IPF诊断和治疗现状VIP

的诊断和治疗 概述 特发性肺纤维化 IPF 是一种慢性病 在无明确原因的情况下肺内广泛形成瘢痕组织 运动诱发呼吸困难 干咳是其主要临床特征 属于ILD或DILD家族中IIP的一个亚组 有七种各具特点的IIP IPF是其中最常见的一种IPF常具有UIP的病理改变 因此也称为IPF UIP预后不良 常是致死性的 自然病程从诊断之日起计算一般大约3年 DPLD的分类 病因学 病因不明一 吸烟与IPF有关有一组调查表明其OR为3 6 还有一组调查表明 与吸烟OR1 9 二 与二氧化硅OR3 9三 与家畜类接触OR2 7四 还有一组资料表明 IPF病因涉及疱疹病毒和丙肝病毒有学者认为病毒感染多发生在接受糖皮质激素治疗的患者 说明与免疫抑制有关而非IPF的病因 流行病学资料 因为在2000年欧美共识以前没有统一诊断标准 准确的发病率尚无报告 有一组调查提示 10 7 100 000 男 7 4 100 000 女 另一组调查显示 20 2 100 000 男 13 2 100 000 女 IPF没有种族 民族和社会环境的差异近几年其发病率有上升趋势与吸烟有关 OR2 3 发病年龄多在50 70岁之间 40岁以下少发 通常不累及儿童有家族倾向 第常染色体显性遗传 发病机制 不明 目前公认的推测是 肺泡上皮细胞损伤 随后释放出大量的与正常组织修复相关的前炎性和纤维增生性介质 由于不明的机制 这种修复过程不能适时终止 接踵而来的是肺纤维化IPF损伤区域内病理性成纤维细胞灶的起源还是一个迷 其可能机制是 肺内固有成纤维细胞的分化 循环中成纤维细胞的募集和上皮细胞转分化成病理性成纤维细胞表型还有一个被忽视的问题就是 IPF的血管生成活性增加 有与肿瘤形成相似的某些特征 已在动物和人体实验中得到了充分证实 血管生成趋化因子与血管生成抑制趋化因子失衡可用来解释进行性肺纤维化过程中的血管生成机制 临床特征 病史和体格检查运动时呼吸困难常因干咳影响日常活动症状发生是缓慢的 但却是进行性的 通常在发生症状后6 24月才获诊断体重减轻 发热和关节痛少有 如出现这些表现应查找其它继发原因velcro罗音 杵状指 50 漫性肺心病休征 注意发现其它继发原因特殊休征 实验室检查 没有特异性实验室指标ESR可轻度加快 ANA和RF可呈低滴度阳性 提示炎症的一般状况 晚期可出现红细胞增多症 高滴度自身抗体阳性则提示其它原因如结缔组织病 肺功能改变 FVC和FEV1均 但FEV1 FVC可正常或升高 提示限制性改变肺容量呈限制性改变 TLC减少肺顺应性降低弥散降低 有时可能在IPF的早期就可能存在氧合的问题 静息时血液氧合正常 在终末期可能出现轻度的低氧血症和呼吸性碱中毒 在稍活动时可出现低氧血症 自然病史和预后 自然病史尚不完全清楚 一般认为是呈进行性发展 预后不良 但也有部分患者在相当一段时间保持稳定 个体差异大 尽管如此 经活检确诊者长期存活很难期待 平均生存期为2 5年 自诊断之日算起 IPF的急性加重 IPF的急性加重 由日本学者首先报道 急性加重又称IPF的 终末并发症 表现为呼吸系统症状的突然加重 伴有低氧血症和新的 线浸润征象日本学者首先制定了诊断标准 在既往确诊的病人中如出现下述四大症状 近一月内呼吸困难明显恶化 肺活量或气体交换恶化 线检查出现新的浸润 缺乏其它临床恶化的原因 以首发AE IPF的病人常表现为急性呼吸衰竭 IPF的急性加重 AE IPF影像学改变 典型间质增生基础上出现毛玻璃改变病理特征 UIP和弥漫性肺泡损伤 表现为肺泡上皮损伤和透明膜形成 此外也可表现为UIP和机化性肺炎 AE IPF的预后凶险 死亡率为78 96 通常的治疗是糖皮质激素 但效果甚微 IPF与肺动脉高压 32 84 的IPF患者发生肺高压 弥散能力与之呈负相关系限制性障碍严重程度与之无关 IPF与肺气肿 IPF与肺气肿共存 因为两者都与吸烟有关常表为上叶肺气肿 下叶纤维化 肺功能检查时发现肺容量正常和明显降低的弥散量IPF合并肺气肿的发病率尚不确定 但有一组资料提示可能占IPF病人的35 