中药注射剂不良反应与合理使用

中药注射剂的定义 中华人民共和国药典 2010年版 一部的定义是 系指饮片经提取 纯化后制成的供注入体内的溶液 乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂 制剂若为液体 则称为中药注射剂或中草药注射液 若为粉末则称为中药粉针剂或中草药粉针剂 中药药剂学 的定义是 以中医药理论为指导 采用现代科学技术与方法 从中药或复方中药中提取有效物质制成的注射剂成为中药注射剂 中药注射剂学 的定义是 中药注射剂是指以中医药理论为指导 采用现代科学技术与方法 从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液 混悬液或临用前配成溶液的灭菌粉末供注入体内的制剂 中药注射剂的定义 中药注射剂一般系指在中医药理论与经验的基础上 采用现代科学技术与方法 从中药或其他天然药物中提取有效物质制成 功能主治用中医药术语或相关的西医药术语联合表述的供注入体内的各种无菌制剂 值得注意的是定义中最重要的部分 功能主治用中医药术语或同时用中医药术语与相关西医药术语联合表述 中药注射剂使用沿革与现状中药注射剂不良反应中药注射剂临床应用要点 中药注射剂使用沿革与现状 作为一种中西合璧的独特剂型 中药注射剂问世已70年 1940年 八路军一二九师卫生队在十分艰苦的条件下 研制成功了我国也是世界上第一个中药注射剂 柴胡注射液 中药注射剂使用沿革与现状 新中国成立后 医药卫生事业蓬勃发展 1954年12月 武汉制药厂对柴胡注射液进行了重新论证并批量生产 成为新中国大批量生产的第一个中药注射剂品种 50年代中期到60年代初 我国陆续研制成功了茵栀黄注射液 板蓝根注射液等20余个品种 为中药注射剂的进一步发展开辟了道路 中药注射剂使用沿革与现状 70年代 全国研制成功并应用于临床的中药注射剂品种很多 仅当时 中国药典 收载的就有23个品种 此外 各地卫生部门制订的 中草药制剂规范 中也收载了大量的中药注射剂 据统计 当时有报道的中药注射剂达700余种 但绝大多数为医院自制制剂 中药注射剂使用沿革与现状 80年代中期至90年代 中药注射剂迎来又一轮开发热潮 1985年到1998年 共有11个中药注射剂作为中药新药批准上市 如香菇多糖注射液 双黄连粉针 康莱特注射液 神奇扶正注射液等 同期 还有8个植物药注射剂作为化学药品被批准上市 1999 2006年 全国中药注射剂市场年平均增长率超过30 2008年销售排名前十位中成药品种中中药注射剂占了其中的六种 截止2009年 中药注射剂产业年销售额已经超过200亿元 每年有4亿人次使用中药注射液 在心脑血管疾病 抗肿瘤 抗病毒以及一些急症的治疗领域 正在发挥着重要的甚至是不可替代的作用 中药注射剂不良反应示例 2001 2006年 药品不良反应信息通报 频繁出现中药注射剂 8个品种 2006年 鱼腥草注射剂因严重ADR被暂停使用 截止2009年 中药注射剂不良反应占整体中药病例报告的72 64 其中严重不良反应占中药严重病例报告的76 57 2009年 国家启动中药注射剂安全性再评价 中药注射剂不良反应示例 2010年药品不良反应报告数量达69万余份 中药占总报告的13 8 其中中成药占99 7 中药注射剂占50 9 饮片不足0 4 中成药报告数量排名前20位的品种中 中药注射剂有17个品种 中成药的严重报告中 中药注射剂占87 2 中药注射剂不良反应示例 2012年8月10日 由中国医药报社 国家食品药品监督管理局药品评价中心 中华中医药学会联合主办的 全国中药注射剂合理使用专家巡讲活动 启动 这是国内首次启动的中药注射剂合理使用大型活动 这项活动旨在有效提高中药注射剂风险控制水平 降低临床使用风险 发挥临床疗效 中药注射剂不良反应示例 中药注射剂使用沿革与现状 国家药品标准中收载的中药注射剂达100余种 这尚不包括以化学药品获得批准文号的品种 如葛根素注射剂 穿琥宁注射剂 莪术油注射剂和川芎注射剂等 2010版药典收载5个品种 双黄连 清开灵 止喘灵 灯盏细辛 灯盏花素 中药注射剂使用沿革与现状给药途径 中药注射剂的给药途径主要可分为静脉注射 肌内注射 局部病灶注射和穴位注射四种 静脉注射 静脉注射主要有静脉推注与静脉滴注两种形式 静脉注射起效迅速 常用于急救 肌内注射 注射于肌肉组织中 注射部位一般在臀肌或上臂三角肌 肌内注射量一般为1 5ml 