PBL进阶篇-奥氮平换药(案例+参考资料)

Mini睿智坊病例介绍 病例摘要 一 患者 男性 21岁 大三学生 汉族 北京人主诉 疑心 孤僻 少语 行为紊乱2年现病史 2012年3月无明显诱因出现精神异常 主要表现多疑 孤僻 少语 不愿上学 学习成绩下降 认为学校同学多 较拥挤 课间同学总是走来走去 会碰到自己 认为同宿舍的室友他们的言行常针对自己 期末考试不及格 对家人哭诉 考试时不让进考场且没有自己的试卷 同学作弊 所以自己成绩差 并说不想活了 既往史 无重大疾病史 个人史 家中独子 足月顺产 幼年生长发育正常 自幼体弱 病前性格内向 固执 不主动交友 喜独来独往 喜欢足球 不抽烟 不饮酒 无恋爱史 家族史 其父有 精神分裂症 病史 曾服用利培酮治疗 疗效较好 体格及神经系统检查 无异常 病例摘要 二 精神检查 意识清晰 接触被动 答非所问 言语紊乱 不修边幅 问 患者为何住院 吃药不知道是好是坏 李时珍那时吃中药 得有个心理准备 问 患者与母亲关系好吗 挺好的 我不怎么出去 没盖楼房 没收垃圾 不平衡 平衡这点是和化学老师知道的 我认为全球都没有 要是有的话 应该感谢领跑的人 地球爆炸了 问 领跑的人是谁 后面有人跟着 地球良性循环 情感不协调 有时发笑 有时哭泣 有时长时间不动 有时乱动诊室设备 时有自言自语 未见冲动及自伤 自杀行为 智能粗查无异常 无自知力 病例摘要 三 诊断 精神分裂症 分组讨论 精神分裂症患者急性期治疗的目标是什么 您的治疗策略是什么 知识点 精神分裂症急性期的治疗目标 在急性期 对医生最大的挑战就是选择与滴定合适的药物与心理干预 来达到控制症状与改善社会功能的目标 美国APA指南 缓解精神分裂症主要症状 阳性 阴性 激越兴奋 抑郁焦虑 认知功能减退 为恢复社会功能 回归社会做准备 预防自杀 防止危害社会的冲动行为 将药物治疗的不良反应降到最低 中国精神分裂症防治指南2007 病例摘要 四 入院后予奥氮平口服10mg d 服药1周后患者睡眠改善 但答非所问 思维松散 仍有自语 自笑奥氮平加量至15mg d 四周后 奥氮平加量至20mg d 3周后 患者状况进一步改善 能主动与医生交流 情感平淡 偶有自语 自笑 否认有病 饮食增加 嗜睡 不愿参加病房活动 体重80kg 肝功能较入院时略有升高 血糖6 0mmol L TC6 2mmol L 患者及其母亲要求出院治疗 2013年8月出院 讨论 抗精神病药物与代谢的关系如何 在2014NICE指南中要求定期检查的项目有哪些 为什么强调要做这些检查 病例摘要 五 知识点 抗精神病药与代谢障碍 美国糖尿病医学会 ADA 美国精神医学会 APA 美国临床内分泌学会及北美肥胖研究学会联合声明 美国ADA APA联合声明 选择抗精神病药物的众多因素中首要考量是药物是否会引起代谢疾病 增加风险 研究结果不一致 查无实据 用药时间较短 尚无确切研究结果 在使用某种SGA治疗的任何时段 只要体重增加超过治疗前的5 或出现血糖 血脂异常 就应该换成这方面副作用较少的药物 Consensusdevelopmentconferenceonantipsychoticdrugsandobesityanddiabetes Diabetescare 2004 27 2 9 知识点 抗精神病药与代谢障碍 不同抗精神病药治疗一年对患者体重的影响 10 知识点 抗精神病药与代谢障碍 不同抗精神病药治疗2 5年对患者空腹血糖的变化 奥氮平空腹血糖的平均值和最高值都显著高于其他组 也有统计学差异 p 0 05 Wirshing D A etal JClinPsychiatry63 10 October2002 11 知识点 抗精神病药与代谢障碍 奥氮平 喹硫平可直接导致血脂水平异常 与其导致的体重增加作用无关 J deLeonetal SchizophreniaResearch92 2007 95 102 12 知识点 抗精神病药与代谢障碍 2006年sanFrancisco指南中关于首发成年精神分裂症患者应用SGA的建议 建议首发精神病患者的首选药中没有奥氮平 当治疗无效时再考虑 奥氮平由于其能增加代谢的风险已作为二线选择药物 体重增加是SGA突出的不良反应 体重增加的患者更可能引起不依从和中断治疗 研究显示氯氮平和奥氮平引起体重增加最为严重 糖尿病和血脂异常的风险与体重增加类似 氯氮平和奥氮平风险最高 GUIDELINESFORTHEUSEOFATYPICALANTIPSYCHOTICSINADULTS 2006 SanFrancisco 13 知识点 抗精神病药与代谢障碍 2007年中国精神分裂症防治指南 针对代谢风险的干预建议 中国精神分裂症防治指南 2007 105 14 知识点 NICE2014中对代谢监测的要求 第一次将代谢监测放在关注首位 2009 更关注EPS副作用1 EPS2 代谢3 其他 不愉快的个人主观体验 NICE2009 NationalClinicalGuidelineNumber82NICE2014 NationalClinicalGuidelineNumber178 2014 更强调基线代谢及心血管系统评估1 体重2 腰围3 脉搏及血压4 快速血糖 糖化血红蛋白 Hb1Ac 血脂 催乳素5 运动障碍的评估6 