这种病人常合并肺高压 对肺功能测量 运动耐力和预后都会产生明显影响 IPF与肺气肿 综合生理指数 CPI 是用来捕获肺气肿对肺功能的影响 CPI简单的计算公式为 CPI 91 0 658DLCO pred 0 53FVC pred 0 34FEV1 pred IPF与肺癌 没有明确证据表明两者存在关系但是一组小样本量的流行病学调查显示IPF是肺癌的独立危险因素一项回顾性研究表明 的肺癌发生率较一般人群高出七成 线检查的价值 大部分IPF患者有普通 胸片的异常 仍有10 已被活检证实的患者呈现正常的胸部平片 HRCT可显示其纤维化证据胸片发现网状阴影和蜂窝肺 但其诊断准确性小于50 阅片者间的致性也很低 就是在放射线专家间的致性也低于70 HRCT可弥补这一缺陷 扫描的价值 IPF在HRCT上的表现 外周分布 主要是胸膜下的网状阴 胸膜下蜂窝肺 牵引性支气管扩张 较大范围的毛玻璃样改变不多见具备上述三个表现者 在影像学上称 确定的IPF Bilateral peripheral subpleuralreticularinfiltratesareevident Thepresenceofadvancedfibrosisisindicatedbyhoneycombchanges arrowhead tractionbronchiectasis arrow ThesefeaturespermitexperiencedclinicianstomakeaconfidentradiographicdiagnosisofIPF HRCT金标准相对照 HRCT的准确性为90 因此在一些机构很可能仅凭HRCT就能作出IPF的诊断 使患者避免了肺活检另一些患者 被活检证实 缺乏特异的网状影 这在放射学上称这 可能的IPF 1 Aperipheraldistributionofreticularopacitiesisdemonstrated 2 Honeycombingandtractionbron chiectasisarenotablyabsent Intheabsenceofspecificfind ings asurgicallungbiopsywasneededtomakeadiagnosis HRCT不尽如人意之处 然而HRCT并不是敏感的IPF诊断工具 仅4 5确诊患者会出现典型IPF的HRCT特征 阅读影像资料时应注意 明显的毛玻璃样改变 结节样浸润和显著的淋巴结肿大 都不是IPF的特征上肺的浸润与 影像学上确诊的IPF 不符毛玻璃样改变提示 心衰 NSIP COP DIP RB ILD和过敏性肺炎细结节则应考虑过敏性肺炎 肉芽肿性感染和肿瘤的淋巴道播散上叶病变则多考虑 肺郎罕细胞增生症 过敏性肺炎 尘肺 结节病 结缔组织病 嗜酸性细胞肺炎综合征肺门淋巴结肿大应注意结节病 感染 恶性肿瘤等 其它辅助检查 支气管肺泡灌洗液 BALF 细胞学分析 对IPF的诊断价值不大经支气管镜肺活检 TBB 以对排除其它诊断如肿瘤 感染 郎罕细胞增生症和职业性肺病等有一作用 外科肺活检对于所有疑及IPF的病例都是适应症 对于已有HRCT确信的IPF患者可避免外科肺活检 通过开胸或电视胸腔镜 VATS 实现外科肺活检外科肺活检应慎重考虑 晚期患者肺功能差 高龄等都是相对禁忌症 诊断标准 确诊 应满足以下四条标准 1 外科肺活检证实UIP的病理改变 排除了其它原因的间质性肺病如结缔组织病 环境因素和药物等 肺功能异常 HRCT表明一种 确信的 或 可能的 诊断标准 可能诊断凡满足四条主要标准和三条次要标准者 主要标准 排除其它原因的间质性肺病 肺功能异常 HRCT表明有 确信的 或 可能的 IPF 经支气管肺活检或BAL不支持其它诊断 次要标准 年龄 岁 潜隐发生的不可解释的劳力性呼吸困难 持续三个月以上 双下肺可闻及velcro音 鉴别诊断 其它类型的IIP结缔组织病包括顿错型或未分化型结缔组织病慢性过敏性肺炎 UIP与NSIP影像特征的区别 NSIP NSIP UIP NSIP COP 类固醇激素治疗前 