中药注射剂使用沿革与现状给药途径 局部病灶注射 将中药注射液直接注射于病变部位 如银黄注射液注射于眼部 治疗病毒性结膜炎 穴位注射 少数中药注射剂可以穴位注射 如复方当归注射液小剂量穴位注射 对各种急慢性劳损 关节疼痛等具有一定疗效 中药注射剂使用沿革与现状临床分类 清热类具有清热解毒功效的中药注射剂 数量多 多用于抗细菌和抗病毒感染 用于耐西药的细菌及病毒感染 不耐受抗生素的患者群体 如双黄连注射液 莲必治注射液 板蓝根注射液 穿心莲注射液 鱼腥草注射液等 中药注射剂使用沿革与现状临床分类 补益类具有补益作用的中药注射剂 主要用于虚证 如参麦注射液 生脉注射液 黄芪注射液 参芪扶正注射液 参附注射液 鹿茸精注射液 注射用脑心康 肾康注射液等 中药注射剂使用沿革与现状临床分类 活血类主要用于心脑血管疾病 如脑梗塞 心肌梗死 心律失常 冠心病 心绞痛等 如丹参注射液 血塞通注射液 血栓通注射液 香丹注射液 灯盏花素注射液 脉络宁注射液 丹红注射液等 中药注射剂使用沿革与现状临床分类 抗肿瘤类对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面 作为抗癌的辅助治疗药 如艾迪注射液 华蟾素注射液 康莱特注射液 消癌平注射液 得力生注射液 猪苓多糖注射液等 中药注射剂使用沿革与现状临床分类 祛风类主要用于风湿性关节炎 如穿山龙注射液 当归寄生注射液 丁公藤注射液 黄瑞香注射液 雪莲注射液 正清风痛宁注射液 祖师麻注射液等 中药注射剂使用沿革与现状临床分类 其他类如治疗皮肤病的补骨脂注射液等 治疗淋巴结核 肺结核的骨痨敌注射液 治疗痔疮的消痔灵注射液 中药注射剂使用沿革与现状优势特点 药效迅速 作用可靠 药物成分以液体状态注入人体组织 血管或器官内 作用迅速 尤其是静脉注射 药液直接进入循环系统 适于危重病症抢救之用 适用于不宜口服的药物 某些药物不易被胃肠道吸收 有的具有刺激性 有的易在消化道失活 如某些动物药成分以多肽为主 口服存在胃肠道失活和难以通过生物膜吸收等问题 如静脉注射 则具有可靠地药效 中药注射剂使用沿革与现状优势特点 适用于不宜口服给药的患者 患者处于神昏 惊厥等状态或存在消化系统障碍均不能口服给药 采用注射剂是有效的给药途径 可以穴位注射 穴位注射体现了中医药的特点 应用中药注射剂进行穴位注射 有助于某些特定疾病的快速治疗 中药注射剂不良反应 与传统剂型相比 中药注射剂生物利用度高 起效快 作用强等特点在急重症的治疗中显示了独特的优势 随着中药注射剂的广泛使用 其不良反应及不良事件也频频发生 严重危害了广大患者的身体健康和生命安全 中药注射剂不良反应的特点 1 多发性和普遍性几乎所有的中药注射剂 肌内 静滴 均出现过不良反应 绝大多数由静脉给药引起 清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类 使用频率相关 注射剂发生ADR的例次比口服制剂 外用药多而且重 2 临床表现的多样性涉及多系统 多器官 报道较多 心血管系统 血液系统 呼吸系统 消化系统 皮肤黏膜和神经系统损害 中药注射剂不良反应的特点 变态反应多见 2 3以上变态反应 表现形式多样 可发生于任何系统和器官 多表现为典型的 型变态反应 具有突发突止的特点 3 不良反应的不可预知性由于中药成分中过敏反应物质的不确定性及过敏种类众多无法通过预试验减少 因而中药注射剂的不良反应寻在不可预知性 中药注射剂不良反应的特点 4 批与批之间不良反应的差异性由于工艺技术条件和药材质量 制剂质量标准控制水平的制约 不同厂家 不同批次的中药注射液发生不良反应的类型可能不同 无法做出确切的结论 有的中药注射剂的不良反应的报道就与生产的批次有关 中药注射剂不良反应示例 中药注射剂不良反应累及系统 器官及临床表现 鱼腥草注射液ADR 鱼腥草具有清热解毒 排毒消痈 利尿通淋作用1978年首次批准肌肉注射液 1994年初次批准静注剂型 剂型变化 2ml 支 10ml 支 50ml 瓶 100ml 瓶 20ml 支 发展到鱼腥草素钠 合成鱼腥草素钠 新鱼腥草素钠等多个制剂品种 鱼腥草注射液事件 1988年 2006年5月31日 国家药品不良反应监测中心共收到鱼腥草注射液等7个注射剂严重不良反应258例 上表数据检索时间 1988年 2006年5月31日 典型案例 患者 女 35岁 因急性上呼吸道感染予静脉滴注鱼腥草40ml 5 葡萄糖250ml 约15min后 