 4 3 2 要素定义要素定义 在病历书写时 必须规范化书写的内容 比如病人姓名 药品 检查 检验项目等 这 些内容要求使用规范化的选项来书写 对这些项目进行描述和定义后在书写病历时使用 我们称之为诊治要素 诊治要素分为固定诊治要素 必须在使用前预先描述和下定义 临 时诊治要素 在书写病历时临时进行描述和定义 常用的诊治要素类型 图 5 电子病历操作手册 图 5 单选方式输入诊治要素 饮酒习惯 多选方式输入诊治要素 病史叙述者 自动替换 的诊治要素 入院日期 直接输入诊治要素 结婚年龄 图 6 图 6 字典项目 图 7 电子病历操作手册 图 7 自动替换的诊治要素在病历中表示为在 黄底黑字 比如 姓名 这类项目诊治 要素的内容由系统在书写病历时 自动进行替换为当前环境的信息 比如病人姓名 非自动替换的诊治要素在病历中表示为 黄底黑字 比如 饮酒习惯 这类项目诊 治要素的内容在书写病历时 由书写人输入 包括选择输入 直接输入 字典项目诊治要素在病历中为 黄底黑字 比如 这类项目诊治要素的内 容在书写病历时 根据系统中数据字典进行选择输入 比如对病人采取的诊治项目 在诊治要素中间不能插入或输入其它内容 非自动替换项目的诊治要素 可以通过双击鼠标左键 或是光标移到诊治要素上面是 按回车键输入内容 光标移到诊治要素按 F7 或是执行 插入诊治要素 功能 可以重新进行诊治要素 属性调整 如果病历文件中设置有非自动替换的诊治要素 书写病历时 如果未填写 在手动保 存病历时系统会自动提醒 在病历文件样式构造时 对非自动替换的诊治要素 也可以输入常用的内容并保存 这些内容就是病历书写时的缺省内容 这样可以提出书写的速度 4 3 3 格式定义格式定义 格式就是把要素 提纲等在一定的纸张上按照一定的顺序分段进行排列 该菜单下的 其它功能主要用于设置段落和字体的格式 操作与 Word 类似 在此不详述 主要是多了 保护 功能 作用是把当前选择的文件内容设置为不能变动 不具有 保护文 本处理 权限的操作者 不能改动 具有权限的操作者可以取消保护后改动 如以下入院记录 图 8 电子病历操作手册 图 8 注 一般按照医院现存的病历格式进行设计格式 4 3 4 页眉页脚定义页眉页脚定义 页眉页脚的作用就是在打印的时候自动在每页纸的顶部或者底部替换或者加入需要的 东西 对病历文件的页眉页脚进行设置 图 9 可以直接在页眉或页脚框中输入文字内容 可以选择替换项目 在病历文件打印时 这些替换项目将转换为对应的实际 内容 比如 病历文件名称 把选择的替换项目加入到页眉 页脚框中 设置页眉 页脚的字体 对整个页眉 页脚区域有效 电子病历操作手册 图 9 4 3 5 词句定义词句定义 词句的作用是为了医生在书写病历时提高书写速度 而预先把一些常用的语句保存好 在书写的时候方便调用 主要是与提纲配合使用 收集各科室在书写这些预制提纲段落时 常用的用语 用词 整理建立各个预制提纲 的词句示范 并设置这些词句示范的使用范围 图 10 设置词句示范的使用限制条件 在病历文件样式构造中 设置词句示范与病历文件提纲的关联 以便在书写病历时使 用 图 11 电子病历操作手册 图 10 图 11 4 4 常见病历的定义常见病历的定义 4 4 1 入院记录入院记录 入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后 24 小时内完成 一 书写内容 包括患者一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育 史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 入院诊断和书写病历医师签字 二 书写要求 1 一般项目 共 13 项 分 7 行书写 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职 业 入院日期 记录日期 年 月 日 时 病史陈述者 发病节气等 不允许有空项 漏项及误填 2 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 3 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应按时间顺序书写 并结合中医问诊要求 记录目前情况 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情 况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断 电子病历操作手册 有关的阳性或阴性资料等 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 4 既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病 史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物过敏史等 5 个人史 婚育史 女性患者的月经史 家族史 6 体格检查应按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 包 括中医四诊的神色 形态 语声 气息 舌象 脉象等 皮肤黏膜 全身浅表淋巴结 头 部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 胆 脾 肾等 直肠 肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 7 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况 8 辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应当写明检查日期 