营养状态的评估 饮食及体育锻炼水平 15 NICE2014 NationalClinicalGuidelineNumber178 知识点 NICE2014中对代谢监测的要求 16 病例摘要 六 患者出院后 在家休息 继续予奥氮平20mg d治疗2月 精神症状渐改善 平时不愿出门 也不愿上学 不与同学联系 偶有自语 自笑 食欲增加 有饥饿感 睡眠增加 体重增加到85kg10月母亲带其复诊 查AST42u L 血糖6 3mmol L TC6 5mmol L 患者母亲担心儿子体重再增加会影响患者的前途 要求换药奥氮平疗效可 但由于AST偏高 肥胖和代谢副作用无法继续加量 故门诊换用帕利哌酮6mg d合并奥氮平10mg d 加用保肝药治疗 四周内将帕利哌酮从6mg d增加到12mg d 奥氮平逐渐减停 1月后复诊 患者精神症状进一步改善 患者少语 很少与母亲交流 自语 自笑基本消失 对未来没有想法 体重85kg 肝肾功能 心电图均正常 血糖6 1mmol L TC6 2mmol L 病例摘要 七 继续口服帕利哌酮12mg d 2月后复诊 病情稳定 自觉心情较好 偶尔和同学踢足球 希望能继续上学 体重为82kg 复查肝肾功能 心电图均正常 血脂血糖基本正常2013年11月至2014年5月 患者一直坚持服帕利哌酮12mg d 并定期复诊 病情基本稳定 无明显躯体不适 偶有心情不好 已恢复上学 正在准备毕业论文 能注意锻炼身体 但与母亲交流仍较少 饮食正常 体重80kg 肝肾功能 血脂血糖 心电图均正常 患者治疗依从性尚好 家属对治疗基本满意 分组讨论 10min换用帕利哌酮的理由是什么 该患者使用帕利哌酮成功的关键因素是什么 该药物在起效时间 控制症状 改善社会功能等方面的表现如何 在急性期和维持期的剂量调整方面有何需要注意的地方 知识点 SGA对PANSS评分改变的Meta分析结果 PANSS总分 帕利哌酮ER较利培酮 阿立哌唑具有更多的改善 且高于同类药物平均水平PANSS阴性症状评分 帕利哌酮ER较利培酮 阿立哌唑 喹硫平及同类药平均值均有更多的改善 Jones etal IntJClinPharmacologyandTherapeutics 2010 48 6 383 399 20 知识点 SGA对体重增加和嗜睡影响的Meta分析结果 JonesMPetal IntJClinPharmacol48 383 399 体重增加和嗜睡 帕利哌酮ER较利培酮 奥氮平 喹硫平 阿立哌唑具有更多优势 且高于同类药物平均水平 Adaptedfrom Gardneretal CMAJ2005 172 1703 1711Tayloretal TheMaudsleyPrescribingGuidelines10thedition 2009 SpinaandLeon BasicJanssendataonfile 知识点 SGA对患者功能影响的间接比较 知识点 口服抗精神病药换药原则和指征 精神分裂症防治指南 单一 足量 足疗程治疗后无效 或效果不满意 有效 但是不能耐受相关的副作用 肥胖 停经 溢乳 性功能障碍 特质性反应 代谢综合征或其它等等 MPG MaudsleyPrescribingGuidelines 强调一种药物连续使用6 8周才可以考虑是否换药 根据TexasMedicationAlgorithmProject TMAP 连续使用4周以上无反应或者连续使用12周仍只有部分缓解可以考虑换用其他药物治疗 ECG ExpertConsensusGuideline 2003 推荐连续使用3 6周无效或者使用4 10周仍只有部分缓解则可以换药 精神分裂症防治指南2007MillerAL1 ChilesJA ChilesJK CrismonML RushAJ ShonSP JClinPsychiatry 1999Oct 60 10 649 57Source PubMedMPG Maudsley2007 2008PrescribingGuidelinesECG ExpertConsensusGuidelineseries 知识点 口服抗精神病药物换药注意事项 PeuskensJ RubioG SchreinerA AnnalsofGeneralPsychiatry2014 13 10 知识点 帕利哌酮起效时间 急性期治疗第4天显示与安慰剂显著差异 1 J Kaneetal SchizophreniaResearch 2007 90 147 161 2 MarderS KramerM FordL etal BiolPsychiatry2007June 3 DavidsonM EmsleyR KramerM etal SchizophrRes 2007 93 117 130 4 MeltzerHYetal JClinPsychiatry 2008 69 5 817 29 知识点 帕利哌酮对各类症状的改善情况 知识点 帕利哌酮对肝功能的影响 帕利哌酮在体内主要消除途径是肾脏 约59 以原型从肾脏排出仅少于10 经过肝脏细胞P450酶发生氧化反应消除 极少的药物相互作用 利培酮中国说明书 帕利哌酮中国说明书 知识点 帕利哌酮对功能的改善情况 RobinEmsley etal IntClinPsycho