患者出现胸闷 气促 恶心 全身湿汗 面色苍白 查体 面色发绀 呼吸急促 大汗淋漓 四肢湿冷 脉搏细速 血压测不到 心电图提示窦性心动过速 考虑为 过敏性休克 经过3h抗休克 抗过敏治疗后 患者神志恢复清醒 呼吸平稳 面色红润 周身温暖 中药注射剂不良反应原因分析 中药注射剂ADR 原材料成分 大分子杂质 辅料 给药剂量和滴速 过敏体质 合并用药 临床合理用药 皮肤试验 谨慎用药 审慎配伍 辨证用药 注意剂量 注意疗程 辨别溶媒 规范操作 输液器具 皮肤试验 皮试是使用最广泛的筛查过敏体质的手段 使用其可以判断因潜在半抗原或完整蛋白质引起的过敏反应 如青霉素有很强的致敏性 采用皮试方法 阳性不用药 阴性可用药 使过敏反应减少 但影响皮试结果的因素很多 皮肤试验 谨慎用药一般情况下 不首选注射剂 双黄连 双花 连翘 黄芩 双黄连注射液 ADR 静脉注射 无毒 审慎配伍 国家ADR监测中心调研显示 合并使用抗菌药物的高达82 79 合并解热镇痛药的超过25 审慎配伍 TCMI合并用药的ADRAdversedrugreactionofTCMIbyusageofcombination 审慎配伍 中药注射剂宜单独使用 说明书上也要求避免与其他药物混合静滴 但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍 确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下 需要适当间隔一定时间 防止两种药物在血液中混合而引起不良反应 辨证用药 证 是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括 如风寒表证 风热表证 肝阳上亢证等等 中医是辩证和辨病相结合 中药注射剂需要辩证吗 辨证用药 中药注射剂也是中药 也应辩证 临床中 辩证失误 用药不当 甚或不经辨证 随意滥用 是导致中药注射剂ADR原因之一 热证误用温热药物 易导致耗损阴津 寒证乱投寒凉药物 易导致损伤阳气 注意剂量 中药注射剂有其安全用量范围 随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险 医务人员应对剂量给予足够重视 临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药 中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效 药代研究的进一步深入 注意疗程 说明书上一般有给药的疗程 临床遵照执行时也要把握 中病即止 的原则 中药注射剂的优势在于快速取效 适用于急症处理 对于慢性病症 风险比口服用药大 因此 病情缓解后 可改用口服制剂 避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应 辨别溶媒 常用溶媒的某些质量标准 微粒问题 中国药典 2010年版 规定 标示量为100ml或100ml以上的静脉注射液除别有规定外 每1ml中含10 m及10 m以上的微粒不得过12粒 含25 m及以上的微粒不得过2粒 100ml以下的静脉用注射液 每个供试品容器中含10 m及10 m以上的微粒不得过3000粒 含25 m及以上的微粒不得过300粒 人每千克体重每小时最大可接受的内毒素剂量 K 5EU kg h 有的静脉用注射剂 只规定作热源或细菌内毒素检查 pH值 中国药典 2010年版 规定 氯化钠注射液4 5 7 0 葡萄糖注射液3 2 6 5 葡萄糖氯化钠注射液3 5 5 5 灭菌注射用水5 0 7 0 辨别溶媒 溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体 药液被溶媒溶解或稀释时 药液内微粒会剧增 而不溶性微粒可引起静脉炎 热原反应 过敏反应 局部组织坏死等 溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要 参麦注射液 复方丹参注射液 舒血宁注射液 血塞通注射液 华蟾素注射液等宜选5 葡萄糖注射液 5 GS 复方苦参注射液 灯盏细辛注射液 灯盏花素注射液 双黄连注射液 清开灵注射液宜选用0 9 氯化钠 NS 规范操作 配液 滴速 配液时应注意药液配制顺序 加药方法 尤其是粉针剂 应注意先将药物充分溶解后 再加入常规注射溶媒中 如果直接用溶媒溶解 