类固醇激素治疗后 COP 不典型COP RB ILD 病灶分布 CT图像 CT表现 RB ILD DIP 病灶分布 CT图像 CT表现 DIP LIP 类固醇激素治疗前 类固醇激素治疗后 AIP急性期 图29AIP男性患者 22岁 高分辨率CT显示双侧肺悬垂部分磨玻璃影 箭头 和肺实变 箭 肺前边区域相对较少 AIP慢性期 图30AIP纤维化期的女性患者 53岁 幸免于该病的急性期 在CT图像上主要表现为肺非悬垂部分的纤维样变 伴有牵拉性支气管扩张和结构扭曲 箭 右侧胸腔积液 箭头 预测预后的几个指标 活检标本中的新的成纤维细胞灶 在一年中的肺弥散量的降低程度 在一年中的肺活量下降程度 HRCT的 蜂窝肺 药物治疗 抗炎药物 免疫抑制剂 皮质类固醇逐渐减量 硫唑嘌呤或环磷酰胺 多中心临床研究证实 效果不满意N乙酰半胱氨酸 具有抗氧化作用 研究证实 强的松 硫唑嘌呤 N乙酰半胱氨酸方案在肺功能改善方面优于强的松 硫唑嘌呤 但对IPF总体病情无改善和稳定作用 药物治疗 吡非尼酮在美 日已完成了I II期临床实验 采用安慰剂对照 以六分钟走步期间指脉氧监测仪监测的脉搏氧饱合度为气体交换的主要终点试验因对照组过高的死亡率而过早中止以主要终点目标分析显示 两组间没有明显差异 然而 试验组在FVC和生存方面显示出优势 药物治疗 以无进展生存为主要终点 IFN r临床试验没有显示出益处以次要终点进行分析 IFN r治疗显示有生存的改善 但两组间无统计学差异 非药物治疗 器官移植 单肺或双肺移植胚胎 间充质或其他体细胞移植肺疾病康复治疗 肢体的锻炼 提高运动耐力 改善生活质量心理治疗 目前存在的问题 病因不明 发病机制不明 没有有效的治疗方法 今后努力的方向 鼓励新的分子靶向药物研究 鼓励疾病遗传易感性研究 未来治疗的可能途径 AlveolarepithelialcellsApoptosis ACE i angiotensintypeIreceptorantagonists Epithelialreplacement KGF HGF Procoagulantactivity PAI GFproduction inhibition1 Anti TGF btherapy anti TGFAbs CAT 192 CAT 152 GC1008 TGF breceptorkinaseinhibitors PKI inhibitorsofpost receptorsproteinkinases decorin2 Etanercept phaseII completed 3 PAF receptorantagonists WEB2086 anti integrinAbs4 Imatinibmesylate phaseII ongoing 5 FG 1019 phaseI completed phaseII ongoing 6 Suramin 未来治疗的可能途径 Fibroblasts myofibroblastsMatrixturnover pirfenidone relaxin Inhibitorsoffibroblastmigration proliferation1 Zileuton phaseII ongoing 2 PGE2 PGI2analog sildenafil3 Pirfenidone phaseII completed phaseIII planned 4 AngiotensinIIinhibitorsInductorsoffibroblast myofibroblastsapoptosis statins Deactivationofmyofibroblasts lufironil safironil 未来治疗的可能途径 AngiogenesisBosentanAngiostaticchemokinesIFN g 1b phaseIII completed secondphaseIII recruiting 1 Tetrathiomolybdate phaseI II completed