如系在其他医疗机构所作检查 应写明该机构名称 9 入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所做出的诊断 如入院诊断为多 项时 应主次分明 10 书写入院记录的医师签名 入 院 记 录 姓名 出生地 性别 常住地址 年龄 单位 民族 入院时间 年 月 日 时 婚况 病史采集时间 年 月 日 时 职业 病史陈述者 发病节气 主诉 患者就诊的主要症状 体征及持续时间 要求重点突出 高度概括 简明扼要 主诉应用症状或体征名词叙述 避免使用疾病名称 少数无症状及 体征的患者 可以用检查的阳性发现作为 主诉 现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前本次疾病的发生 演变 就诊经过以及目前情况 具有鉴别意义的阴性症状亦应记录 记录的内容要求 准确具体 避免流水账式的记录 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其 他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 内容包括 1 发病情况 发病的时间地点 起病缓急 前驱症状 可能的病因和诱因 2 主要症状 特点及演变情况 要准确具体地描述每一个症状的发生 发 展及其变化 注意记录症状减轻或加重的影响因素 3 伴随症状 描述伴随症状的有关情况 4 入院前的诊治情况 如果入院前经过诊治 应按时间顺序记录与本病有 关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法 药物治疗应记录药物名称 用量 用法等 及其使用时间 效果 诊断名称应加引号 5 目前情况 结合中医 十问 记录目前情况 既往史 系统 全面地记录患者过去的健康和疾病情况 包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术史 外伤史 输血史等 过敏史 记录致敏药物 食物等名称及其表现 个人史 电子病历操作手册 1 患者的出生地及经历地区 特别要注意自然疫源地及地方病流行区 2 居住环境和条件 3 生活及饮食习惯 烟酒嗜好程度 性格特点 4 过去及目前的职业及其工作情况 粉尘 毒物 放射性物质 传染病 接触史等 5 其他重要个人史 婚育史 记录结婚年龄 配偶的健康状况 如已死亡应述明死亡原因及时 间 女性患者要记录经带胎产情况 月经史记录格式为 每次行经天数 月经初潮年龄 末次月经时间 或闭经年龄 经期间隔天数 家族史 记录父母 兄弟 姐妹 子女的健康状况与患病情况 如有死亡 应述明死亡原因及时间 家族中有无类似患者 注意高血压 精神病 遗传性 疾病 体格检查 详细内容见附件 体温 T 脉搏 P 次 分 呼吸 R 次 分 血压 BP mmHg 身高 H cm 体重 W kg 一般状况 望神 望色 望形 望态 声音 气味 舌象 脉象 小儿指 纹 皮肤 黏膜及淋巴结 皮肤 黏膜 淋巴结 头面部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈项 形态 气管 甲状腺 颈部动静脉 胸部 胸廓 乳房 肺脏 心脏 血管 腹部 肝脏 胆囊 脾脏 肾脏 膀胱 二阴及排泄物 是否有具体内容 脊柱四肢 脊柱 四肢 指 趾 甲 神经系统 感觉 运动 浅反射 深反射 病理反射 专科检查 按各专科特点进行书写 详细内容见附件 辅助检查 指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果 记录时应 写明检查日期 如系在其他医疗机构所做的检查 应写明该机构名称 如果 尚未进行任何检查 则写目前尚无检查资料 入院诊断 是指经治医师根据患者入院时的情况 综合分析所做出的诊断 如入院诊断为多项时 应主病在前 并发病在后 本科病在前 他科病在后 初步诊断一般只列本次住院需要诊治的疾病 本次不诊治的疾病可列入病例特 点和既往史中 初步诊断包括中西医诊断 西医诊断 包括主要疾病和其他疾病 中医诊断 疾病诊断 包括主要疾病和其他疾病 证候诊断 包括相兼证候 住院医师 主治医师 电子病历操作手册 如有更正诊断 补充诊断时 应书写在原诊断的左下方 并签上姓名和日期 电子病历操作手册 4 4 2 入院记录的设计入院记录的设计 1 2 1 进入病历文件管理 如图 1 2 2 进入病历文件构造对话框 如图 电子病历操作手册 图 A 图 B 电子病历操作手册 1 2 3 主界面各功能介绍 1 2 3 1 提纲显示区 显示病历文件中包含的提纲 一般情况下 这个区域不显示 可以通过菜单 视图 或按 CTRL D 显示该区域 在病历文件设计时 在些区域点击鼠标右健 进行病历文件的提纲编辑 书写病历时 这个区域只用于显示提纲 选择提纲时 可以完成在病历文件的各段落之间的转换 1 2 3 2 词句示范 关联词句示范 设置提纲中可以使用哪些分类 的词句示范 显示在提纲区域选择中的提纲所关联的词句示 范 双击一条词句示范 可以在病历编辑区域的当 前编辑点插入词句示范 前提是当前编辑点能 够插入内容 比如在诊治要素内就不能插入内 容 在该区域点击鼠标右健可以完成对词句示范的 新增 修改 删除操作 当然操作者必须具有 相应的权限 电子病历操作手册 1 2 4 主要功能说明 1 2 4 1 文件菜单 编辑 1 2 4 2 新增提纲 主要项目说明 插入类型 选择插入提纲的类型 预制提纲 从左边的预制提纲列表中选择插入预制提纲 自定义提纲 插入临时定义的提纲 级别 设置插入提纲的级别 注意 如果插入提纲级别高于当前提纲 当前提纲以后的同级和下级提纲将上升到与插 入提纲同级别 命名 提纲的名称 预制提纲的名称也可以修改 撤消 撤消上次编辑所做的操作 重做 重复上一次撤消的操作 复制 不能复制图像和表