可能导致溶解不充分 微粒数增加 如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解 再加入到溶媒中 规范操作 配液 滴速 配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性 放置时间越长越会增加污染的机会 有些药品对配药时间有明确规定 如灯盏花素注射液和清开灵注射液应在稀释后 4小时以内使用 因此 应尽可能缩短药物配液后搁置的时间 最好现配现用 规范操作 配液 滴速 静脉滴速过快 80 120滴 min 是诱发注射剂不良反应的因素之一 输液速度过快可使循环血量急剧增加 加重心脏负荷 引起心力衰竭和肺水肿 这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人 规范操作 配液 滴速 部分中药注射剂的说明书中明确指出要控制滴速 如丹红注射液 康莱特注射液 清开灵注射液说明书中规定 注意滴速勿快 成年人以30 60滴 min为宜 艾迪注射液规定给药速度控制在每分钟50滴以内 规范操作 配液 滴速 有些中药注射剂的说明书并未说明 经过临床使用后证明要控制滴速 如 苦碟子注射液 葛根素 川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴 min为宜 脉络宁注射液静滴速度最好控制在40滴 min以内 规范操作 配液 滴速 一般而言 输液速度一般成人60滴 分 儿童20 40滴 分 老年体弱 婴幼儿 颅脑 心肺疾病患者输液均宜以缓慢的速度滴入 建议中药注射剂滴速要适当慢些 用药前10min内滴速控制在15 20滴 min并对患者进行密切观察 10min后若无不良反应情况发生再将滴速调至40滴 min 气温较低时 血管刺激明显 要适当采取保暖措施 输液器具 输液器与注射器热原不合格 一次性输液器及注射器被微生物污染的情况时有发生 且储存期愈长污染率愈高 通过实验检测证实不同厂家 不同规格的一次性注射器其不溶性微粒都有超标 加药时带入输液引起微粒迭加 输液时 可将空气中的细菌和尘粒随之带入药液造成污染 输液器具 输液用具引入的微粒 静脉输液除药物外 输液用输液管 注射器 针头等等 也是增加不溶性微粒的原因 有输液器引入的微粒一般为非代谢性异物微粒 如纤维 粉尘 合成高分子材料等 显然 它们的危害比输液自身的微粒更严重 对此务必引起高度警惕 净化操作环境 输液配制环境对输液微粒污染有一定影响 净化操作环境可明显减少配制过程中热原和微粒的浸入 治疗室 输液室 病房要保持清洁 空气畅通 用紫外线消毒1 2次 d 治疗室应安装空气净化设施或配备净化无菌工作台 改善配液操作环境 有条件的医院可建立静脉输液配置中心 由专职人员在万级洁净密闭环境下严格按照无菌配制技术配制药物 这样可以保证静脉输液的无菌性 减少微粒污染 运输与存放 2008年10月云南省红河州发生刺五加注射液不良反应 经调查其原因是这批刺五加注射液在流通环节被雨水浸泡 受到污染 又更换包装标签使用 光线 参麦注射液 红花注射液 参附注射液 醒脑静注射液要求常温避光保存 参芪扶正注射液要求阴凉避光保存 加强用药监护与不良反应监测 输液过程中 应密切观察患者的反应 尤其是加强对首次使用的患者和开始给药后1h内的观察 发现问题立即停药并做相应处理 病房需准备好抗过敏 抗休克的急救药物和用具 对已发生已过敏患者 一定要告知患者及家属其过敏药物 避免再次应用引起不良反应 加强用药监护与不良反应监测 中成药临床使用时应针对实际情况 监测所使用的中成药品种 数量 合理用药情况和不良事件 特别是对风险较大 毒性明确的中成药 如中药注射剂和含毒性中药材的中成药 可进行重点监测 处方点评制度和临床药师制度等的落实 可有效地促进中成药临床使用监测 及时获取中成药用量的动态信息 合理用药情况 药品不良事件发生情况等 中国药典 2015年版 已经开始修订 新版国家基本药物目录也处于制定调整阶段进一步加强高风险中药注射剂的安全性控制 研究建立中药注射剂异常毒性 过敏反应 高分子聚合物 蛋白 树脂等有关物质检查的新方法 此外将加强中药材有效性的质量控制 对于存在明显的产地依存性和对生长年限要求严格的中药材 要增加产地和采收年限的相关规定 加强野生与栽培品的质量标准比较研究和质控方法 从源头上确保中药注射剂与药用辅料质量 药用辅料将在2015年版中国药典中单独成卷 数量将大幅高